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Gelures

Gelures. Emmanuel Cauchy MD IFREMMONT Hôpital de Chamonix Courmayeur Novembre 2008. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Rappel sur la gelure. Définition

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Presentation Transcript

  1. Gelures Emmanuel Cauchy MD IFREMMONT Hôpital de Chamonix Courmayeur Novembre 2008

  2. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h

  3. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h

  4. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h

  5. Rappel sur la gelure Définition Lésion localisée résultante d’une exposition prolongée à une température inférieure à 0°C Contexte Urbain +++ Terrain d’aventure

  6. Mécanisme Homéothermie Deux compartiments, l’écorce et le noyau … • L’écorce • Vasoconstriction périphérique • Shunts artério-veineux • Le noyau stable • Protection des organes nobles (reins, foie, cerveau, cœur)

  7. Le lapin • Objectif prioritaire « lutter contre la phase de nécrose progressive »

  8. Physiopathologie Phase primaire : refroidissement et action du gel • Vasoconstriction périphérique • Fermeture des sphincters précapillaires et ouverture des shunts artério-veineux (poignets et chevilles) • Mort cellulaire par agression mécanique (recristallisation) et déshydratation cellulaire Phase secondaire : réchauffement et nécrose progressive • Syndrome d'ischémie-reperfusion [3] caractérisé par la libération de substances vaso-actives aboutissant en quelques heures à un arrêt complet de la microcirculation. Phase tardive : les lésions définitives • C'est une phase lente et progressive qui peut prendre plusieurs semaines (J7-J45), les tissus revascularisés se réorganisent et se cicatrisent alors que les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversibles.

  9. Clinique 4 périodes successives • Période de gel des tissus • Période de réchauffement • Période de nécrose progressive tardive • Période de momification

  10. Période de gel des tissus Aspect congelé Rigide voire dure Insensible Centripète

  11. Période de réchauffement (J0) Lésion initiale Aspect gris ou cyanosé Hypo ou anesthésie Centripète Insensible Température pulpaire ---

  12. Période de nécrose progressive tardive (J1-J3) Apparition des phlyctènes Séro hématique ou hémorragiques Volumineuses Compressives A exciser (J3-J5)

  13. Période de nécrose progressive tardive (J1-J3) Apparition des phlyctènes Séro hématique ou hémorragiques Volumineuses Compressives A exciser (J3-J5)

  14. Période de nécrose progressive tardive (J1-J3) Apparition des phlyctènes Séro hématique ou hémorragiques Volumineuses Compressives A exciser (J3-J5)

  15. Période de momification (….J45…) Scarification Momification

  16. Comment évaluer la gravité ? • Risque d’amputation? • Type de traitement ? • Durée du traitement ? • Hospitalisation ? • Séquelles fonctionnelles ?

  17. Prise en charge initiale • Protocole de réchauffement rapide • Perfusion de 400 mg de chlorhydrate de buflomédil • Aspirine 250 mg IV bolus • Évaluation du niveau d’extension • Stade 1 • Stade 2 • Stade 3 • Stade 4

  18. Classification Cliniqueet Algorythme

  19. Stade 1

  20. Stade 2

  21. Stade 3

  22. Stade 4

  23. Extension Risque d’amputation (95% CI ) Main 5 : carpe / tarse 100 % 4 : métacarpe / métatarse 100 % 3 : phalange proximale 83 % 2 : phalange intermédiaire 39 % 1 : phalange distale 1 % Pied 5 : carpe / tarse 100 % 4 : métacarpe / métatarse 98 % 3 : phalange proximale 60 % 2 : phalange intermédiaire 23 % 1 : phalange distale 0 % Main et Pied 5 : carpe / tarse 100 % 4 : métacarpe / métatarse 98 % 3 : phalange proximale 67 % 2 : phalange intermédiaire 31 % 1 : phalange distale 1 % New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 ) Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

  24. Scinti Osseuse au Tc 99m • Seul examen complémentaire validé sur une grande série • Non invasif • Pronostic à J2 • Médico-légal The Journal of Hand Surgery American (Sept 2000)European Journal of Nuclear Medicine (Mai 2000)

  25. Traitement Gelures Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade d’extension après réchauffement rapide Pas de lésion initiale La dernière phalange Phalange intermédiaire Carpe / tarse Scintigraphie Osseuse à J2 Inutile Hypofixation Défect isotope Défect isotope sur le carpe / tarse Phlyctènes à J2 Pas de phlyctène Phlyctène séreuse Phlyctène hémorragique Phlyctène hémorragique carpe / tarse Pronostic à J2 Pas d’amputation Pas de séquelle Amputation Tissulaire (pulpe) Séquelles Phanère Amputation osseuse distale Séquelles Fonctionnelles Amputation des membres +/- Atteinte systémique +/- Sepsis Séquelles fonctionnelles majeures New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 ) Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

  26. Stade I Stade II Stade III Stade IV Pas d’hospitalisation Pas de scintigraphie Hospitalisation 2 jours +/- Scintigraphie osseuse J2 Hospitalisation 8 jours Scintigraphie à J2 et J8 Hospitalisation USI Scintigraphie à J2 et J8 Traitement oral 10 jours Aspirine + buflomédil Pas de traitement local Protocole randomisé Bufl. / Prost. / Thromb. Hydrocolloïde / +/- ABT +/- amputation en urgence Traitement IV aspirine + buflomédil Traitement local hydrocolloïde Protocole randomisé Bufl. / Prost. / Thromb. Hydrocolloïde +/- amputation New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 ) Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

  27. Traitement Local

  28. Pansements locaux hydro colloïdes

  29. Traitement • Aucun traitement validé actuellement ! • Seule pratique évaluée sur la cellule animale • réchauffement rapide • Traitement empirique basé sur • L’aspirine • Les vasodilatateurs classiques (buflomédil, pentoxifilline) • L’hémodilution • Les AINS • Les anticoagulants • Parage des phlyctènes • Antibiotiques en cas de surinfection • Amputation tardive quand gangrène sèche • Amputation rapide quand gangrène humide

  30. Traitement • Protocole expérimental aux hôpitaux du Mont-Blanc • A - Traitement classique • Vasodilatateur classique , buflomedil (Fonzylane) • Aspirine • B – Traitement par prostacycline (prostanoïdes) • Iloprost (Ilomedine) • C – Traitement par thrombolitique • r-TPase + Iloprost

  31. Traitement Chirurgical

  32. Frostbite injury at the EverestJuly 2003

  33. Frostbite injury at the EverestJuly 2003 Photo Dumontier

  34. Frostbite injury at the EverestJuly 2003 Photo Dumontier

  35. Frostbite injury at the EverestJuly 2003 Photo Dumontier

  36. Frostbite injury at the EverestJuly 2003 Photo Dumontier J + 1 month + 2 month

  37. Laser Dopler Imager

  38. IRM

  39. 3 éléments à retenir ! • Lésion grave : en amont de la dernière phalange • Stade 3 et 4 : risque d’amputation à prendre en charge en urgence • Nouveau protocole [prostacycline et thrombolytique] à appliquer en moins de 48h diminue fortement les risques d’amputation

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