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II  . Autores/Localización. Resid. 1er año: Antonio García Castro.

Intervención en mujer de 48 años, sin antecedentes médicos de interés, que a partir de una situación familiar desarrolla desequilibrio Biopsicosocial. Caso Integral. II  . Autores/Localización. Resid. 1er año: Antonio García Castro. Tutor: Juán Ramón Toribio Onieva.

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II  . Autores/Localización. Resid. 1er año: Antonio García Castro.

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Presentation Transcript

  1. Intervención en mujer de 48 años, sin antecedentes médicos de interés, que a partir de una situación familiar desarrolla desequilibrio Biopsicosocial. Caso Integral. II. Autores/Localización. Resid. 1er año: Antonio García Castro. Tutor: Juán Ramón Toribio Onieva. Centro de Salud San José de Linares. Unidad Docente de MFyC de Jaén. Zona Norte.

  2. III. Definición sucinta y justificación de la elección del caso. • Motivo de consulta: Inicamos el estudio en paciente mujer de 48 años que no presenta mejoría de su proceso ansioso-depresivo y fobia al Hospital donde ha desarrollado su actividad, así como cualquier acción que conlleve una cercanía o aproximación al medio hospitalario. Es soltera, y cuidadora de su padre. • Motivos por los que se eligió el caso: Decidimos el estudio del caso detectado en una consulta a demanda por la situación emocional de la paciente, su edad, así como la baja respuesta al tratamiento farmacológico e intervencionista.

  3. IV. DATOS DE HISTORIA 4.1 Datos Subjetivos. - Anamnesis AP: No RAM No HTA, no DM, no broncópata, no cardiópata, no es fumadora ni bebedora. Interv Qx: 1er dedo en resorte bilateral (2010). EA: Mujer de 48 años, que presenta nerviosismo, llanto fácil, labilidad emocional, tristeza, apatía, desgana, calambres musculares en ocasiones desorientación, mareos, sin pérdida del conocimiento, no relajación de esfínteres. Ha sido valorada por ESM pero sin ningún tipo de mejoría del proceso.

  4. Información sobre entorno sociofamiliar. • Genograma. • Estructura Familiar. • Ciclo Vital Familiar. • Red Social. • APGAR Familar.

  5. Estructura familiar Monoparental Ciclo Vital Familar: Final Contracción.

  6. Redes sociales (MOS): • Resultado: 81 (Media-Alta) • Padres y sus hermanas/o + 1  No problemas. • Madre principal soporte, de la cual nunca se ha separado, llegó a casi independizarse 1-. Apoyo emocional/informacional = 28 (Medio) 2-. Apoyo instrumental o ayuda material = 17 (Medio-Alto) 3-. interacción social positiva o relaciones sociales de ocio y distracción = 16 (Medio-Alto) 4-. Apoyo afectivo, referido a expresiones de amor y cariño = 15 (Alto)

  7. Cuestionario APGAR familiar: 9  Familia Normofuncional. Es importante conocer que este cuestionario no evalúa realmente la función familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar, es decir, su percepción personal.

  8. Información y actualización sobre lista de problemas (antecedentes). • En Marzo 2007 fue diagnosticada de Acne Grado II. • En Noviembre 2009 fue diagnosticada de Varices. • En 2010 fue intervenida de 1er dedo en resorte y posteriormente en la otra mano el mismo dedo, como posterior complicación de rigidez, tratada mediante rehabilitación. • En Noviembre del 2010, es diagnosticada de Ansiedad y Depresión Tratamiento que actualmente toma la paciente: 1-. Levomepromazina 40mg/ml  10 gotas / 8 horas. (Antipsicótico) 2-. Clorazepato Dipotásico 15mg  1 caps / 8 horas. (BZD vida media 6-12h) 3-. Clomipramida Clorhidrato 25mg  1 comp / 8 horas. (Inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina liberadas en hendidura sináptica) 4-. Mirtazapina 15mg  1 comp / 12h. (Aumenta la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica a nivel central)

  9. Contexto de la enfermedad centrado en el paciente. Individual: 1-.Significado, creencias y sentimientos respecto al problema de salud. Ella siente que ahora “lo estado pagando”, debido a toda la carga que ha tenido desde el inicio del problema de salud de su madre (Ictus-Hemorragia cerebral), entregando su vida a sus padres y especialmente a su madre, la cual llego al extremo de estar 24 horas con ella, incluso dormían juntas en la misma cama, pero lo volvería a hacer ya que ella era lo principal en su vida.

  10. 2-. Situaciones personales afectadas o modificadas por la enfermedad. Normalidad antes del 2008, (Tto: Ibuprofeno). 2008  Int Qx - ESM (distinta medicación y en dosis máximas) A-. Vuelve hogar familiar, donde se hizo cargo de toda la responsabilidad. B-. Problemas integración Hosp. Linares.

  11. 3-. Repercusión o impacto en su función. 1-. Situación de ansiedad mantenida en el tiempo debido a las tareas del hogar familiar, cuidados de su padre, cuidados exclusivos de su madre (limpieza, rehabilitación, dar de comer, etc) trabajo 2-. Fobia al medio hospitalario e inspección de trabajo, persona nula en dichas circunstancias incapaz de afrontarlas y superarlas.

  12. 4-. Repercusiones en/de la situación familiar. • “le cogió manía”, no podía verla, le pegaba (dentro de su estado enfermo), le insultaba, no podía verla, la echaba de casa (nunca se fue), • Hermana  cuidados madre • Depresión y desesperación muy grande…. “no paraba de llorar, le decía que la quería, porqué me hacía eso?…” • Mayor dependencia emocional de su madre.

  13. 5-. Aspectos de la relación médico-paciente dignos de mención: • Plena confianza MAP. • Mala experiencia ESM. 6-. Situaciones de riesgo especial personal o grupal (epidemiológico). • Ideaciones pasivas autolisis

  14. 4.2 Datos Objetivos. 4.2.1 Exploración Física. En el momento de realizar la consulta la paciente se encuentra con Aceptable Estado General, caquexia, COC, palidez cutanea, NP NH Eupneica en reposo. Aspecto general: bien aseada y vestida, comportamiento tolerable en todo momento. - Constantes: TA 120/80mmHg – Temp 36.0ºC – FC 80lpm – Sat 98%O2. • Exploración neurológica: No focalidad neurológica. Pares craneales conservados. No signos meníngeos. • Explor. Pulm: MVC no sibilancias no estertores no crepitantes, buena ventl. • Explor Card: Tonos puros y rítmicos, no se auscultan soplos ni roces. • Explor Abd: blando y depresible, no masa no megalias no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado y audible. Puño percusión (-) • EEII: no edemas, pulsos conservados. • Órganos de los sentidos: visión F.O: normal, no escotomas con campos visuales conservados. Otoscopia: sin hallazgos, membrana timpánica integra y brillante. • Piel: se descartan lesiones dérmicas y ulceraciones.

  15. 4.2.2 Exploraciónes Complementarias. - Control Analítico: Hemograma: Leuc 10,57, Eritrocitos: 5,0 Hb: 12,1 VCM: 90 Plaquetas: 338. Bioquímica:Glucosa 94 MG/DL Urea 27 MG/DL Creatinina 0.70 MG/DL Ac. Úrico 4.70 MG/DL Transaminasas: normales Perfil lipídico: TG 98 MG/DL, Colesterol 177 MG/DL HDL 45 MG/DL - Sistemático de Orina: PH: 7 Densidad: 1.009 mgr/ml Leuc: 0/UL Nitritos (-) Proteinas: 0 MG/DL Hematies: 0 • Perfil Tiroideo: Tirotropina (TSH):3,81 Ul/mL -EKG: Frecuencia 66 lpm. Ritmo regular y sinusal No presencia de Bloqueo AV (PR 0.16 seg.) No presencia de Bloqueos de Rama (QRS 0.08 seg.). Eje normal sin desviación Izq/Der (35º aprox.). No alteraciones de la repolarización No ascenso/disminución ST. No ondas T-P patológicas No signos de Cardiomegalia Ni hipertrofia de Cavidades. -Rx Torax: No signos de condesación, no presencia de derrames, no pinzamiento del seno costofrénico-diaframático.

  16. PHQ-9 (Depresión): Resultado: 10 – Depresión Mayor Leve. • GAD-7 (Ansiedad): Resultado: Síntomas de ansiedad moderados.

  17. V. Impresión Diagnóstica. A continuación se desarrollan las Etapas propuestas por Riegelman en el proceso de toma de decisiones diagnósticas: 5.1 PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS Los síntomas principales por los que acude la paciente son nerviosismo, llanto fácil, labilidad emocional, tristeza, apatía, desgana, calambres musculares, en ocasiones desorientación, mareos, sin pérdida del conocimiento, ni relajación de esfínteres.

  18. 5.2 FORMACIÓN TEMPRANA DE HIPÓTESIS. 1-. Ansiedad. 2-. Depresión. 3-. Alteraciones musculotendionosas. 4-. Trastornos de tipo artrósico.

  19. 5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

  20. 5.4-. DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD

  21. 5.5 JUICIO DIAGNÓSTICO • Trastorno Ansiedad Generalizada. • 5.6 EXPLICACION • La ansiedad puede definirse como tensión ante un peligro interno o externo. • Estado emocional normal: situaciones cotidianas estresantes. • Cuando afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual; entonces se trata de una «ansiedad patológica».

  22. VI. Plan de actuación. • 6.1 PREDICCION • La ansiedad cursa de forma cíclica. (Enf crónica) • Tratamiento adecuado se puede convivir con este problema de manera adecuada. • 6.2 EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS QUE EXISTEN • 1-. Tratamiento psicoterapéutico (enfoque terapéutico integral - la terapia cognitivo-conductual (TCC) • 2-. Tratamiento farmacológico (Antidepresivos - BDZ) • 3-. Derivación.

  23. 6.3 SEGURIDAD DE NUESTRA INTERVENCIÓN 1-. Citalopram 20mg 1 / 24h, y si a las 6 semanas no hay respuesta aumentaría a 40mg / 24h. Mantener mínimo durante 6 meses para prevenir recaidas 2-. Lorazepam 1mg / 8 horas, durante los proceso agudos, y si no respuesta se puede aumentar hasta 5mg / 8 horas, pero de forma escalonada. (* ataques de pánico y los síntomas de agorafobia) 1-. Citalopram. Aumento del apetito, disminución del apetito, aumento de peso, disminución de peso, anorexia; agitación, nerviosismo, …. 2-. Lorazepam. Sedación, embotamiento afectivo, reducción del estado de alerta, fatiga, cefalea, somnolencia, sensación de ahogo, ….

  24. 6.4 DECISIÓN TERAPÉUTICA. Debido a que la paciente está bajo seguimiento del ESM no he podido realizar modificación del mismo, salvo consultas programadas, pero mi planteamiento sería 1-. Fundamentalmente Tratamiento psicoterapéutico con consultas programadas 2-. Introducir a la paciente en un grupo de relajación donde realizan ejercicios y apoyo psicológico, al cual asisten personas que pueden estar en su misma situación. 6.5 EVALUACIÓN DE LA TERAPIA. Ha vuelto a sus clase de yoga. Quiere salir de este proceso y poder vivir de forma tranquila, Ganas de empezar una nueva vida, pero temor de volver a trabajar en el hospital, Muy contenta con las citas programadas, donde se puede desahogar y hablar sin ningún tipo de presión y así obtener otro punto de vista.

  25. VII. Evolución/Descripción de situación actual o resolución. • Buena evolución. • Cerrar procesos – Jubilación. • Proceso Duelo. • Sobreprotección Materna. • Patrones repetidos en demás componentes familia.

  26. VIII. Tareas Pendientes. -Seguimiento evolutivo: Hemos decidido tener una charla cada 1-2 semanas en el centro de salud, donde le dedico 1-2 horas, donde ella se puede contar sus miedos, temores, alegrías e ir viendo los progresos que va realizando, donde aprovechamos para reforzar cada paso que da. -Fomentar actividades sociales y comunitarias que favorezcan las relaciones con personas mismos intereses -Facilitar la comunicación de la paciente y su familia.

  27. IX. Dificultades encontradas y autovaloración. 1-. Poco tiempo consulta – necesidad de consultas programadas. 2-. Dificultad, en alguno momentos, de hacer determinadas preguntas. 1-. Diferente enfoque en determinadas patologías-pacientes. 2-. Toma de decisiones de Riegelman y especialmente Dx Diferenciales y opciones terapeúticas.

  28. Habría que incidir en prestar más tiempo a estos pacientes, con consultas programadas y dejar un día a la semana para este tipo de patologías que no necesitan tanto tratamiento farmacológico, como humanidad en el acto médico, para poder atender adecuadamente al paciente, para poder escuchar sus inquietudes y sus miedos, sus tristezas y alegrías, necesitamos nuestra principal arma que es la escucha activa y que el paciente se sienta escuchado, y para ello solo necesitamos tiempo, tiempo en nuestras consultas. “El médico en pocas ocasiones cura, en otras alivia y casi siempre consuela”.

  29. Bibliografía.1-. Baldwin D. Generalized. Anxiety disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. [Internet] Uptodate; 2013 [Actualizado  19 Dic 2013 ]. Disponible en:http://ws003.juntadeandalucia.es:2080/contents/generalized-anxiety-disorder-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?topicKey=PSYCH%2F496&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=Trastorno+ansiedad+generalizada&selectedTitle=3~90&view=print&displayedView=full. 2-. Espinás Boquet J. SEMFYC. Guía de actuación en atención primaria de la SEMFYC. Ediciones SEMFYC. 4 Ed. Barcelona 2011. 3-. Martín Zurro A. y Pérez JF. Manual de Atención Primaria. Ediciones Elsevier. Barcelona 2003.

  30. http://blogsaludycuidados.wordpress.com/ Muchas gracias.

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