Tværsektorielt projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser

1. Tværsektorielt projekt om forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Anne-Mette Sørensen, Allerød Kommune Karen Gliese Nielsen, Hillerød Hospital 24/11-2011

2. Projektpartnerne Frederikssund kommune Allerød Kommune Hillerød Kommune Halsnæs Kommune Gribskov Kommune Frederikssund Hospital Hillerød Hospital Medfinansierer samlet kr. 1 mio. Finansieret af regionens Forebyggelsespulje med kr. 1 mio. Projektperiode april 2010-februar 2012

3. Projektets formål At forebygge indlæggelser og genindlæggelser af borgere, der modtager kommunalt visiterede sundhedsydelser og/eller praktisk bistand. Projektets fokus Forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser af borgere/patienter over 60 år med følgende diagnoser; Lungebetændelse, UVI, dehydrering, obstipation, KOL og brud. Projektets definitioner Forebyggelig diagnose; diagnose der ved tidlig opsporing og behandling kan forhindres udvikler sig til indlæggelseskrævende behandling. Genindlæggelse; ny indlæggelse indenfor 30 dage efter primær indlæggelsen, uafhængig af diagnose og geografi.

4. Hvorfor forebygge indlæggelser og genindlæggelser • Mere kvalitet i plejen for borgere/patienter • Højt niveau af forebyggelige indlæggelser i Nord • Kommunernes medfinansiering af DRG-taksten • De rette patienter i hospitalernes akutte senge • Indsatsområde i Sundhedsaftalen mellem kommuner og regionen

5. Anvendte analysemetoder Databehandling; A) Genindlæggelser for 2007-2009. B) Indlæggelser, udvalgte diagnoser 2009. Kvantitativ analyse: Volumen, hyppighed, forekomst, tendens Kvalitativ analyse: Baggrund, årsager, sammenhænge, historik, forløb A) Lokale grundige journalaudits på 79 indlæggelsesforløb B) Tværsektorielle case-orienterede audits med deltagelse fra praksis, kommuner og hospitaler, 6 forløb.

6. Konklusioner fra analysen 1/3

7. Konklusioner fra analysen 2/3 • Langt størstedelen af indlæggelserne kunne være forebygget tidligere i forløbet, MEN: patienterne var syge, da de blev indlagt. • Kommunerne er oftest opmærksomme på, at borgeren er indlæggelsestruet og sætter mere hjælp på i ugerne op til en indlæggelse, MEN: det ender med en indlæggelse, for den ekstra indsats der ydes er ”mere af det samme” og har ringe effekt (ift. at undgå indlæggelse). Kommunerne skal handle tidligere for at undgå indlæggelser.

8. Konklusioner fra analysen 3/3 • Stor respekt for borgerens egen vilje vanskeliggør forebyggelse af forværring i borgerens almentilstand • Der forebygges ikke nye indlæggelser på hospitalerne ved udskrivelsen eller i kommunerne ved modtagelsen (efter en udskrivelse). • 40-60% indlægges uden for egen læges åbningstid (typisk via Lægevagten) • Samarbejde med egen læge er en udfordring for hjemmeplejen og sygeplejen; • Ringe tilgængelighed (telefonisk) • Få ressourcer til akutte hjemmebesøg • Lægen efterspørger kliniske observationer fra sygeplejerskerne • 50% af auditforløbene på hospitalerne er genindlæggelser • Heraf er 75% forebyggelige indlæggelser ved primærindlæggelsen og genindlæggelsen.

10. Triage Formål Systematisk at opspore/følge op på ændringer i borgernes habitueltilstand, så tidligt som muligt, så vi kan nå at forebygge en indlæggelse MÅL Triage er et redskab til at inddele borgere, således at de borgere med ændringer i deres habituelle tilstand får øget fokus og målrettet pleje

11. Triage niveauerTriage opdeler borgerne i 3 niveauer Grøn: Habituel tilstand Gul: En eller flere mindre ændringer Rød: Ved udskrivelse fra hospital Borgere hvor der er observeret markante ændringer i habitueltilstanden. Hvis hospitalsindlæggelse er truende

12. Triagemanual Borgerens kontaktperson beskriver habitueltilstanden ved hjælp af ændringsskema Ved bare én observeret ændring gives der tilbagemelding og der udarbejdes en handleplan Ved markante ændringer, gives der tilbagemelding og der udarbejdes en udførlig handleplan

14. Implementering af triage • Det har været spændende og let opgave at implementere triage • Personalet giver udtryk for at de er blevet hørt, • da de selv deltog aktivt i journalaudits. Hyppigste kommentarer omkring triagen • Meget anvendeligt redskab • Hurtigt at få overblik over de borgere der har behov for øget fokus.

15. Perspektiver ved projektet • Evaluering i januar-februar 2012 • Resultaterne vil have betydning for det videre ”liv” for interventionerne • Flere af de 5 kommuner har allerede besluttet at fortsætte med at implementere triage-modellen • Afklare om og hvordan erfaringerne kan udbredes til resten af planlægningsområdet.