Urosepsis alta

1. Urosepsis alta Dr. German Albino Agosto de 2003. CIU

2. Introducción • Patología infecciosa más frecuente y mayor causa de bacteriemia. • Elevada incidencia en pacientes hospitalizados. • Alta morbilidad funcional (15-25% de IRC). • Mortalidad de 30% en urosepsis severas.

3. Introducción Daños Funcional Vital

4. Definición • Infecciones graves y generalizadas que se caracterizan por: • Foco urinario. • Afectación general. • Afectación multisistémica. • Liberación de factores humorales, hormonales, dismetabólicos, • hipoxia tisular, FNT,etc.. • Determinando trastornos de la microcirculación, aumento de la • permeabilidad capilar, hipoxia periférica, disfunción mitocondrial, • apoptosis

5. Introducción • En toda sepsis hay un tiempo útil variable: • Daño reversible • Pasado ese tiempo de duración impredecible: • “Agravación parenquimatosa” con daño irreversible. Concepto de proceso dinámico !

6. Introducción • Las acciones diagnósticas y terapéuticas deben ser oportunas, rápidas y precisas. • Las demoras conducen a: • Agravamiento de los sistemas vitales. • Independencia del foco e irreversibilidad.

7. Urosepsis altas • Peor pronóstico. • Afectación a edades más tempranas. • Monobacterianas. • Rápida evolutividad. • Alta incidencia de shock.

8. Resultados • Sobre 5 series analizadas. • 176 pacientes con urosepsis altas. • 110 Pielonefritis. - 12 abcesos • 32 Pionefrosis. - 11 flemones • El 86% de los pacientes con factores de riesgo o predisponentes. • Foco séptico: • Independiente del volúmen y las características imagenológicas. • Importancia pronóstica

9. Factores predisponentes • Generales • Diabetes. • Inmunodebilitados. • Inmunodeprimidos. • Hospitalización prolongada. • Locales • Infección recurrente. • Obstrucción : Litiasis, HPB. • Tumores. • Malformaciones. • Disfunciones miccionales. • Instrumentación.

10. Hidronefrosis infectada y pionefrosis. • La primera consiste en la infección bacteriana en un riñón hidronefrótico. • La segunda implica supuración y destrucción parenquimatosa. • Clínicamente similares. • Habitualmente originadas en litiasis.

11. Hidronefrosis infectada y pionefrosis. • Hallazgos radiológicos: • ECO: Ecos persistentes (con sombra posterior) que se movilizan. • TC. • Pronóstico • Tres o más sistemas afectados. - Leucopenia persistente. • IR grave progresiva. - Hipotermia. • Hipoxemia refractaria. -Comorbilidad

12. Hidronefrosis infectada y pionefrosis. • Tratamiento: • Médico ( soporte vital y ATB) y derivación urinaria. • Indicaciones de nefrectomía. • Sepsis de extrema gravedad inicial. • Falta de respuesta a medidas de reanimación. • Shock refractarios a inotrópicos. • Agravación luego de mejoría inicial o de drenaje. • Riñón inviable.

13. Resultados • Sobre un total de 14 urosepsis severas. • Seis óbitos: • 3 pielonefritis no obstructivas. • 2 pielonefritis obstructivas litiásicas. • 1 pielonefritis enfisematosa.

14. Importante • Demora en el diagnóstico de una pielonefritis no complicada. • Fiebre de origen desconocido de más de 5 días en paciente con antecedentes.

15. Conclusiones • Peor pronóstico que las bajas. • Diagnóstico clínico e imagenológico. • Mal pronóstico. • Actitud agresiva ( expectación armada). • Nada limita la nefrectomía. • Esta no asegura la curación.

16. Abceso renal • Colección purulenta del parénquima renal. • Clínica: fiebre, escalofríos, dolor abdominal o en flanco, pérdida de peso y malestar. • Diagnóstico demorado de 1- 8 semanas. • Lab: Urocultivo (+). • Rx: ECO – TC • Tratamiento: • Médico*. • Drenaje percutáneo o quirúrgico.

17. Abceso perinéfrico • Infección que se extiende hacia el espacio perinéfrico. • Puede drenarse al espacio paranéfrico lo que dificulta el diagnóstico diferencial si es de origen colónico, páncreas o cavidad pleural. • Presentación clínicamente atípica. • Urocultivo (+) en 30% de los pacientes. • TC el método de elección. • Tratamiento: • Médico. • Drenaje quirúrgico.

18. Diabetes • La incidencia de infecciones en pacientes diabéticos triplica a los pacientes no diabéticos ( 15,8% vs. 4,6%) (Forland et al). • Además presentan severas glomerulopatías. • Predisposición a complicaciones infecciones del tracto urinario, necrosis papilar y pielonefritis enfisematosa (15%).

19. Necrosis papilar renal • Desarrollo y progresión controversial. • Condiciones asociadas: • DM. - Abuso analgésicos. - Cirrosis • Pielonefritis - Hemoglobinopatías. - Deshidratación • Obstrucción. - Rechazo transplante. - Otras • Amplio espectro de presentación clínica. • Rol del urograma excretor ? • Diagnóstico temprano para mejorar pronóstico y reducir morbilidad. • Alta incidencia de tumores del urotelio (PAP). • Cuadro grave: obstrucción por “papilla”.

20. Pielonefritis enfisematosa • Es una enfermedad necrotizante aguda del parénquima renal causada por gérmenes anaerobios. • Afecta habitualmente a pacientes diabéticos*. • Presencia de Gram (-). • Obstrucción, litiasis renal o necrosis papilar asociados a un grave deterioro de la función renal. • Debe considerársela como complicación de una pielonefritis severa más que una entidad distinta.

21. Pielonefritis enfisematosa • Presentación clínica: • En adultos. • Pielonefritis severa que no responde al tratamiento. • Tríada clásico: fiebre, vómitos y dolor en flanco. • Neumaturia. • E. Coli. Luego Klebsiella, Proteus, etc... • Hallazgos radiológicos: • “Gas intraparenquimatoso” (Disección). • Ecografía. • TC. • Tratamiento: • Médico*. • Drenaje o nefrectomía ?

22. Resumen • Enfermedad de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad grave, pérdida de la función o ambas cosas. • En urosepsis por Gram (-) existe riesgo de muerte.

24. BIBLIOGRAFIA • Campbell Urology: Urinary tract infections; 7° Edición;1998. • Clínicas urológicas de norteamérica: Infecciones urinarias; 2000. • Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis altas. • Imágenes Encarta 2001.