Neue Therapieverfahren bei schizophrenen Erkrankungen

1. Neue Therapieverfahren bei schizophrenen Erkrankungen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

2. Schwerpunkte • Symptomatik schizophrener Psychosen • Psychopharmakologische Aspekte • Multimodale Ansätze in der Therapie • Angehörigenarbeit • Therapie schizophrener Psychosen unter finanz- und gesundheitspolitischen Aspekten Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

3. Symptomatik schizophrener Psychosen • Komplexes Krankheitsbild mit Störungen im Denken, in Wahrnehmung und Affektivität • Produktive Symptome: Symptome, die zusätzlich zu vorhandenen psychischen Denk- und Erlebnisweisen auftreten • Minussymptomatik: Verschwinden oder Abschwächung vorhandener psychischer Fähigkeiten Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

4. Produktive Symptome • Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, -entzug • Kontroll- oder Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten • Kommentierende oder dialogische Stimmen – Trugwahrnehmungen (Halluzinationen) • Wahn • Wortneuschöpfungen, Gedankenabreißen, Zerfahrenheit im Denken • Störungen der Psychomotorik – Katatone Symptome (Erregung, Stupor, Haltungsstereotypien) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

5. Negativsymptome Verschwinden oder Abschwächung vorhandener psychischer Fähigkeiten • Antriebsmangel, Apathie • Sprachverarmung • Verminderte oder inadäquate Affekte (Gefühle) • Verminderte soziale Leistungsfähigkeit • Psychomotorische Verlangsamung Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

6. Ursachen • Schizophrene Psychosen sind seit Jahrhunderten bekannt • Bis vor wenigen Jahrzehnten gab es keine wissenschaftlich fundierten Erkenntnisse zur Entstehung schizophrener Psychosen • Erklärungsmodelle aus unterschiedlichen Wissensgebieten entstanden • Religiös-mystische („Teufelsbesessenheit“) • Psychologische („schizophrenogene Mutter“) • Rein biologisch-genetische Erklärungsmodelle Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

7. Ursachen II • Diese einseitigen Theorien sind überholt • Fehleinschätzungen halten sich, nicht zuletzt aufgrund der Haltung der Medien • Gegenwärtig ist keine endgültige Aussage über die Entstehungsbedingungen schizophrener Psychosen möglich Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

8. Ursachen III • Aktuelle Forschungen gehen von einem multifaktoriellen Ursachengefüge aus: • Genetische Faktoren (erblich bedingt) • Somatische Faktoren (körperlich bedingte Veränderungen der Hirnfunktionen) • Psychosoziale Faktoren (die Familie und das gesellschaftliche Umfeld betreffend) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

9. Verlauf • Die Vulnerabilität, die „Verletzbarkeit“ für eine psychotische Erkrankung, besteht lebenslang. • Im Verlauf wechseln • Akute Krankheitsphasen • symptomfreie Intervalle • Phasen mit dauerhafter Restsymptomatik (Residuum) • „Drittel“-Regel: • 1/3 hat eine psychotische Episode • 1/3 durchlebt mehrere Episoden mit gesunden Intervallen und sozialer/beruflicher Integration • 1/3 zeigt einen chronischen Verlauf Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

10. Verlauf II • Schizophrene Psychosen sind chronische Erkrankungen. • Der individuelle Verlauf ist verschieden, dementsprechend sind große Unterschiede in der Lebensqualität zu finden. • Dieser Verlauf lässt sich durch therapeutische Interventionen beeinflussen. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

11. Der gegenwärtige Stand • Deutliche Verbesserungen der therapeutischen Möglichkeiten seit der Einführung der Neuroleptika • Vor der Neuroleptika-Ära (vor 1950) waren ¾ der Patienten in stationärer Behandlung, durchschnittlich für drei Jahre • Seit Einführung der Neuroleptika sind ¼ der Patienten in stationärer Behandlung, durchschnittlich für drei Monate • Seit ca. 10 Jahren sind atypische Neuroleptika mit einem differenzierteren Nebenwirkungsprofil verfügbar. • Andererseits hohe Abbruchraten der medikamentösen Rezidivprophylaxe: ca. 50% - 80% im ersten Jahr. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

12. Problemstellungen • Es bestehen Diskrepanzen in der Beurteilung des Therapieerfolgs durch Betroffene bzw. Psychiater • Professionell in der Psychiatrie Tätige definieren Behandlungserfolg in erster Linie über das Abklingen der Produktivsymptomatik (wie Wahn, Halluzinationen). • Betroffene orientieren sich an ihrer individuellen Lebensqualität; dabei sind produktive Symptome zweitrangig. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

13. Neue Konzepte • Umorientierung vom autoritären Vorgehen zu einem partnerschaftlich orientierten Therapie-bündnis ohne Banalisierung der komplexen psychiatrischen Behandlungsstrategien • Einbeziehung der Betroffenen in die Therapieplanung • Berücksichtigung des subjektiven Erlebens der Erkrankung Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

14. Neue Konzepte • Umsetzung eines multifaktoriellen Konzepts: Keine einzelne (biologische oder psychosoziale) Ursache der Schizophrenie ist ausschlaggebend, vielmehr ein Zusammenwirken mehrerer Faktoren, wodurch eine integrative Therapieplanung notwendig wird. • „Behandlungsziel ist der von Krankheitssymptomen weitgehend freie, zu selbstständiger Lebensführung fähige, therapeutische Massnahmen in Kenntnis von Nutzen und Risiken abwägende Patient.“ (DGPPN, 1998) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

15. Therapie in Abhängigkeit zur Behandlungsphase Psychotherapie/Soziothe-rapie/Angehörigenarbeit Pharmakotherapie Langzeitbehandlung Akutphase Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

16. Psychopharmakologische Aspekte • Neuroleptika • direkte Beeinflussung psychotischer Symptome • In der akuten Phase als Kern der Therapie • In der Rezidivprophylaxe • Zur Behandlung von chronischen Krankheitssymptomen • Weitere Medikamente zur begleitenden Therapie • Tranquilizer • Antidepressiva • Phasenprophylaxe/Stimmungsstabilisatoren • Schlafmittel Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

17. Wirkmechanismus der Neuroleptika • Dopamin – ein Botenstoff im Gehirn (Neurotransmitter) • Dopaminüberschuss führt zu psychotischen Symptomen • Neuroleptika blockieren die Wirkstellen des Dopamins Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

18. Neuroleptika (NL) • Klassische Neuroleptika • Hohe Wirksamkeit bei produktiver Symptomatik • Geringere Wirkung bei Negativsymptomatik • Depotmedikation möglich • Nebenwirkungen: • Motorisch (EPS): Zittern, Steifigkeit, Sitzunruhe • Vegetativ (anticholinerg): Kreislaufstörungen, Müdigkeit, Mundtrockenheit u. a.) • Sexuelle Funktionsstörungen • Spätfolgen: Spätdyskinesien – unwillkürliche stereotype Muskelbewegungen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

19. Klassische NL • (Haloperidol (Haldol®), • Fluphenazin (Lyogen®), • Flupentixol (Fluanxol®), • Cyclopentixol (Ciatyl®), • Benperidol (Glianimon®), u. a. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

20. Atypische Neuroleptika • Wirksamkeit bei Plus- und Minussymptomatik • Geringere Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen (d. h. der Denkfunktionen zu handlungspraktischen Fähigkeiten) • differenzierte Nebenwirkungsprofile der einzelnen Substanzen • Weniger motorische Störungen • z. T. deutliche Gewichtszunahme, Störungen im Zuckerstoffwechsel • Vegetative Störungen, z. B. Blutdruckabfall, Sedierung, • sexuelle Funktionsstörungen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

21. Atypische Neuroleptika • seit 1967 Clozapin (Leponex®), • seit den 90er Jahren: Amisulprid (Solian®), Olanzapin (Zyprexa®), Quetiapin (Seroquel®), Risperidon (Risperdal®), Ziprasidon (Zeldox®), in Planung: Aripiprazol (Abilify®) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

22. Klassische NL Sehr gute Wirksamkeit bei Plussymptomatik Depot-Gabe möglich Beeinträchtigung kognitiver Funktionen Motorische Störungen (EPS, Spätdyskinesien) wenig Beeinflussung von Negativsymptomen Atypische NL Gut wirksam bei Plus- und Minussymptomatik wenig(er) EPS günstige Beeinflussung der Kognition Wirkung bei Therapie-resistenz (Clozapin) Gewichtszunahme meist keine Depot-Gabe möglich Neuroleptika Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

23. Anwendung der Neuroleptika • Es existieren gegenwärtig viele sehr wirksame Substanzen zur Therapie psychotischer Symptome, insbesondere der produktiven Symptome wie Wahn, Halluzinationen, Erregung, Angst. • Die Minussymptomatik ist bislang unzureichend zu behandeln, atypische NL sind eher geeignet als klassische NL • Die Anwendbarkeit der NL in der Langzeitbehandlung ist durch die Nebenwirkungen bestimmt, die entscheidend die Compliance, die Kooperation des Betroffenen bestimmen. • Eine individuelle Medikation in Zusammenarbeit mit dem Patienten ist notwendig, dabei haben atypische, aber auch klassische NL ihren Stellenwert. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

24. Multimodale Konzepte • Die medikamentöse Behandlung ist entscheidend in der Akutbehandlung. • Nach Abklingen der Produktivsymptome, nach Wiedererlangung des Realitätsbezugs ist eine multimodale Therapiekonzeption sinnvoll und notwendig. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

25. Krankheits- und Gesundheitsmodell Diskrete zerebrale Schädigungen Erbliche Faktoren Psychosoziale Faktoren Vulnerabilität Stressoren, Life events, Drogen Stressreaktion Warnsignalen Psychose Versagen der Stressverarbeitung, der Fähigkeiten zur Alltags-, Krisen-, Lebensbewältigung Information Wissen Training Ansatzpunkt der psychotherapeutischen Verfahren: Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

26. Multimodale Konzepte • Psychoedukation • engl. education = Bildung, Wissensvermittlung • Dem rekonvaleszenten psychisch Kranken solle „…durch verständigen Zuspruch … eine klare Erkenntnis seiner Krankheit verschafft, durch Üben seiner Kräfte, durch das Beispiel anderer, … Mut und Selbstvertrauen in ihm gehoben werden. Ratschläge für die Zukunft zu … allem, was ihn vor Rückfällen bewahren kann, sind hier am Platze.“ (Griesinger, 1845) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

27. Psychoedukation • Förderung des informierten selbstverantwort-lichen Umgangs mit der Erkrankung, mit dem Ziel der Verbesserung des Krankheitsverlaufs • Verbesserung des Informationsstands • Aufbau eines funktionalen Krankheitskonzeptes • Emotionale Entlastung • Förderung langfristiger Behandlungsbereitschaft • Ausbau von Krisenbewältigungsstrategien • Erhöhung der Selbstwirksamkeit Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

28. Psychoedukation II • Inhalte • Symptomatik und Krankheitsbegriff • Ursachen und Krankheitskonzept • Epidemiologie und Verlauf • Therapie: Akut- und Langzeitbehandlung • Praktisches Handlungswissen (Auslösefaktoren, Frühwarnzeichen, eigene realistische Therapieziele, Notfallpläne usw.) • Zentrale emotionale Themen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

29. Psychoedukation III • Emotionale Themen: • Scham • Angst vor Stigmatisierung • Schuldgefühle • Enttäuschung • Resignation, Hoffnungslosigkeit • Hader mit dem Schicksal • Neid • Verleugnung • Relativierung der vermeintlichen Einmaligkeit des persönlichen Schicksals Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

30. Psychoedukation IV • Gruppenleiter • Qualifizierte psychiatrisch Tätige, wie Ärzte, Psychologen, mit Sozialarbeitern, Pflegepersonal • Betroffene Erkrankte bzw. Angehörige – peer-to-peer-groups, family-to-family-groups • Ablauf • Stationär • Teilstationär • Ambulant • Doppeldiagnosegruppen (Sucht und Psychose) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

31. Vulnerabilitäts-Stress-Modell Schiffsmodell (nach J. Bäuml) Persönlichkeit (genetische und körperliche Faktoren) Vulnerabilität (Verletzlichkeit) Beschaffenheit des Bootes (Konstruktion, Stabilität, Material …) Äußere Umstände (familiäre und gesellschaftliche Lebensumstände) Akuter Stress (Schicksalsschläge, politische Ereignisse u. a.) Wetter (z. B. Sturm) Wasser, Grund (z. B. Untiefen) Chronischer Stress (berufliche und/oder familiäre Belastung Fracht („Last“) Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

32. Frühwarnzeichen Realitätsverlust Symptome Warnsignale Akute Krankheitssymptome Zeit • Frühwarnzeichen sind unspezifische Symptome, die den Beginn einer psychotischen Episode anzeigen können: • Schlafstörungen • Reizbarkeit • Vernachlässigung der Körperhygiene • Vermehrtes Rauchen • Verminderte Belastbarkeit u. a. • Bei rechtzeitigem Erkennen und Reagieren ist die akute Krankheitsphase vermeidbar. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

33. Integriertes psychologisches Therapieprogramm - IPT • Inhalte • Kognitive Differenzierung • Soziale Wahrnehmung • Verbale Kommunikation • Soziale Fertigkeiten • Problemlösungsstrategien Therapie Kognitiver Störungen Therapie sozialer und Problemlösedefizite Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

34. IPT • Kognitive Differenzierung • Training der begrifflichen Erfassung, der Erfassung abstrakter Konzepte sowie der Unterscheidung wesentlicher und unwesentlicher Gesichtspunkte von Problemen • Soziale Wahrnehmung • Verbesserung der visuellen Wahrnehmung und Interpretation sozialer Situationen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

35. Soziale Wahrnehmung • Beispiel einer Übungsaufgabe in der Gruppe: • Wahrnehmung • Interpretation Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

36. IPT II • Verbale Kommunikation • Abbau von Störungen in der sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten • Soziale Fertigkeiten • Förderung von Verhaltenskomponenten wie Körperhaltung, Blickkontakt, Mimik, Gestik, Lautstärke usw. • Interpersonelles Problemlösen • Verbesserung der Problemwahrnehmung • Entwicklung lösungsorientierter Haltungen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

37. Training sozialer Kompetenz • Defizite in zwischenmenschlichen Kontakten in der Familie, im Beruf usw. bedingen Stress • Stress kann bei erhöhter Vulnerabilität Auslöser für psychotische Symptomatik sein • Training sozialer Fertigkeiten zur Rezidivprophylaxe im Sinne einer verbesserten Stressbewältigung im Alltag • Methodik: Rollenspiele, praktische Übungen zur Verbesserung der Beziehungsgestaltung • Detaillierte Auswertung, z. B. bzgl. Körperhaltung, Lautstärke, Blickkontakt usw. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

38. Kognitives Training • Durch die Psychose werden kognitive Funktionen beeinträchtigt: • Konzentration • Merkfähigkeit • Flexibilität der Denkprozesse, geistige Beweglichkeit • Fähigkeiten zur Entwicklung neuer Strategien, zur Umstellung auf neue Situationen • Kognitives Training beinhaltet die gezielte Förderung dieser Fähigkeiten • Neue Programme mit EDV-Unterstützung Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

39. Soziotherapie • Behandlungsformen, die auf die sozialen Gegebenheiten Einfluss nehmen. • Wohnen • Betreutes Einzelwohnen, Therapeutische Wohngemeinschaften, Wohnheime • Arbeit • Arbeitstherapie, Umschulung, Praktika Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

40. Soziotherapie • Finanzen • Sozialhilfe, Wohngeld, Schuldnerberatung, SB-Ausweis • Spezielle Einrichtungen • Sozialpsychiatrischer Dienst, Tagesklinik, Rehabilitationseinrichtungen Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

41. Angehörigenarbeit • Angehörige tragen ein Großteil der Pflege und der Verantwortung • Angehörige sind mit der Diagnosestellung oft alleingelassen mit: • Schuldgefühlen • Angst vor Stigmatisierung • Unsicherheiten im Umgang mit dem Erkrankten – Schwanken zwischen Überbehütung, Mitleid, Hilfe und Aggression, Wut, Unverständnis Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

42. Angehörigengruppen • Hilfestellung v. a. bei Ersterkrankung: • Diagnose, Prognose, Förderungsmöglichkeiten • Grenzen der familiären Betreuung bei akuter Erkrankung • Psychoedukation • „Hilfe zur Selbsthilfe“ (Angehörigenverbände) • Ansprechen konfliktbehafteter Umgangsformen in der Herkunftsfamilie: „High expressed emotions“, • sehr emotionsgeladene, mit starken ( meist negativen) Affekten besetzte Umgangsnormen erhöhen das Rückfallrisiko Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

43. Gesundheitspolitische Aspekte • Im deutschen Gesundheitswesen wird überproportional die Akutbehandlung gestützt. • Prävention und Rückfallprophylaxe werden kaum gefördert. • Schizophrene Psychosen als chronische Erkrankungen bedürfen einer Langzeitbehandlung. Der Rückfallvorsorge steht eine größere Bedeutung als bisher zu. • Bei politischen Entscheidungen (z. B. zur finanziellen Unterstützung von Projekten zur Rückfallprophylaxe) werden diese Tatsachen ungenügend umgesetzt. Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock

44. Literatur • J. Bäuml „Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis“ • W. Kissling, G. Pitschel-Walz „mit Schizophrenie leben“ Dr. med. Ulrike Lemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Rostock