LA SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE

1. LA SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE Si definisce Sindrome da immobilizzazione o da allettamento il complesso di segni e sintomi a carico dei vari apparati, che si manifesta quando una persona è costretta all’immobilità (a letto o altro tipo di decubito obbligato) per un lungo periodo.

2. La sindrome da immobilizzazioneObiettivi • ILLUSTRARE i meccanismi fisiopatologici che configurano nell’anziano la sindrome clinica da immobilizzazione • DESCRIVERE i principali quadri clinici a carico dei vari organi e apparati che conseguono all’immobilizzazione e valutarne i rischi nel soggetto anziano • INDICARE i criteri e le metodologie utili per la diagnosi precoce delle complicanze dell’immobilizzazione nell’anziano • SUGGERIRE le scelte terapeutiche più efficaci per combattere i rischi della sindrome da immobilizzazione • IDENTIFICARE le strategie preventive per ridurre il rischio delle complicanze da immobilizzazione

3. PREDISPOSIZIONE NELL’ANZIANO - fisiologica riduzione delle riserve funzionali e dei meccanismi di adattamento • coesistenza di patologie cronico-degenerative, • ipotensione ortostatica • deficit visivi ed uditivi • isolamento sociale

4. FATTORI PREDISPONENTI Età, attività fisica, stile di vita, fattori psicologici, supporto sociale ed integrazione, ambiente. Disabilità Difficoltà o perdita della capacità di muoversi, salire le scale e deambulare Patologie Muscoloscheletriche Cardiovascolari Neurologiche Etc. Caratteristiche Dolore, debolezza muscolare, ridotta capacità aerobica, etc. TRATTAMENTI

5. CAUSE DI ALLETTAMENTO Patologie Complicanze NEUROLOGICHE M. Parkinson debolezza muscolare, Stroke perdita di sensibilità Demenze propriocettiva e di altro Neuropatie periferiche tipo, alterazioni dell’equi- Stenosi spinale librio, vertigini, atassia Vertigini posizionali benigne POLMONARI BPCO dispnea, ridotta capacità Insufficienza polmonare di lavoro aerobico restrittiva

6. CAUSE DI ALLETTAMENTO • Patologie • PSICO-SOCIALI • Abitudini alla sedentarietà • Stato depressivo del tono dell’umore • Riduzione alla partecipazione alla vita sociale • Supporti familiari carenti o iperprotettivi • La solitudine, la povertà o la presenza di barriere architettoniche • La convinzione errata che il riposo a letto sia la migliore terapia per le malattie che debilitano l’anziano • L’atteggiamento psicologico negativo nei confronti di sè e del mondo esterno

7. CAUSE DI ALLETTAMENTO Patologie Complicanze ALTRE Patologia vascolare periferica dolore Iper ed ipotiroidismo debolezza muscolare, affaticamento Retinopatie ed altre patologie oculari ridotta acuità del visus Ipotensione posturale instabilità Anemia astenia

8. COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO • Apparato cardiovascolare: • Intolleranza ortostatica; • Ridotta tolleranza allo sforzo; • Trombosi venosa profonda. • Apparato respiratorio: • Atelettasia; • Ipossiemia; • Broncopolmoniti. • Apparato urinario: • Incontinenza; • Litiasi renale. • Apparato muscolo-scheletrico: • Atrofia muscolare e perdita di forza; • Osteoporosi e osteoartirite; • Contratture muscolari. • Apparato gastroenterico: • Stipsi. • Apparato tegumentario: • Ulcere da decubito. • Apparato neurosensoriale: • Stato confusionale; • Allucinazioni; • Agitazione psico-motoria.

9. COMPLICANZE DELL’ALLETTAMENTO • Apparato cardiovascolare: • Intolleranza ortostatica; • Ridotta tolleranza allo sforzo; • Trombosi venosa profonda. • Apparato respiratorio: • Atelettasia; • Ipossiemia; • Broncopolmoniti. • Apparato urinario: • Incontinenza; • Litiasi renale. • Apparato muscolo-scheletrico: • Atrofia muscolare e perdita di forza; • Osteoporosi e osteoartirite; • Contratture muscolari. • Apparato gastroenterico: • Stipsi. • Apparato tegumentario: • Ulcere da decubito. • Apparato neurosensoriale: • Stato confusionale; • Allucinazioni; • Agitazione psico-motoria.

10. Modificazioni emodinamiche ridistribuzione da periferia a centro ~11% volume ematico aumento 20-30% del flusso ematico polmonare Intolleranza ortostatica tachicardia, nausea ipotensione ortostatica, sincope Tolleranza allo sforzo tachicardia ridotta gettata cardiaca ridotta VO2max 10gg = 15%VO2max Bilancio idroelettrolitico H2O totale volume plasmatico bilancio del sodio RBC (dopo settimane) Sistema venoso periferico rischio tromboflebiti rischio embolia polmonare riduzione flusso venoso per ridotta attività muscolare necessari altri fattori favorenti (insufficienza congestizia, ipercoagulabilità) Sistema Cardiovascolare

11. Sistema Respiratorio • Complicanze • Atelettasie • Desaturazione in O2, • Aumento del consumo di O2 • Predisposizione alla broncopolmomite • Meccanismo d'azione • Modificazione della respirazione • Riduzione attività muscoli gabbia toracica • Aumento attività muscoli addominali • Riduzione CFR (Capacità Funzionale Residua) • Esclusione unità anatomiche respiratorie ( atelettasie) • Riduzione scambi gassosi • Aumento secrezione • Rriduzione riflesso tussigeno • Aumento crescita batterica • Riduzione tensione arteriosa O2: da 85 a 75 mmHg • Riflesso della tosse meno efficace infezioni

12. Apparato Osteoarticolare • a- Osso • Il soggetto sano perde il 0,9% / settimana • La perdita di calcio 0,05-0,1% porta a -0,4-0,7%/mese, con aumento calciuria, specie primi 2 mesi • Vi è correlazione tra azoturia e calciuria • Si riducono soprattutto le ossa sottoposte a carico • È cruciale la stazione eretta • Normale: formazione/riassorbimento 1/1 • Immobilizzazione: formazione/riassorbimento 0/1

13. Apparato Osteoarticolare • b- Articolazioni • dopo 3-4 sett. erosioni e necrosi cartilaginee • ratto: 1 mese di immobilizzazzione riduce del 45% la mobilità • coniglio: 1,5 mesi di immobilizzazzione conducono a perdita permanente della mobilità

14. Sistema Muscolare • Si riduce la forza muscolare: 5% al giorno • Diminuzione dei depositi di glicogeno • Riduzione doppia arti inf. rispetto arti sup. • Si riduce la lunghezza fibre muscolari • Si riduce lunghezza e peso masse muscolari • Si negativizza il bilancio azotato • La posizione accorciata determina un’atrofia doppia rispetto alla posizione allungata • Nel ratto, 6 settimane immobilizzazione riducono il peso del muscolo del 50%

15. Sistema Muscolare • Complicanze :

16. Predisposizione nell'anziano • esasperazione modificazioni parafisiologiche • effetto additivo • ridotta capacità di tolleranza agli effetti dell'immobilizzazione • forza muscolare • a 60y si riduce del 25% rispetto ai 25y • a 80y la forza del quadricipite è al limite per alzarsi senza mani da una sedia

17. Alvo e Minzione • riduzione motilità intestinale • stipsi (mancanza privacy, farmaci) • incontinenza urinaria • incompleto svuotamento vescica • calcolosi renale

18. Apparato genito-urinario • Una delle manifestazioni più frequenti della sindrome da immobilizzazione è l’incontinenza urinaria, in quanto la posizione supina rende più difficile il controllo volontario della minzione. Questa evenienza è spesso favorita dalla coesistente presenza di disfunzioni del pavimento pelvico, di patologie prostatiche o di interferenze iatrogene sulla motilità ureterale e vescicale (spasmolitici, sedativi, ipnotici ecc.). • L’immobilità in posizione orizzontale modifica la configurazione anatomica delle vie urinarie, ostacolando il normale deflusso dell’urina e predisponendo così alla stasi ed alle infezioni, specie se in presenza di ridotte difese immunitarie o di improprio ricorso al cateterismo vescicale a permanenza. Un ulteriore fattore predisponente alle infezioni urinarie è rappresentato dalla formazione di calcoli (favorita dalla ipercalciuria secondaria alla mobilizzazione di calcio nello scheletro) e dalla ritenzione vescicale indotta dalla immobilità.

19. Cause di stipsi e stasi fecale • Immobilità prolungata ed esercizio inadeguato; • Apporto insufficiente di fibre; • Apporto insufficiente di liquidi; • Uso eccessivo di lassativi; • Astenia e debolezza; • Farmaci anticolinergici; • Sedativi od oppioidi; • Farmaci antiparkinsoniani; • Antidepressivi triciclici; • Fenotiazine; • Antiacidi a base di Calcio e Alluminio; • Diuretici; • Sedativi e tranquillanti; • Farmaci chemioterapici; • Ipotiroidismo; • Uremia; • Disidratazione; • Ipercalcemia, Ipokaliemia, Iponatremia; • Depressione; • Malnutrizione, cachessia; • Anemia; • Neoplasie; • Demenza; • Neuropatie autonomiche.

20. L’immobilizzazione a letto è spesso causa di malnutrizione!

21. APPARATO NEUROSENSORIALE DEPRIVAZIONE NEUROSENSORIALE Scarsità di stimolazioni visive, uditive, tattili. Favorita da: Scarsità di contatti sociali. Disturbi del tono dell’umore. Determina: Disturbi dello stato cognitivo. Stato confusionale Disorientamento spazio-temporale Allucinazioni Agitazione psico-motoria prevalentemente notturna

23. GESTIONE DEL PAZIENTE ALLETTATO POSIZIONAMENTO DEL CORPO E MOBILIZZAZIONE ATTIVA E PASSIVA Previene riduzione di capacità aerobica Esercizio fisico in posizione eretta Previene osteoporosi Corretto posizionamento Mantenimento dello stato funzionale Mobilizzazione del corpo

24. POSIZIONE SEDUTA • Riduce il ritorno venoso • Riduce il lavoro cardiaco • Facilita la ventilazione polmonare • Previene l’intolleranza all’ortostatismo • Migliora la stimolazione sensoriale • Facilita il torchio addominale • Migliora il controllo degli sfinteri • Migliora l’alimentazione • Le gambe del paziente devono essere in posizione declive rispetto al corpo o indossare calze elastiche (ricondizionamento cardiovascolare) • Appoggio sotto i piedi (forze di frizione)

25. MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE A LETTO • Esercizi volti al mantenimento della flessibilità articolare; • Esercizi volti al mantenimento e recupero del trofismo osseo (esercizi contro resistenza di tipo isotonico e isometrico); • Esercizi respiratori finalizzati al miglioramento della ventilazione polmonare e degli scambi gassosi alveolari.

26. Teach us to live that we may dread Unnecessary time in bed. Get people up and we may save Our patients from an early grave. Richard Asher, BMJ, 1947