Les es Traum ticas da Coluna no Adulto

1. Les�es Traum�ticas da Coluna no Adulto

2. Trauma raquimedular � interessante antes de iniciarmos o estudo das les�es traum�ticas na coluna vertebral do adulto termos no��es sobre trauma raquimedular, desde seu diagn�stico at� tratamento. Ocorre em cerca de 20% da fraturas de coluna vertebral. Mais comum em homens 4:1; faixa et�ria de 15 a 40 anos. 2/3 das les�es medulares ocorrem na coluna cevical, 10% coluna tor�cica e 4% toracolombar.

3. Trauma raquimedular Aspectos anat�micos: cauda equina, inicia em T11 e vai at� S3, a partir de L2 s� h� cauda equina. Corno anterior da medula est�o localizados os corpos celulares dos neur�nios motores e visceromotores (aferentes). No corno posterior, o neur�nios sensitivos (eferentes). No corno lateral os simp�ticos.

4. Trauma raquimedular Principais tratos: 1 � Trato espinotal�mico ventral: impulsos relacionados ao tato. Origem na coluna posterior. 2 � Trato espinotal�mico lateral: impulsos sensitivos dolorosos e temperatura do lado contralateral. Origem na coluna posterior. 3 � Tratos epinocerebelares ventral e dorsal: propriocep��o. 4 � Fasc�culos gr�cil e cuneiforme: por��o posterior da medula. Impulsos proprioceptivos provenientes de m�sculos, tend�es e articula��es, impulsos de localizza��o e discrimina��o t�teis e sensa��es vibrat�rias. 5 � Trato corticoespinhal lateral e ventral: controlam a for�a motora (volunt�ria e involunt�ria mediante estimulo doloroso)

5. Trauma raquimedular Fisiopatologia: les�o de c�lulas nervosas + rotura de vasos = les�o prim�ria (at� 8 horas) hemorragia e necrose de subst�ncia cinzenta edema e hemorragia. Pet�quias na subst�ncia cinzenta podem chegar � branca redu��o do fluxo no local. C�lulas inflamat�rias migram para local + prolifera��o de c�lulas da glia.

6. Trauma raquimedular Separa��o f�sica dos tratos raramente ocorre. Tem sido relatados em ferimento por PAF. Isquemia celular leva � falha nas mitoc�ndrias e ativa��o das fosfolipases, das proteases e adenosina trifosfatase = perda de energia na membrana celular e imediata produ��o de radicais livres e ativa��o das fosfolipases e lipases = resulta em peroxida��o lip�dica = falha na membrana celular e progress�o da les�o.

7. Trauma raquimedular Avalia��o cl�nica: Deve-se examinar: motricidade + sensibilidade + reflexos. a) Motricidade: fazendo oposi��o, comparando lados. M�sculos a serem examinados: C5 = flex�o do cotovelo (b�ceps braquial); C6 = Extens�o do punho (extensor radial longo e curto do carpo); C7 = Extens�o do cotovelo (tr�ceps); C8 = flex�o dos dedos (flexor profundo dos dedos); T1 = Abdu��o do dedo m�nimo (abdutor do dedo m�nimo); L2 = Flex�o da coxa (iliopsoas); L3 = Extens�o do joelho (quadr�ceps); L4 = Dorsoflex�o do p� (tibial anterior); L5 = Extens�o do h�lux (extensor do h�lux); S1 = flex�o plantar do p� (gastrocn�mio, s�leo).

8. Trauma raquimedular Quando paciente tiver discretos d�ficits motores deixando d�vidas: MMSS: manobra dos bra�os estendidos (2 minutos); MMII: Manobra de Mingazzini = flex�o da coxa e joelho (90�/90�). Reflexos: superficiais e profundos (j� citados) + anal e bulbocavernoso.

9. Escala de Avalia��o de For�a Motora

10. Trauma raquimedular Classifica��o de Frankel A = Motricidade e sensibilidade ausente. B = Motricidade ausente e sensibilidade presente. C = Motricidade presente n�o �til e sensibilidade presente. D = Motricidade presente �til e sensibilidade presente. E = Motricidade e sensibilidade normais.

11. Trauma raquimedular b) Sensibilidade: Superficial (dolorosa + t�rmica + t�ctil). Profunda (artretesia e sensibilidade vibrat�ria).

12. Trauma raquimedular Pontos de Memoriza��o dos Derm�tomos: C2 � protuber�ncia occipital. C3 � fossa supraclavicular. C4 � sali�ncia da articula��o acromioclavicular. C5 � borda lateral da fossa antecubital. C6 � polegar. C7 � dedo m�dio. C8 � dedo m�nimo. T1 � borda medial da fossa antecubital. T2 � �pice da axila. T3 � terceiro espa�o intercostal. T4 � linha do mamilo. T5 � quinto espa�o intercostal. T6 � n�vel do processo xif�ide. T7 � s�timo espa�o intercostal. T8 � rebordo costal. T10 � cicatriz umbilical. T12 � ponto m�dio do ligamento inguinal. L2 � por��o �ntero-medial da coxa. L3 � c�ndilo medial do f�mur. L4 � mal�olo medial. L5 � por��o proximal do h�lux. S1 � superf�cie externa do calcanhar. S2 � linha m�dia da fossa popl�tea. S3 � tuberosidade isqui�tica. S4/5 � �rea perianal.

13. Trauma raquimedular Profundos: Artretesia: olhos fechados � manobra �ndex-nariz e calcanhar �joelho. Principais s�ndromes medulares: 1 � S�ndrome da medula central: principalmente na regi�o cervical e apresenta um comprometimento dos membros superiores mais acentuado que dos membros inferiores.

14. Trauma raquimedular 2 - S�ndrome da medula anterior: existe preserva��o da propriocep��o e perda vari�vel da fun��o motora e da sensibilidade � dor. 3 � S�ndrome de Brown-S�quard: hemissec��o da medula ocasiona perda das fun��es motora e proprioceptiva do lado da les�o e perda da sensibilidade � dor e � temperatura do lado oposto.

15. Trauma raquimedular 4 � S�ndrome de medula posterior: fun��o motora e a sensibilidade � dor e ao tato est�o preservadas, enquanto a propriocep��o est� alterada. 5 � Les�o do cone medular: les�o ao n�vel sacral, com incontin�ncia fecal e vesical e altera��o da fun��o sexual. Anestesia em sela e reflexo bulbocavernoso ausente.

16. Trauma raquimedular 6 � Les�o da cauda equina: geralmente na fraturas de L1 e L2, les�o nos nervos espinhais e n�o na medula! Cl�nica depende da raiz atingida observa-se paresia, arreflexia, dist�rbios da sensibilidade e incontin�ncia vesical e fecal.

17. Trauma raquimedular Tratamento: 1 � Inicia-se no local do trauma, pode at� ser o principal momento! 2 � Metilprednisolona (inibe peroxida��o lip�dica): 30 mg/kg bolus em 15 minutos, a seguir 5,4mg/kg em 45 min nas primeiras 23 horas (se trauma at� 3 horas de atendimento; entre 3 e 8 manter 48 horas; > 8 horas = n�o faz). 3 � Contra-indica��es: gr�vidas, ferimentos por PAF ou arma branca, paciente com risco de vida, idade < 14 anos. 4 � Tratar fraturas. Tra��es esquel�ticas e fixa��o definitiva. Uso de c�lulas tronco. Preven��o = melhor!

18. 1 � Les�es da coluna cervical Causas: acidentes de tr�nsito, quedas e mergulhos em lugares rasos. Divis�o em grupos: occipitocervical e cervicais (C3 a C7). Cervical alta: fraturas do c�ndilo occipital, fraturas do atlas, luxa��es C1 � C2, fraturas do dente do �xis (processo odont�ide) e fratura do �enforcado�.

19. 1 � Les�es da coluna cervical 1.1 - Fraturas co c�ndilo occipital. Anatomia e biomec�nica: movimentos poss�veis entre c�ndilo e atlas, s�o estabilizados por conjunto de ligamentos (ligamento longitudinal posteiror , nucal e cruciforme) e membrana tectorial. Classifica��o de Anderson e Montesano: Tipo 1 � fratura impactada do c�ndilo. Trauma axial. Tipo 2 � fratura do c�ndilo + base do cr�nio. Tipo 3 � fratura-avuls�o do c�ndilo occipital pelo ligamento alar + les�o da membrana tectorial.

20. 1 � Les�es da coluna cervical Diagn�stico: quase sempre obrigat�rio TC. Tratamento: conservador para tipos 1 e 2, colar Philad�lphia por 3 meses. E Halogesso ou minerva para tipo 3. 1.2 � Fraturas e luxa��es de C1-C2: Fratura de Jefferson: compress�o axial do cr�nio sobre o atlas rompendo aos arcos e as massas laterais. Fraturas isoladas do arco posterior por compress�o vertical com extens�o do cr�nio.

21. 1 � Les�es da coluna cervical Fraturas de Jefferson � importante estudar se houve ruptura do ligamento transverso. Se afastamento > que 7 mm houve ruptura = artrodese occipitocervical. Em geral nas fraturas de Jefferson trata-se com redu��o por tra��o e imobiliza��o por 3 a 4 meses.

22. 1 � Les�es da coluna cervical 1.2 � Luxa��es do atlas-�xis: Luxa��es puras sem fraturas do odont�ide s�o raras devido fatalidade dos casos. Diagn�stico feito pelo RX perfil: dist�ncia entre margem posterior do arco anterior do atlas e a margem anterior do dente > que 3 mm no adulto e 5 mm na crian�a. Se d�vida faz-se RX com hiperflex�o e hiperextens�o. Tratamento: cir�rgico , redu��o e amarrilho met�lico a atrodese entre os arcos posteriores de C1-C2.

23. 1 � Les�es da coluna cervical 1.3 � Fratura do dente do axis Podem ou n�o apresentar desvio. Classifica��o de Anderson e D�Alonso: Tipo I - Fraturas obl�quas atrav�s da parte superior do dente, considerados como avuls�o do ligamento de alar. Tipo II - Fraturas da base do dente, provocadas por for�as laterais ou obl�quas. Tipo III � Fratura do corpo do �xis.

24. Classifica��o de Anderson e D�Alonso

25. 1 � Les�es da coluna cervical Tratamento: Tipos I e III: conservador. Tipo II: cir�rgico. Progn�stico: I e III consolidam bem, II mais dif�cil consolida��o. 1.4 � Fratura do enforcado: Espondilolistese traum�tica do �xis. Ocorre hiperextens�o-distra��o, fratura dos ped�culos de C2 com deslizamento do corpo desta v�rtebra sobre C3. Raramento h� les�o medular, por que alarga canal. Tratamento: se pouco desvio = gesso de imediato; desvio moderado, redu��o + gesso. Cirurgia s� se houver pseudartrose.

26. 1 � Les�es da coluna cervical 1.5 � Fraturas e luxa��es da coluna cervical baixa: Tipos: 1 � compress�o-flex�o; 2 � compress�o vertical; 3 � distra��o-flex�o; 4 � compress�o-extens�o; 5 � distra��o-extens�o; 6 � flex�o lateral.

27. 1 � Les�es da coluna cervical Tratamento: Redu��o + tra��o com halo craniano de imediato verificar se h� les�o medular e iniciar pulsoterapia. Cuidado com excesso de tra��o para n�o levar a estiramento MEDULAR. De prefer�ncia ver conduta deifinitiva logo. Les�o medular, grandes desvios, dificuldade de manter na tra��o, pacientes politrauamtizados, s�o indica��es de cirurgia.

28. 2 � Les�es da coluna toracolombar Correspondem a 89% das fraturas do coluna vertebral. Cifose normal tor�cica de 200 a 450. Coluna tor�cica = r�gida (+ d�ficts neurol�gicos). Lombar = flex�vel (+ fraturas).

29. 2 � Les�es da coluna toracolombar Diagn�stico: RX: Ap = aumento do di�metro do corpo em rela��o � vertebra adjacente, aumento da altura da v�tebra, assimetria do corpo vertebral, assimetria dos ped�culos, aumento da dist�ncia interpedicular, alinhamento dos processos espinhosos, continuidade em facetas articulares, fratura dos processos tranversos, frturas de costelas, manuten��o de curvas sagitais.

30. 2 � Les�es da coluna toracolombar Perfil: altura dos espa��o discais, contiuidade das facetas articulares, dist�ncia entre os processos espinhosos, altura e aspecto do corpo vertebral, continuidade das l�minas e dos ped�culos. TC e RNM. Classifica��o: Denis introduziu o conceito de 3 colunas, m�dia (LC post., � do �nulo firoso e parte posterior do corpo vertebral), coluna anterior (LLA, por��o anterior do corpo vertebral, disco intervetebral) e coluna posterior (ligamento amarelo, c�psulas e facetas articulares, ligamento supra e interespinhoso).

31. 2 � Les�es da coluna toracolombar Classifica��o AO: Grupo A: compress�o A.1 - Impactadas: A.2 � Split (separa��o): A.3 � Explos�o: Grupo B: distra��o B.1 � les�o ligamentar posterior B.2 � les�o �ssea posterior B.3 � les�o anterior-hiperextens�o Grupo C: rota��o C.1 � Tipo A + rota��o C.2 � Tipo B + rota��o C.3 - Cisalhamento

32. Classifica��o AO Grupo A: compress�o A.1 - Impactadas: A.1.1 - Impacta��o da placa terminal A.1.2 -colapso do corpo vertebral A.1.3 - Fratura encunhamento A.2 � Split (separa��o): A.2.1 � sagital A.2.2 � coronal A.2.3 � pin�a A.3 � Explos�o: A.3.1 � incompleta A.3.2 � explos�o-separa��o A.3.3 - completa

33. Classifica��o AO Grupo B: distra��o B.1 � les�o ligamentar posterior B.1.1 � ruptura transversa do disco B.1.2 � associada fratura tipo A B.2 � les�o �ssea posterior B.2.1 � fratura transversa da v�rtebra (Chance) B.2.2 � espondil�lise com les�o dos disco B.2.3 � espondil�lise com fratura tipo A B.3 � les�o anterior-hiperextens�o B.3.1 � hiperextens�o-subluxa��o B.3.2 � hiperextens�o-espondil�lise B.3.3 � luxa��o posterior

34. Classifica��o AO Grupo C: rota��o C.1 � Tipo A + rota��o C.1.1 � impactada C.1.2 � separa��o (split) C.1.3 � explos�o C.2 � Tipo B + rota��o C.2.1 � les�o B.1 + rota��o C.2.2 � les�o B.2 + rota��o C.2.3 - les�o B.3 + rota��o C.3 � Cisalhamento C.3.1 � fratura tipo slice C.3.2 � fratura obl�qua

35. 2 � Les�es da coluna toracolombar Tratamento: Cir�rgico: quando houver d�ficit neurol�gico ou instabilidade do segmento vertebral. Par�metros: les�o neurol�gica, cifose > 20 graus, diminui��o da altura do corpo vertebral > 50% e TC com fragmento no canal neural + les�o neurol�gica. Grupo A: �rteses (OTLS, Jewett) por 6 a 12 semanas. Grupo B: cir�rgico - fratura de �Chance� B.2.1. Grupo C: les�es + graves, indica��o cir�rgica.