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Staphylocoques: g?n?ralit?s. Cocci ? Gram positif.Germes non capsul?s.Tr?s r?sistants dans le milieu ext?rieur.Peu exigeants en culture.On distingue les staphylocoques ? coagulase positive (S aureus) et ? coagulase n?gative: SCN (30 esp?ces).. Infections ? staphylocoques: g?n?ralit?s. Infection
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1. Infection systmique communautaire staphylocoque.Quelle antibiothrapie en premire intention? DES Mdecine Interne
2. Staphylocoques: gnralits Cocci Gram positif.
Germes non capsuls.
Trs rsistants dans le milieu extrieur.
Peu exigeants en culture.
On distingue les staphylocoques coagulase positive (S aureus) et coagulase ngative: SCN (30 espces).
3. Infections staphylocoques: gnralits Infections frquentes
1er germe responsable de bactrimies, de pneumopathies nosocomiales et infections de cathter (S. aureus et SCN)
Infections graves
20 30% de mortalit si bactrimie S. aureus
Infections difficiles traiter
Traitement long, rcidives frquentes
Germes potentiellement multi-rsistants
Clone SARM hospitalier pidmique
Clones SARM communautaires mergents (produisant la PVL)
4. Infections communautaires Infections acquises hors tablissements de soins, par opposition aux infections nosocomiales.
La plupart des infections communautaires staphylocoques sont dues S. aureus.
Les staphylocoques communautaires sont habituellement sensibles la mticilline.
Problmatique mergente des SARM communautaires.
5. Rsistance la mticilline Par acquisition du gne mec.
Permet la synthse dune enzyme (PBP2a ou PBP2) ayant une affinit trs faible avec les -lactamines.
Perte des proprits inhibitrices de ces dernires.
Association frquente une rsistance aux fluoroquinolones et aux macrolides.
6. Rsistance aux antibiotiques mecA
SCNMS
SAMS
Production dune pnicillinase (90%)
Sensibles aux pnicillines M
Souvent multisensible
8. Facteurs de risque dinfection SAMR Age suprieur 60 ans,
Dure dhospitalisation,
Dure de sjour en soins intensifs,
Antibiothrapies pralables multiples,
Dure de lantibiothrapie,
Traitement par fluoroquinolones.
9. Infections systmiques Inclut:
- les endocardites et les bactrimies,
- les staphylococcies ostoarticulaires et les spondylodiscites,
- les staphylococcies pleuropulmonaires,
- les staphylococcies neuromninges.
Exclut:
- les staphylococcies cutanomuqueuses,
- les staphylococcies toxiniques.
10. Antistaphylococciques
11. Infection suspecte ou prouve SAMS Pnicilline M (oxacilline ou cloxacilline)
Dose adapte au type dinfection : 50 200mg/kg/j en 3 6 injections / jour
Pas dadaptation la fonction rnale
Supriorit thorique de la cloxacilline (temps s/ CMI >)
Association pnicilline (amoxicilline, carboxypnicilline, uredopnicilline) + Inhibiteurs de Betalactamases possible :
Mais viter car dpend de la pntration de lIBL au site de linfection
Alternative si allergie aux pnicillines :
C1G injectable : cfazoline
C2G injectables : cfamandole, cfoxitine
C3G injectables : cfotaxime, ceftriaxone
Alternative si allergie grave aux ?-lactamines :
glycopeptides ou linzolide
mais cest probablement une perte de chance.
13. Infection suspecte ou prouve SARM Glycopeptides : Antibiotiques de rfrences
Vancomycine
Teicoplanine (moindre sensibilit des MRCoNS)
Alternatives peu nombreuses et/ou non satisfaisantes:
Association cfotaxime - fosfomycine
Association trimthoprime - sulfamthoxazole
Oxazolidinones : linzolide
Bactriostatique et mylotoxique
Synergistines : quinupristine/dalfopristine
Bactriostatique (isolats Erythro et Linco R en France)
Lipopeptides: daptomycine
Bactricide mais valuation encore limite
Glycylcyclines: tygcycline
Evaluation encore limite
14. Mono ou bithrapie antistaphylococcique ? Bithrapie communment admise dans :
Les infections graves (au moins initialement)
Choc septique, bactrimie, endocardite infectieuses, etc.
Les infections inoculum lev (au moins initialement)
Abcdations
Les infections chroniques
ostites chroniques
Les infections SARM
Choix sur les donnes de lantibiogramme et en fonction du site infect
Intrt
Meilleur efficacit thorique (synergie)
Prvient lmergence de mutants rsistants
Mais
Effets indsirables frquents
Peu dtude clinique valable
15. Mono ou bithrapie antistaphylococcique ? Les antibiotiques utilisables en association :
Aminosides : gentamicine
Synergie avec les pni M et les glycopeptides
Aminoside ayant la meilleure activit intrinsque sur S. aureus
Clone MRSA hospitalier sensible la gentamicine
Fluoroquinolones
Intrt sur les isolats mecA
Trs bonne pntration tissulaire
Toujours en association sur S. aureus
Macrolides et drivs
Intrt de la clindamycine sur les isolats mecA
Intrt de la pristinamycine sur les isolats mecA- (et mecA+?)
Fosfomycine
Trs bonne pntration mninge et osseuse
Toujours en association
Rifampicine
Activit antibiofilm 1998;42:895898
Toujours en association
Acide fusidique
Trs bonne pntration osseuse
Toujours en association
17. Antibiothrapie de 1re intention des infections staphylocoquesParticularits site par site
18. Endocardites infectieuses
19. Infectionsostoarticulaires
20. Infections ostoarticulaires aigus monomicrobiennes staphylocoque sensible la mticilline
22. Infections ostoarticulaires staphylocoques sur matriel
23. Pneumopathies Les pneumopathies staphylocoques reprsentent moins de 2% des pneumopathies communautaires.
Pnicilline M
50 100 mg/kg/j (+/- gentamicine)
Total de 7-15 jours
24. Pneumopathies ncrosantes Dues S aureus produisant une toxine, la leucocidine de Panton Valantine.
Souches communautaires, mais rsistantes la mticilline dans 50% des cas.
SA souvent mtiR, Quinolones-S, Dalacine-S, Vanco-S, Linezolide-S
Survient chez des patients jeunes et associe: hyperthermie, toux productive, hmoptysies frquentes, leucopnie.
Tableau grave, voluant vers le SDRA, avec une mortalit leve (suprieure 50%).
25. Pneumopathies ncrosantes Antibiothrapie probabiliste propose:
ZYVOXID (ou CLINDAMYCINE) + VANCOMYCINE associs une C3G en attendant les rsultats microbiologiques (pour couvrir un pneumocoque).
Intrt galement des Immunoglobulines IV.
Gillet Lancet 2002
Micek Chest 2005
26. Mningites
27. Mesures adjuvantes lantibiothrapie Chirurgie
Abcdation
Infections ostoarticulaires sur matriel
Retrait de tout matriel tranger
Cathter
Pace maker
Matriel orthopdique
Prise en charge des dfaillances dorgane
28. Conclusion Dpend de la sensibilit la mticilline
Dpend de la gravit locale et gnrale
Dpend du site infect