Academic in service Chronic Heart Failure

1. Academic in service Chronic Heart Failure โดย นสภ. นภาลัย อมรเทพดำรง มหาวิทยาลัยนเรศวร

2. โรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) • คือ ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะหรือเนื้อเยื่อต่างๆได้เพียงพอตามความต้องการของร่างกาย อันก่อให้เกิดอาการแสดงออกทางคลินิกต่างๆที่เป็นผลสืบเนื่องมาจากการขาด oxygen หรือ สารอาหาร รวมทั้งความบกพร่องในการกำจัดของเหลวและของเสียออกจากร่างกายเนื่องจากมีการลดลงของเลือดที่ไปยังไต

3. โรคหัวใจล้มเหลว : heart failure (ต่อ) • ตัวอย่างของอาการที่เกิดขึ้น เช่น • อาการหายใจลำบากเวลาออกกำลัง หรือเวลานอนราบ เนื่องจากการคั่งค้างของของเหลวที่ปอด • อาการบวมตามแขนขา เนื่องจากมีของเหลวคั่งค้างอยู่ภายนอกหลอดเลือดโดยอยู่ในเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ มากกว่าปกติ • อาการเปลี้ยล้าและอ่อนเพลีย เนื่องจากเนื้อเยื่อขาด O2และสารอาหาร เป็นต้น

4. Symptoms of Heart Failure

5. การแบ่งประเภทโรคหัวใจล้มเหลวการแบ่งประเภทโรคหัวใจล้มเหลว • การแบ่งตามลักษณะการทำงานที่ผิดปกติของห้องหัวใจ • Systolic heart failure: จะมีค่า EF< 40% ส่วนผู้ป่วยที่มีค่า EF ระหว่าง 40-60% นั้นจะจัดว่ามี mild systolic dysfunction. • Diastolic heart failure : ผู้ป่วยจะมี normal ejection fraction (EF > 60%) • Combination of systolic and diastolic heart failure

6. 2. Functional classification a. NYHA funcional class I ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ สามารถกระทำกิจกรรมปกติ ได้โดยไม่มีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย b. NYHA functional class II ผู้ป่วยมีข้อจำกัดบ้างเพียงเล็กน้อยในการกระทำกิจกรรมปกติ โดยผู้ป่วยมักมีอาการเมื่อกระทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ ซึ่งทำให้เกิดอาการหายใจลำบากหรือหอบเหนื่อย เปลี้ยล้า เป็นต้น c. NYHA functional class III ผู้ป่วยมีข้อจำกัดมากพอสมควรในการกระทำกิจกรรมปกติ โดยมีอาการหายใจลำบากหรือหอบเหนื่อยอย่างรวดเร็วเมื่อกระทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมาก แต่จะไม่มีอาการขณะพัก d. NYHA functional class IV ผู้ป่วยมีข้อจำกัดอย่างมากในการกระทำกิจกรรมปกติ มีอาการเหนื่อยหอบขณะพัก

7. 3. Staging of Disease Progression (AHA/ACC) • Stage A เป็นผู้ป่วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว ไม่มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจหรืออาการของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการพัฒนาไปเป็นโรคหัวใจล้มเหลว • Stage B เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินัจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว และไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่จะพบความผิดปกติของหัวใจ • Stage C เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว คือ มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวปรากฎขึ้น และมักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจถูกตรวจพบด้วย • Stage D เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว โดยเป็นผู้ป่วยที่มีอาการหัวใจล้มเหลวในขั้นรุนแรงเช่น มีอาการขณะพักทั้งๆ ที่ได้รับการรักษาด้วยยาอย่างเหมาะสมแล้ว จัดเป็น Refractory HF รวมถึงผู้ป่วยที่จำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือหรือวิธีการพิเศษที่ช่วยให้ดำรงชีวิตอยู่ได้

9. Causes • 1. สาเหตุที่ทำให้เกิดพยาธิสภาพของกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น • a. Ischemic heart disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง myocardial infarction เนื่องจากการสูญเสียเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ สาเหตุนี้มักทำให้เกิด systolic heart failure > diatolic heart failure • b. Cardiomyopathies เป็นโรคของกล้ามเนื้อหัวใจที่หาสาเหตุที่แท้จริงไม่ได้ หรือสาเหตุยังไม่ชัดเจน ที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้เช่น Dilated cardiomyopathy, Hypertrophic cardiomyopathy, Restrictive cardiomyopathy • c. Myocarditis จากการติดเชื้อ พิษของยา หรือสารเคมี เป็นต้น

10. 2. สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ • ได้แก่ Valvular stenosis or regurgitation (aortic, pulmonic, mitral, tricuspid valve) เป็นภาวะที่ลิ้นหัวใจทำงานบกพร่องไป • a. ในกรณีของ ‘stenosis’ หรือ ลิ้นหัวใจตีบตัน : เกิดได้ทั้ง diastolic heart failure และ systolic heart failure • b. ในกรณีของ ‘regurgitation’ หรือ ‘insufficiency’ หรือ ลิ้นหัวใจรั่ว : เกิด systolic heart failure

11. 3. สาเหตุอื่นๆ • ที่ไม่ได้เกิดจากกล้ามเนื้อหรือลิ้นหัวใจ ที่ทำให้หัวใจต้องทำงานมากขึ้น เพื่อส่งเลือดปริมาณเท่าเดิมไปยังส่วนต่างๆของร่างกาย แบ่งเป็น 2 สาเหตุหลักๆ คือ pressure overload และ volume overload ตัวอย่างของสาเหตุเช่น • Systemic HT ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญอันดับหนึ่งของ HF • Pulmonary HT ทำให้การส่งเลือดไปยังปอดของหัวใจต้องใช้แรงในการบีบตัวสูงขึ้น • Shunt เช่น PDA, ASD, VSD พยาธิสภาพเหล่านี้มีผลเพิ่มปริมาณเลือดที่หัวใจต้องบีบตัวส่งไปยังส่วนต่างๆของร่างกายให้มากขึ้น

12. 4. สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ • อาจเป็นได้ทั้งเต้นเร็วเกินไป เต้นช้าเกินไป หรือความไม่คล้องจองของการเต้นของหัวใจห้องบนและล่าง เช่น • Ventricular fibrillation or tachycardia • Atrial fibrillation or tachycardia • Bradycardia • Complete heart block

13. Precipitating factors ภาวะโลหิตจาง ภาวะติดเชื้อ ภาวะไข้สูง การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ที่รุนแรง การออกกำลังที่มากเกินไป การตั้งครรภ์ ภาวะไตวายเฉียบพลัน ภาวะที่มีการอุดตันของเส้นเลือดภายในปอด ทำให้เกิด pulmonary HT ภาวะที่มีการคั่งของน้ำและเกลือจากการใช้ยา เช่น Corticosteroids orNSAIDs ภาวะที่มีการคั่งของน้ำและเกลือจากการไม่ควบคุมอาหาร การใช้ยาที่มีผลลด myocardial contractility จำพวก β-blocker เช่น propranolol, metoprololหรือ nondihydropyridine - CCB เช่น verapamil, diltiazem

14. ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE 1. non-pharmacological therapy • ค้นหาและกำจัดปัจจัยชักนำ • จำกัดการออกกำลังในช่วงหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน • ให้ O2แก่ผู้ป่วย เพื่อรักษาระดับ O2ภายในกระแสเลือด • จำกัดปริมาณ Naลงเหลือ≤ 2 กรัมต่อวัน

15. non-pharmacological therapy (ต่อ) • จำกัดปริมาณของเหลวและน้ำที่ผู้ป่วยจะได้รับให้เหมาะสมกับปริมาณของเหลวที่ผู้ป่วยกำจัดออก • หากผู้ป่วยมีภาวะไตวายและไม่สามารถกำจัดน้ำทางไต อาจจำเป็นต้องทำ dialysis • หากผู้ป่วยมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเร็วเกิน อาจจำเป็นต้อง shock ผู้ป่วยด้วยไฟฟ้าเพื่อรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนั้น • หากผู้ป่วยมีภาวะการหายใจล้มเหลว จำเป็นต้องใช้ช่วยเครื่องหายใจแก่ผู้ป่วย

16. 2. pharmacological therapy CI 2.2 PCWP 20

17. แนวทางต่อการเลือกใช้ยาแก่ผู้ป่วยด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันแนวทางต่อการเลือกใช้ยาแก่ผู้ป่วยด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 1. ผู้ป่วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg จัดว่าอยู่ในภาวะที่มีความเหมาะสมของ cardiac output และ ventricular filling pressure (preload) 2. ผู้ป่วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ intravascular volume overload การรักษาทำโดยให้ ยาที่ลด preload (diuretics ± vasodilators)

18. แนวทางต่อการเลือกใช้ยาแก่ผู้ป่วยด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ต่อ) 3. ผู้ป่วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoperfusion และ intravascular volume overload การรักษาทำโดยให้ยาที่ลด preload (diuretics ± vasodilators) และ ยาที่เพิ่ม cardiac contractility หรือยา vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload (ไม่ใช้ในผู้ป่วย BPต่ำ) 4. ผู้ป่วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoperfusion แต่ไม่มี intravascular volume overload การรักษาทำโดยให้ยาที่เพิ่ม cardiac contractility หรือ vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload

19. ยาที่ใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีอาการกำเริบเฉียบพลันยาที่ใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มีอาการกำเริบเฉียบพลัน • 1. ยาที่มีผลลด preload • a. Diuretics 1. Thiazidesและ thiazide-like diuretics 2. Loop diuretics : นิยมใช้มากกว่า thiazide • b. vasodilators 1. ACEIs : มีฤทธิ์ลดทั้ง preload และ afterload 2. Sodium nitroprusside : มีฤทธิ์ลดทั้ง preload และ afterload 3. IV nitroglycerin และ Nitrates : มีฤทธิ์ลด preload > afterload 4. Hydralazine : มีฤทธิ์ลด afterload > preload

20. 2. ยาที่มีผลเพิ่ม cardiac contractility (positive inotropic agents) a. Digoxin : ขนาดที่ใช้ 0.8-1.2 ng/mL b. Catecholamines (1) Dopamine : ในภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน มักเลือกใช้ dopamine ในขนาดต่ำๆ เพื่อเพิ่ม renal perfusion หรือ ≤ 10 mcg/kg/min เพื่อเพิ่ม cardiac contractility (2) Dobutamine : ขนาดที่ใช้ 1-10 mcg/kg/min c. Phosphodiesterase inhibitors : ไม่ค่อยใช้ยากลุ่มนี้มากนัก เนื่องจากประสิทธิภาพในการเพิ่ม cardiac contractility ไม่เทียบเท่า dopamine หรือ dobutamine d. Nesiritide

21. Chronic systolic heart failure • Non-pharmacologic therapy • รักษาต้นเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลว ถ้าสามารถรักษาได้ • กำจัดและควบคุมปัจจัยชักนำถ้ามี • จำกัดปริมาณ Na ให้ได้ <3 กรัมต่อวัน • แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม และพยายามลดน้ำหนัก • Pharmacologic therapy

23. a. Vasodilators สามารถลด preload และ/หรือ afterload ทำให้ภาระในการทำงานของหัวใจลดลง และเพิ่ม cardiac output • (1) ACEIs : เป็นยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรกคือยากลุ่มยา กลุ่มนี้ออกฤทธิ์ขยายทั้งหลอดเลือดดำและแดง จึงช่วยลด ทั้ง preload และ afterload ผลคือ ลดการกระตุ้น sympathetic nervous system และผลอื่นๆ ของ angiotensin II ซึ่งรวมถึงการเกิด ventricular hypertrophy และช่วยลดการคั่งของน้ำและเกลือ

24. ACEIs (ต่อ) • ยากลุ่ม ACEIs เป็นยากลุ่มเดียวที่ AHA/ACC แนะนำให้ใช้ใน ผู้ป่วย stage A ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจล้มเหลว แต่ยังไม่พบความผิดปกติใดๆ ของหัวใจ นอกจากนี้ในผู้ป่วย stage B, C และ D ก็ควรได้รับยา ACEIs ด้วยถ้าไม่มีข้อห้ามใช้

26. (2) Angiotensin receptor blockers • เป็นยาที่ให้พิจารณาใช้หากผู้ป่วยทนต่อยา ACEIs ไม่ได้เนื่องจากผลไม่พึงประสงค์ หรือมีข้อห้ามใช้ เช่น อาการไอรุนแรง หรือ angioneurotic edema เป็นต้น อย่างไรก็ตามหลักฐานทางคลินิกด้านประสิทธิภาพของยา ACEIs ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวมีอยู่มากกว่า ARBs ดังนั้นจึงแนะนำ ACEIs เป็นยาอันดับแรกก่อน ARBs

27. ARBs (ต่อ) • นอกจากนี้ ในผู้ป่วย chronic HF stage C ที่ได้รับยา ACEIs, diuretics และ beta-blockers แล้ว ยังคงมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ อาจพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม ARBs ให้แก่ผู้ป่วยได้ เพื่อช่วยลดอัตราการเข้ารับรักษาตัวในโรงพยาบาล และอาจช่วยลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ด้วย • AHA/ACC ไม่แนะนำให้ใช้ ARBs ร่วมกับ ACEIs และ aldosterone antagonist (ยา 3 ชนิดร่วมกัน) เนื่องจาก อัตราการเกิด hyperkalemia เพิ่มขึ้นอย่างมาก

29. (3) Hydralazine ร่วมกับ oral nitrate • จากการทดลองทางคลินิก พบว่าการใช้ hydralazine ร่วมกับ oral nitrates สามารถลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเทียบกับ ACEIs แล้ว ACEIs สามารถลดอัตราการตายได้ดีกว่า hydralazine และ nitrate combination ดังนั้น ไม่ควรใช้ hydralazine + oral nitrate ก่อนใช้ ACEIs และไม่ใช้ hydralazine หรือ oral nitrate เดี่ยวๆ เพื่อลดอัตราการตายในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว เนื่องจากใน clinical trials นั้น ต้องใช้ทั้ง hydralazine และ oral nitrates นอกจากนี้ควรเลือกใช้ ARBs ก่อน hydralazine + oral nitrate

30. Hydralazine + oral nitrate (ต่อ) • อาจพิจารณาใช้ hydralazine ร่วมกับ nitrate ในผู้ป่วย stage C ที่ได้รับ ACEIs, beta-blocker และ diuretics แต่ยังคงมีอาการกำเริบอยู่บ่อยๆ หรือ ตลอดวลา โดยต้องระวังการเกิดภาวะความดันเลือดต่ำจากยาทั้งสอง และการไม่ร่วมมือในการใช้ยาของผู้ป่วย เนื่องจากจำเป็นต้องกินยาวันละหลายๆ ครั้ง

31. b. Diuretics • ลด preload และช่วยควบคุมสมดุลของน้ำและเกลือในร่างกาย ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มของการสะสมเกลือและน้ำในร่างกาย โดยผู้ป่วยเหล่านี้มักมีประวัติการบวมเกิดขึ้นอยู่บ่อยๆ • ผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวไม่ทุกคนที่มีแนวโน้มในการสะสมน้ำและเกลือในร่างกาย ดังนั้น diuretics อาจไม่จำเป็นในทุกคน และการใช้ diuretics โดยไม่จำเป็น ผลที่เกิดขึ้นคือ intravascular volume depletion ทำให้เกิด tissue hypoperfusion, prerenal renal failure, ทำให้เกิดreflex tachycardia และเสี่ยงต่อการเกิด myocardial infarction ได้

32. b. Diuretics • ไม่ควรใช้เป็นยาเพียงตัวเดียวในการรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากไม่ได้ชะลอการดำเนินไปของโรค หรือลดอัตราการตายของผู้ป่วย มักให้ร่วมกับ ACEIs และ beta-blocker ผู้ป่วยที่มีสภาวะไหลเวียนของโลหิต stable แล้ว ยาที่เลือกใช้คือ thiazide หรือ loop diuretics ขึ้นกับการตอบสนองของผู้ป่วย และการทำงานของไต (thiazides มักใช้ไม่ได้ผลถ้า creatinine clearance < 30 ml/min)

34. c. Beta-blockers • ลดผลของการกระตุ้น sympathetic nervous system และ RAASสามารถลดอัตราการตาย การดำเนินไปของโรค และลดอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวได้ โดยในระยะยาวมีผลเพิ่ม EF ได้ • ควรเริ่มยากลุ่ม beta-blockers ในผู้ป่วยที่ไม่อยู่ในภาวะ acute HFเนื่องจากยามีฤทธิ์ลด myocardial contractility ซึ่งจะมีผลทำให้ decompensation รุนแรงขึ้นได้ ต้องติดตาม BP, HR, signs and symptoms of worsening heart failure และ ผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น bronchospasm ในผู้ป่วย asthma หรือ COPD

35. c. Beta-blockers

36. d. Digoxin • เพิ่ม cardiac contractility และช่วยลดการกระตุ้น sympathetic system จากการลดลงของ preload โดยการศึกษาทางคลินิกพบว่า ช่วยลดอัตราการป่วยหรืออัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว stage C โดยแนะนำให้ใช้เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการหลังได้รับ ACEIs และ diuretics และ beta-blocker เนื่องจากเป็นยาที่มีผลข้างเคียงสูงและไม่ช่วยชะลอการดำเนินไปของโรค

37. d. Digoxin(ต่อ) • Pt normal renal function dose = 0.125 mg/day • Pt with decreased renal function, the elderly, or those receiving interacting drugs (e.g., amiodarone) should receive 0.125 mg every other day • ระดับความเข้มข้นของยา digoxin ควรอยู่ในช่วง 0.8-1.2 ng/mL

38. e. Spironolactoneและ Eplerenone • มีฤทธิ์เป็น aldosterone antagonist จึงลดผลที่เกิดขึ้นจาก การทำงานของaldosterone เช่นการสะสมของเกลือ และการกระตุ้น ventricular wall remodeling • ผลการทดลองทางคลินิกในผู้ป่วย heart failure ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง (ผู้ป่วย stage C และมี NYHA functional class III-IV) พบว่าลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ในผู้ป่วยที่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจตาย และ มีภาวะหัวใจล้มเหลว หรือ EF < 40%

39. e. Spironolactoneและ Eplerenone • AHA/ACC แนะนำให้ใช้ aldosterone antagonist ขนาดต่ำๆ เพื่อลดอัตราการตายจากภาวะแทรกซ้อน • ไม่แนะนำให้ใช้ aldosterone antagonists ในผู้ป่วยที่มี renal failure (serum creatinine >2.5 mg/dL สำหรับผู้ชาย และ >2.0 mg/dL ในผู้หญิง) หรือ hyperkalemia (serum K > 5.0 mEq/L) เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดการสะสมของ K อย่างรวดเร็ว นำไปสู่ ventricular tachycardia หรือ fibrillation ได้

40. e. Spironolactone และ Eplerenone

41. f. Calcium channel blockers • ไม่ใช้ในผู้ป่วย systolic heart failure การทดลองทางคลินิกไม่พบผลประโยชน์จากการใช้ CCB ในผู้ป่วย heart failure โดยทำให้เกิดผลเสียได้เนื่องจากเพิ่ม sympathetic nervous system stimulation ได้ และเพิ่มอัตราการตายจาก ischemic heart disease ได้ • หากจำเป็นต้องใช้ CCB ในผู้ป่วย systolic heart failure ให้เลือกใช้ amlodipineซึ่งมีผลการทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าไม่เพิ่มอัตราการตายในผู้ป่วย systolic heart failure และสามารถลดอัตราการตายได้ในกลุ่มผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวที่ไม่มีความเกี่ยวข้องกับ ischemic heart disease

42. f. Calcium channel blockers • สำหรับ diastolic heart failure นั้นยาที่ใช้ควรเป็น non-dihydropyridines เช่น verapamil หรือ diltiazem เนื่องจากทั้ง 2 ตัวลด heart rate ทำให้ ventricular filling time เพิ่มขึ้นจึงเพิ่ม preload ขึ้นได้ และอาจมีผลทำให้การคลายตัวของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้นด้วย (ยาที่ใช้ใน diastolic heart failure มักใช้ beta-blocker หรือ calcium channel antagonist โดยไม่ใช้ยาที่เพิ่ม cardiac contractility)

43. Heart failure - warfarin • ถ้าอาการของ Chronic Heart Failure แย่ลง จะส่งผลเพิ่มฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดโดยยา Warfarin ได้เนื่องจาก ลด blood flow ไปยังตับทำให้การเปลี่ยนแปลงยา Warfarin ที่ตับลดน้อยลง (decrease warfarin elimination ) ยาออกฤทธิ์ได้มากขึ้น ดังนั้นค่า INR จะสูงขึ้น