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【 ＮＴＴ東日本 】. 専用サービス申込書 （端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。. 受付番号 専用回線 ID. ( ．． ). 印. 起点. 終点. 負担金 付替先. 支店. 起点. Ｎｏ．. 支店. 終点. Ｎｏ．. ※ 太枠内のみご記入下さい。. 年月日. ① お申込月日. ② 共同申込者. 有・無. ご住所 〒. ご住所 〒. ④ 共同ご契約者名. ③ ご契約者名. お名前. お名前. ※ ② の欄で有の場
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【ＮＴＴ東日本】 専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 受付番号 専用回線ID ( ．．) 印 起点 終点 負担金 付替先 支店 起点 Ｎｏ． 支店 終点 Ｎｏ． ※太枠内のみご記入下さい。 年月日 ①お申込月日 ②共同申込者 有・無 ご住所 〒 ご住所 〒 ④共同ご契約者名 ③ご契約者名 お名前 お名前 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） ⑨他回線との接続 有 ・ 無 ( 箇所) ⑦分 岐 ⑤品 目 回線 ⑥回線数 ⑧開通希望日 無・有（起点・終点） 年 月 日 （切替時間： 時 分 ～ 時 分） □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） DSU TA・TDM・ルータ・PBX・() 品名： ⑩端末機器の 品 名 □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） DSU 品名： TA・TDM・ルータ・PBX・() ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） ⑪端末設備の設置場所 LB 取付 工事区分 配線区分 収容取扱所等 ご住所 〒 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 負担金支払状況 □お客様 □事業者 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 支障 なし 事業所名 （） ご住所 〒 終点 ■線端POI 負担金支払状況 □お客様 □事業者 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 支障 なし 事業所名（線端POI名） （） 工 事 立 会 者 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － C 起点側 A 事 務 担 当 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － D 終点側 B 端末施工会社 ⑫ご 連 絡 先 〔 〕 工事の事前 ・完了連絡先 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － ビル調査時の連絡先 E 起点側 A・B・C・D・E・F・その他 事業所 お名前 T E L（ ） － 故障時の連絡先（事業者様連絡先） F 終点側 事業所 T E L（ ） － ●納期回答先お客様Ｅ-mail ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ⑬毎月の請求書 （月額使用料） の送付先 NTT分については、●●様経由のご請求となります。 ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ⑭施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ●●様経由のご請求となります。 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ ） 終点：□有（ ） □月額使用料に合算 □随時請求 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 長期継続利用割引サービスご希望の有無 インタフェース 区 分 DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： 多重アクセス機能 高速ディジタル(64k～150M) 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 起点 有・無 □Iインタフェース □Yインタフェース □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 有 ・無 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有・無 終点 ⑯ご希望品目別 記 入 欄 1.電話 2.符号（ b/s） 3.FAX4.その他（ ） ＮＴＴ受付印 帯域品目音声伝送3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流 2.直流 3.交流・直流 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D ※詳細は記入 要領を参照 ください。 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 端末設備の特性（NTTがDSUを設置する場合にのみ記入） DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) 符号品目(2400b/s以上の品目) モード 同 期 インタフェース RS DR CDL ST1 ST2 RT 有・無 起点 XV ER CDL 要・否 要・否 要・否 他事業者様担当者印 要・否 要・否 要・否 終点 ST1 ST2 RT 有・無 XV XV ER CDL ER CDL ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ
専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用）専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内のみご記入ください。 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID ( ．．) 印 負担金 付替先 支店 起点 Ｎｏ． 支店 終点 Ｎｏ． 年月日 ①お申込月日 ②共同申込者 有・無 ご住所 〒 ご住所 〒 ④共同ご契約者名 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 ③ご契約者名 お名前 お名前 専用回線ＩＤ お客様番号 ⑤変更する 回線 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN □自営端末設備 □その他 （番号： ） 有 ・ 無 ( 箇所) 品 目 回線数 回線 ⑥分 岐 ⑧他回線との接続 ⑦開通希望日 年 月 日 （切替時間： 時 分 ～ 時 分） 無・有（起点・終点） （新） （旧） □設置変更場所 □品目変更 □利用休止 □再利用 □契約者数の変更 □端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引 □その他（ ） ⑨変更内容 □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） 起点 TA・TDM・ルータ・PBX・() 品名： DSU ⑩端末機器の 品名 □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま □NTT DSU（レンタル・お買上げ） DSU種類(卓上型･ラック型) □お客さまDSU（品名： ） 使用電力(AC100Ｖ・DC-48V） 終点 品名： TA・TDM・ルータ・PBX・() DSU ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） LB 取付 配線区分 工事区分 収容取扱所等 ⑪端末設備の設置場所 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで ご住所 〒 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 負担金支払状況 □お客様 □事業者 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □NTTレンタル □NTTお買上げ 支障 なし （） 事業所名 ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで 終点 ■線端POI 負担金支払状況 □お客様 □事業者 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □NTTレンタル □NTTお買上げ 事業所名（線端POI名） （） 支障 なし 工 事 立 会 者 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － C 起点側 A 事 務 担 当 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － D 終点側 B 端末施工会社 ⑫ご 連 絡 先 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － ビル調査時の連絡先 E 起点側 A・B・C・D・E・F・その他 工事の事前・完了連絡先 事業所 お名前 T E L（ ） － 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所 T E L（ ） － F 終点側 ●納期回答先お客様Ｅ-mail ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ⑬毎月の請求書 （月額使用料） の送付先 NTT分については、●●様経由のご請求となります。 ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ⑭施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － 施設設置負担金充当区分 起点：□有（ ） 終点：□有（ ） ●●様経由のご請求となります。 □月額使用料に合算 □随時請求 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 長期継続利用割引サービスご希望の有無 インタフェース 区 分 DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) 多重アクセス機能 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： 高速ディジタル(64k～150M) 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 起点 有・無 □Iインタフェース □Yインタフェース □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 有 ・無 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）： 無 有・無 終点 ⑯ご希望品目別 記 入 欄 1.電話 2.符号（ b/s） 3.FAX4.その他（ ） 帯域品目音声伝送3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流 2.直流 3.交流・直流 ＮＴＴ受付印 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D ※詳細は記入 要領を参照 ください。 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式 内線延長 トールダイヤル 台間中継 端末設備の特性（NTTがDSUを設置する場合にのみ記入） DSU折り返し機能(お客さま設置の場合に限ります) 符号品目(2400b/s以上の品目) モード 同 期 インタフェース RS DR CDL ST1 ST2 RT 有・無 起点 XV ER CDL 要・否 要・否 要・否 他事業者様担当者印 要・否 要・否 要・否 終点 ST1 ST2 RT 有・無 XV XV ER CDL ER CDL ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ
専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用）専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 受 付 番 号 （ .. ） ※太枠内のみご記入ください。 ②共同ご契約者 年 月 日 ①お申込月日 有 ・ 無 ご住所 〒 ご住所 〒 ④共 同 ご契約者名 お名前 お名前 ③ご契約者名 ※ ②の欄で有 の場合のみ ご記入くだ さい。 印 年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分） ⑤解除希望日 専 用 回 線 I D － 2線式 回線 4線式 回線 品 目 回 線 数 － お客さま番号 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 端 末 設 置 の 設 置 場 所 移行 希望 設置区分 移行サービス名 設 置 場 所 起点：A □お客さま □線端POI ご住所 ご住所 〒 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ ） □設置 希望 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル F □利用 休止 ご連絡先 -- ご担当 ご連絡先 － － 終点：B ■線端POI ご住所 ご住所 〒 □設置 希望 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ ） ⑥解除をする 回線 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル F □利用 休止 ご連絡先 - - ご担当 ご連絡先 － － 分岐1：C □お客さま □線端POI ご住所 ご住所 〒 ※ご不明の際は、 N T T 専用サービス営業窓口にお問い合わせください。 □設置 希望 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ ） 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル F □利用 休止 ご連絡先 - - ご担当 ご連絡先 － － 分岐2：D □お客さま □線端POI ご住所 ご住所 〒 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ ） □設置 希望 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル F □利用 休止 ご連絡先 - - ご担当 ご連絡先 － － ご住所 〒 ●●様経由のご請求となります。 〈お客様へ〉 他サービスへ移行する際、契約料及び工事料が必要です。 「加入電話の設置希望」のお申し出につきましては、加入電話等を設置する電話サービス取扱所で別に手続きが必要です。 なお、「利用休止」をご希望の場合には、上記をご記入いただくことにより該当の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入ください。 ⑦休止票 及び請求書 送付先 お名前 ご連絡先 －－ （ ） お名前 TEL － － 要（⑥のA・B・C・D・その他 へ連絡）・否 ⑧撤去前連絡 ⑨お客さま ご要望等 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： NTT各社処理欄 担当者 ＴＥＬ
ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用）ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （□メガリンク／□シェアリンク） 【ＮＴＴ東日本】 （ .. ） 受付番号 専用回線ID □タイプ１-２ □タイプ２ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 有 ・ 無 年 月 日 ④共 同 ご契約者名 ③申込者名 ご住所 〒 ご住所 〒 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 印 メガリンク Ｍｂ/ｓ ⑥回線数 回線 □デュアル □エクストラ （メガリンクのみ） □シングル ネットワーク区間 利 用 速 度 【起点⇒終点】ＰＣＲ Ｍｂ/ｓ・ｍＣＲ Ｍｂ/ｓ 【終点⇒起点】ＰＣＲ Ｍｂ/ｓ・ｍＣＲ Ｍｂ/ｓ □タイプ１-２ □タイプ２ シェアリンク □有 ・□無 注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 回線内速度設定 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） ＶＰ番号（※） 端末回線 多 重 ⑤品 目 ＶＣ番号 ｼｪｱﾘﾝｸのみ ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 アクセス区間 ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 有 □ 無 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） 起点 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □ 有 □ 無 終点 □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ﾕｰｻﾞｰ網IF 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ □無 ⑦長期継続利用割引 ⑩他回線との接続 無･有 （ ） □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： ） ⑧開通希望日 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） 音 声 データ ⑨AAL（EDP） ｼｪｱﾘﾝｸのみ □ＡＡＬ１～４ ・ □ＡＡＬ５（EDP：□ON・□OFF） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 起 点 終 点 ⑪端末機器の 品名・機能 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） 取扱収容所 （加入区域） 配線区分 工事区分 ⑫端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります） 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 起点 □お客さま □線端POI □地域IP ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで （ ） 事業所名 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 終点 ■線端POI □MDF荷札 □MDFジャンパ ご住所 〒 □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 □IDF荷札 □端末直前まで ビル FTEL（ ） － 事業所名 （ ） 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － A 事務担当 C 起点側 工 事 立会者 ＡＭ担当者 （「連絡調整業務あり」の場合のみ） 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － B 端末施工会社 D 終点側 工事の事前・ 完了連絡先 事業所 お名前 TEL（ ） － A・B・C・D・その他（ ） へ連絡 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ⑬ご連絡先 事業所 TEL（ ） － 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ビル調査時の連絡先 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ⑭月額使用料 の送付先 ＮＴＴ受付印 ご請求方法 ⑮工事料金等請求書の送付先 ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ●●様経由のご請求となります。 □月額使用に合算 □随時請求 他事業者様担当者印 ●納期回答先お客様Ｅ-mail ⑯お客さま ご要望等 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。
ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用）ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （□メガリンク・□シェアリンク） （ .. ） 受付番号 専用回線ID 【ＮＴＴ東日本】 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 有 ・ 無 年 月 日 ④共 同 ご契約者名 ③申込者名 ご住所 〒 ご住所 〒 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 印 お客様番号 専用回線ID □デュアル □エクストラ （メガリンクのみ） □シングル ネットワーク区間 □有・□無 メガリンク Ｍｂ/ｓ 利 用 速 度 回線内速度設定 □タイプ１-２ □タイプ２ シェアリンク ＶＰ番号（※） 【起点⇒終点】PCR Ｍｂ/ｓ・ｍCR Ｍｂ/ｓ 【終点⇒起点】PCR Ｍｂ/ｓ・ｍCR Ｍｂ/ｓ 端末回線 多 重 ＶＣ番号 ｼｪｱﾘﾝｸのみ ⑤変更・ 解除す る回線 □タイプ１-２ □タイプ２ 品目等 ﾒｲﾝﾊﾟｽ ｻﾌﾞﾊﾟｽ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □ 有 □ 無 起点 アクセス区間 □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ﾕｰｻﾞｰ網IF ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） □ 有 □ 無 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） 終点 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（ ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ 変更 □設置場所変更 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末機器の変更 □回線内速度変更 □長期継続割引 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ ） □ 解除 ⑥変更･解約 内 容 □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 その他（ ） 【新】 【旧】 ⑦変更解除希望日 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ [DSUｶﾅﾓﾉ □２台用：６台用：□不要] ・□ＯＮＵ [ONUｶﾅﾓﾉ □要：□不要] ・使用電圧 □ＡＣ１００V □ＤＣ－４８V ・端末機器（接続機器名・製造会社名）「 」 ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 終 点 起 点 ⑧端末機器の 品名・機能 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） 取扱収容所 （加入区域） 工事区分 配線区分 ⑨端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 起点 □お客さま □線端POI □地域IP ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで （ ） 事業所名 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 終点 ■線端POI ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （ ） 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － A 事務担当 C 起点側 工 事 立会者 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － B 端末施工会社 D 終点側 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（ ）へ連絡 事業所 お名前 TEL（ ） － 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ⑩ご連絡先 事業所 お名前 TEL（ ） － 故障時の連絡先 （事業者様連絡先） A・B・C・D・その他（ ）へ連絡 起点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ビル調査時の連絡先 終点側 A・B・C・D・その他（事務所 TEL（ ） － お名前 ）へ連絡 ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ⑪月額使用料 の送付先 ＮＴＴ受付印 ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ご請求方法 ●●様経由のご請求となります。 ⑫工事料等請求 書の送付先 □月額使用に合算 □随時請求 他事業者様担当者印 ●納期回答先お客様Ｅ-mail ⑬お客様 ご要望等 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。
ATM専用サービスお申込書（端末間伝送等機能用）ATM専用サービスお申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （メガリンク・６００Ｍ） （ .. ） 受付番号 専用回線ID □タイプ１-２ □タイプ２ 【ＮＴＴ東日本】 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 有 ・ 無 年 月 日 ④共 同 ご契約者名 ③申込者名 ご住所 〒 ご住所 〒 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 印 □デュアル □シングル 利用速度 ネット ワーク 区間 ６００Ｍｂ/ｓ ⑥回線数 回線 メガリンク ⑤ 品 目 アクセス種別（本サービスは、２芯式シングルモード・ＳＭケーブルのみの提供となります。） アクセス 区間 2芯式（SS） 起点 ＶＰ番号 終点 ＶＰ番号 2芯式（SS） 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ □無 ⑥長期継続利用割引 □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（ 起点・終点 ） □ＩＳＤＮ（ 起点・終点 ） □自営端末設備 □その他（ ） ⑧ 他回線との接続 無･有（ ） ⑦開通希望日 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） 音 声 データ 終 点 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 起 点 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 端末機器名 製造ﾒｰｶｰ名 光出力値 端末機器名 製造ﾒｰｶｰ名 光出力値 （ ）（ ）（ ～ ） （ ）（ ）（ ～ ） dB m ⑨端末機器の 品名・機能 dB m 光入力値 光入力値 （ ～ ） （ ～ ） □OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 dB m □OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 dB m 取扱収容所 （加入区域） 工事区分 配線区分 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） ご住所 〒 起点 □お客さま □線端POI □地域IP □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （ ） ご住所 〒 終点 ■線端POI □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （ ） C 起点側 A 事務担当 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 工 事 立会者 ⑪ご連絡先 D 終点側 B 端末施工会社 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 故障時の連絡先 （事業者様連絡先） A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 ⑫月額使用料 の送付先 ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ＡＭ担当者 （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ご請求方法 ⑬ 工事料金等請求書の送付先 ＮＴＴ受付印 ●●様経由のご請求となります。 □月額使用に合算 □随時請求 ⑭お客様 ご要望等 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄
ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用）ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） （メガリンク・６００Ｍ） （ .. ） 受付番号 専用回線ID □タイプ１-２ □タイプ２ 【ＮＴＴ東日本】 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 有 ・ 無 年 月 日 ④共 同 ご契約者名 ③申込者名 ご住所 〒 ご住所 〒 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ お名前 お名前 印 お客様番号 専用回線ID 利用速度 □デュアル □シングル ネット ワーク 区間 品目等 ⑤変更・解除する回線 ６００Ｍｂ/ｓ メガリンク ⑥回線数 回線 アク セス 区間 2芯式（SS） 起点 終点 ＶＰ番号 ＶＰ番号 2芯式（SS） □ 解除 □ 変更 □設置場所変更 □速度変更 □クラス変更 □タイプ変更 □契約者数の変更 □端末機器の変更 □回線内速度変更 □長期継続割引 □端末回線多重 □高額利用割引 □その他（ ） 【旧】 【新】 ⑥変更・ 解約内容 ⑦開通希望日 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） 起 点 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 終 点 ・端末機器（本サービスは、DSUの提供は致しておりません） 端末機器名 製造ﾒｰｶｰ名 光出力値 端末機器名 製造ﾒｰｶｰ名 光出力値 ⑨端末機器の 品名・機能 （ ）（ ）（ ～ ） （ ）（ ）（ ～ ） dB m dB m 光入力値 光入力値 （ ～ ） （ ～ ） □OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 dB m □OAMﾙｰﾌﾟﾊﾞｯｸｾﾙ対応 dB m 取扱収容所 （加入区域） 工事区分 配線区分 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 起点 □お客さま □線端POI □地域IP ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 □IDF荷札 □端末直前まで ビル FTEL（ ） － 事業所名 （ ） ご住所 〒 終点 ■線端POI □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （ ） C 起点側 A 事務担当 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 工 事 立会者 ⑪ご連絡先 D 終点側 B 端末施工会社 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 工事の事前・ 完了連絡先 A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 故障時の連絡先 （事業者様連絡先） A・B・C・D・その他（事務所 TEL お名前 ）へ連絡 ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ⑫月額使用料 の送付先 ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ⑬ ご住所 〒 お名前 部課名 TEL（ ） － 工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ＮＴＴ受付印 ●●様経由のご請求となります。 □月額使用に合算 □随時請求 ⑭お客様 ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 他事業者様担当者印 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄
（ .. ） 受付番号 専用回線ID 印 メトロハイリンクお申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 有 ・ 無 年 月 日 ご住所 〒 ③申込者名 ご住所 〒 ④共 同 ご契約者名 ※登記簿上のご 住所・お名前 をご記入くだ さい お名前 お名前 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ □６００Ｍｂ/ｓ □１５０Ｍｂ/ｓ ｽｰﾊﾟｰ ﾃﾞｭｱﾙ □ □ ⑤ 品 目 速 度 □４５Ｍb／ｓ サービスグレード □OC‐3 □OC‐3c □OC‐12c ⑥回線数 回線 □STM‐１ □STM‐１c □STM‐4c ﾃﾞｭｱﾙ 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・ □無 ⑦長期継続利用割引 □一般専用 □高速ディジタル □ＤＤＸ □電話網（ 起点・終点 ） □ＩＳＤＮ（ 起点・終点 ） □自営端末設備 □その他（ ） ⑨ 他回線との接続 無 ･ 有 ⑧開通希望日 年 月 日（切替時間： 時 分～ 時 分） 終 点 起 点 端末機器名（ ） 製造ﾒｰｶｰ名（ ） 光出力値 （ ～ ）dB m 光入力値 （ ～ ） dB m 端末機器名（ ） 製造ﾒｰｶｰ名（ ） 光出力値 （ ～ ）dB m 光入力値 （ ～ ） dB m ⑩端末機器の 品名・機能 □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） DSU～端末間距離（ ｍ） □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） DSU～端末間距離（ ｍ） ＤＳＵ ※デュアルの場合 選択必須 ＤＳＵ ※デュアルの場合 選択必須 設置ﾀｲﾌﾟ（□据置型・□ﾗｯｸ型） 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） 設置ﾀｲﾌﾟ（□据置型・□ﾗｯｸ型） 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） 取扱収容所 （加入区域） 工事区分 配線区分 ⑪端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります） 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ 起点 □お客さま □線端POI □地域IP □お客様設置 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル （ ） 事業所名 年 月 日 ※申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 終点 ■線端POI ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ □お客様設置 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル （ ） 事業所名 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － C 起点側 A 事務担当 工 事 立会者 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － D 終点側 B 端末施工会社 ⑫ご連絡先 〔 〕 工事の事前 ・完了連絡先 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － ビル調査時の連絡先 E 起点側 A・B・C・D・E・F・その他 事業所 お名前 T E L（ ） － 故障時の連絡先（事業者様連絡先） F 終点側 事業所 T E L（ ） － ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ⑬月額使用料 の送付先 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ご請求方法 1. ⑬毎月請求書（月額使用料）の送付先と同じ ⑭ 工事料金等請求書の送付先 ●●様経由のご請求となります。 2. その他 ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － □月額使用料に合算 □随時請求 ＮＴＴ受付印 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ⑮お客様 ご要望等 ＴＥＬ（ ） 他事業者様担当者印 NTT処理欄
メトロハイリンク変更請求書 兼 解除通知書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 （ .. ） 受付番号 専用回線ID 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 ②共同申込者 年 月 日 有 ・ 無 ④共 同 ご契約者名 ③申込者名 ご住所 〒 ご住所 〒 ※ 登記簿上のご 住所・お名前 ※②の欄で有の 場合のみご記 入ください｡ をご記入くだ お名前 印 お名前 さい ⑤ 変 更 ・ 解 除 す る 回 線 専用回線ID お客様番号 □６００Ｍｂ/ｓ □１５０Ｍｂ/ｓ □４５Ｍb／ｓ 速 度 品 目 サービスグレード □OC‐3 □OC‐3c □OC‐12c ⑥回線数 回線 □STM‐１ □STM‐１c □STM‐4c □設置場所変更 □速度変更 □サービスグレード変更 □契約者数の変更 □端末機器の変更 □長期継続利用割引 □高額利用割引 □その他（ ） □ 変更 □ 解除 □他回線との接続（接続・廃止）一般専用 高速ディジタル ＤＤＸ 電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備 その他（ ） ⑦変更･解約 内 容 【新】 【旧】 ⑧変更解除希望日 年 月 日 （切替時間： 時 分～ 時 分） 端末機器名（ ） 製造ﾒｰｶｰ名（ ） 光出力値 （ ～ ）dB m 光入力値 （ ～ ） dB m 端末機器名（ ） 製造ﾒｰｶｰ名（ ） 光出力値 （ ～ ）dB m 光入力値 （ ～ ） dB m □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） DSU～端末間距離（ ｍ） □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） DSU～端末間距離（ ｍ） ＤＳＵ ※デュアルの場合 選択必須 ＤＳＵ ※デュアルの場合 選択必須 起 点 終 点 ⑨端末機器 の品名・機能 設置ﾀｲﾌﾟ（□据置型・□ﾗｯｸ型） 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） 設置ﾀｲﾌﾟ（□据置型・□ﾗｯｸ型） 電源ﾀｲﾌﾟ（□AC100V・□DC－48Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ＯＮＵ ※スーパーデュア ルの場合選択必須 ビル調査希望年月日 （一般専用・高速ディジタル 64・128kb/s以外の品目が対象） ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 取扱収容所 （加入区域） 工事区分 配線区分 ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル （ ） 事業所名 ご住所 〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ 終点 ■線端POI □お客様設置 既設電話番号 ビル FTEL（ ） － □NTTレンタル □IDF荷札 □端末直前まで （ ） 事業所名 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － C 起点側 A 事務担当 工 事 立会者 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － 事業所 お名前 ＴＥＬ（ ） － D 終点側 B 端末施工会社 ⑪ご連絡先 〔 〕 工事の事前 ・完了連絡先 事業所 お名前 T E L（ ） － 事業所 お名前 T E L（ ） － ビル調査時の連絡先 E 起点側 A・B・C・D・E・F・その他 事業所 お名前 T E L（ ） － 故障時の連絡先（事業者様連絡先） F 終点側 事業所 T E L（ ） － ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ⑫月額使用料 の送付先 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX： ご請求方法 1. ⑫毎月請求書（月額使用料）の送付先と同じ ⑬ 工事料金等請求書の送付先 ●●様経由のご請求となります。 2. その他 ご住所 〒 お名前 部課名 T E L（ ） － □月額使用料に合算 □随時請求 ＮＴＴ受付印 ●納期回答先お客様Ｅ-mail 工事希望日 起点側 月 日希望 終点側 月 日希望 ⑭お客様 ご要望等 ＴＥＬ（ ） 他事業者様担当者印 NTT処理欄
□ □ スーパーデュアル デュアル ＮＴＴＤＳＵ 設置要望 端 末 設 備 の 設 置 場 所 （ ） ＳＯフロント担当第１受付 メトロハイリンク設備検討依頼書 （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 検討依頼番号 N o . ＜提供エリア内＞ （ Ｈ ． ． ） 平成 年 月 日 記入年月日 ご住所 〒 お 客 様 お名前 □４５Ｍb／ｓ □１５０Ｍb／ｓ（OC-3・OC-3c・ STM-１・STM-１c） □６００Ｍb／ｓ（OC-12c・STM-４c） サービスグレード 速度 回 線 数 回線 品 目 利用予定年月日（目安的な日程） 平成 年 月 日 （ 頃 ） 取扱収容局（加入区域） □要 住所〒 起 点 □お客さま □線端POI □地域IP ６００M用の場合 既設電話番号 （ － － ） □AC１００Ｖ □DC －４８Ｖ ビル Ｆ （ ） 事業所名 □不要 □要 住所〒 ６００M用の場合 終 点 ■線端POI 既設電話番号 （ － － ） □AC１００Ｖ □DC －４８Ｖ ビル Ｆ 事業所名 □不要 お客さま ご要望等 検討内容・結果 開通可能時期 お申込書受付日から ヶ月後 本検討結果の有効期限は 年 月 日迄と させていただきます。 設備構築の期間により個別調整が必要になる場合があります。 ＢＳＣ処理欄 ＡＭ担当 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 設備計画担当 設計担当 支店 部 課 担当者名 ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ TEL： FAX：
