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EMERGENCIAS Y URGENCIAS D ERMATOLÓGICAS

EMERGENCIAS Y URGENCIAS D ERMATOLÓGICAS. Lucy A. Bartolo Cuba Dermatóloga. REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS. QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA?. OMS :

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EMERGENCIAS Y URGENCIAS D ERMATOLÓGICAS

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Presentation Transcript

  1. EMERGENCIAS Y URGENCIASDERMATOLÓGICAS Lucy A. Bartolo Cuba Dermatóloga

  2. REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS

  3. QUÉ ES UNA REACCIÓN MEDICAMENTOSA? • OMS: • “Cualquier efecto nocivo, no deseado, que aparece a dosis habituales usadas en el ser humano, tras la administración de un fármaco y que se utiliza para profilaxis, diagnóstico o tratamiento”. Organización Mundial de la Salud. La farmacovigilancia garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Ginebra: OMS, 2004. WHO/EM/2004.

  4. EPIDEMIOLOGÍA • Frecuencia: 0,1 – 1% pacientes que toman medicamentos sistémicos • Incidencia de muertes debidas a reacciones a medicamentos en pacientes hospitalizados: 0.3% • La piel es el órgano más grande del cuerpo. Reacciones adversas medicamentosas en ella son problema común • Mecanismo exacto: No se conoce (Inmune/No inmune) Sylvia L. Alergia a medicamentos,pseudoallergy y enfermedades cutáneas. Enfermedades Inducidas por fármacos: Prevención, Detección y Manejo. 2 ed. Bethesda, MD: Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud, 2010:51-97

  5. EPIDEMIOLOGÍA • 1/1000 pacientes: reacción medicamentosa grave • RAM con alta mortalidad: Sd. Stevens Johnson -Necrolisis Epidérmica Tóxica ,DRESS y Pustulosis Exantemática generalizada aguda. • Incidencia : • NET:0.4 – 1.2 casos por millón de personas/año • DRESS: 1/1000 – 10 000 pacientes que toman anticonvulsivantes • PEGA: 1-5/ 1 000 000 personas x año Revuz J, Valeyrie-Allanore L. Reacciones medicamentosas. En Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología.1era ed, Madrid, Elsevier,2005:333-53.

  6. FACTORES QUE INFLUYEN EN RAM Dosis, duración del tto e intervalo Factores genéticos: HLA Enfermedades concurrentes y ttos concomitantes Firas Al-Niaimi. Las erupciones de drogas en Dermatología.ExpertRevDermatol 2011;6:273-86.

  7. CLASIFICACIÓNCLÍNICA • Erupciones cutáneas máculo-papulosas, exantemáticas y exfoliativas. • Liquen plano medicamentoso y erupciones liquenoides. • Urticaria y angioedema medicamentosos • Erupciones fotoalérgicas y fototóxicas • Pigmentaciones cutáneas • Erupciones ampollosas • Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes • Eritema pigmentario fijo • Eritema multiforme • SSJ y NET • 11. Dermatitis de contacto por medicamentos tópicos • 12. Lupus eritematoso medicamentoso • 13. Púrpuras y vasculitis cutáneas medicamentosas • 14. Eritema nudoso medicamentoso • 15. Alopecias , hirsutismo e hipertricosis medicamentosas • 16. Erupciones medicamentosas afectando las uñas S. Bel Pla, D. García Fernández y V. García Patos Briones. Toxicodermias: etiología, patogenia y patrones clínicos. Servicio de Dermatología. Hospital UniversitariValld´Hebron. Barcelona.

  8. SD. STEVENS JOHNSON – NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

  9. SD.STEVENS JOHNSON - NET • Reacciones graves a drogas • Aparición aguda • Mecanismo de producción desconocido • Compromiso mucocutáneo grave: epitelio respiratorio, tracto GI y genitourinario • Síntomas sistémicos: fiebre, tos, malestar general • Alta mortalidad

  10. SD.STEVENS JOHNSON - NET • Género: Femenino +++ • Incidencia aumenta con edad •  riesgo en pacientes con genotipo acetilador lento, inmunodeficientes , neoplasias malignas y en consumo de anticonvulsivantes. •  riesgo: 2 primeros meses de tto Chung et al. Medicalgenetics: a markerfor Stevens Johnson. Nature 2004:428-86.

  11. SD.STEVENS JOHNSON - NET • 100 fármacos implicados • Más asociados • Anticonvulsivantes (Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina, Lamotrigina) • Sulfametoxazol • Alopurinol • Antiinflamatorios • Nevirapina Mockenhaupt et al. NET e SSJ: assesment of medicationrisks. Euroscarstudy. J InvDermatol 2008: 128: 35-44.

  12. SD.STEVENS JOHNSON - NET

  13. Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

  14. Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

  15. Desprendimiento piel/ Signo de Nikolsky +

  16. SD.STEVENS JOHNSON - NET • GRANULISINA sería mediador clave en la muerte del queratinocito en SSJ-NET • [] Granulisina en ampollas son 2-4 veces mayores que perforina, granzima B o FasL soluble. • Granulisina se encuentra en forma de 15 kd y sintetizada por linfocitos CD8+ y CD56+. Chung W-H et al. Granulysinis a key mediator fordisseminatedkeratynocitedeath in Stevens- Jonhsonsyndrome and toxicepidermalnecrolysis. Nature Medicine 2008; 14: 1343-50.

  17. SD.STEVENS JOHNSON – NETMANEJO • Retiro precoz del fármaco causante • Nevirapina • Lamotrigina • Carbamacepina • Fenitoina • Fenobarbital • Cotrimoxazol • Sulfasalazina • Alopurinol • AINE –grupo oxicam

  18. 2. Ingreso en Unidad de quemados o Cuidados Intensivo

  19. SD.STEVENS JOHNSON – NETMANEJO 1. Mantenimiento vías respiratorias 2. Alimentación vía enteral 3. No antibióticos profilácticos empíricos 4. Mantenimiento de BHE 5. Control dolor 6. Cuidado de heridas 7. Cuidado oftalmológico, urológico y ginecológico de las secuelas mucosas

  20. SD.STEVENS JOHNSON - NET Bastuji-Garin S. J InvestDermatol 2000;115:149-153

  21. SD.STEVENS JOHNSON – NETMANEJO • Sistémico: • No existe ninguna terapia considerada como ideal • Informes anecdóticos con plasmaféresis, pentoxifilina, N-acetilcisteína, ciclosporina, ciclofosfamida y fracasos con talidomida • Corticoides sistémicos en pulsos: casos iniciales

  22. SD.STEVENS JOHNSON – NETMANEJO • Sistémico: • Las inmunoglobulinas intravenosas se han demostrado poco útiles en el tto de NET. • Actuarían sobre FasL soluble que tiene escaso papel en el desarrollo de las lesiones. Huang Y et al. Theefficacy of intravenousinmunoglobulinforthetreatment of toxicepidermalnecrolysis : a systematicreview and meta-analisiS. Br J Derm 2012; 167:424-32

  23. Proceso infrecuente asociado a elevada mortalidad y graves secuelas. • Relacionado generalmente a ciertos fármacos. • Patogénesis: factores genéticos, químicos y el proceso se basa en apoptosis generalizada mediada por células y un marcador clave: granulisina. • Tratamiento: Retiro precoz del fármaco e ingreso del paciente en unidades especializadas. • No existe tratamiento específico y el uso de las inmunoglobulinas intravenosas se ha demostrado poco útil.

  24. SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD“DRESS”

  25. SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD Drug Reaction DRESS Eosinophilia Systemic Symptoms

  26. DRESS • Reacción adversa a drogas (# limitado) • Naturaleza idiosincrática • Período de latencia prolongado • Fiebre, exantema, órganos internos • Resolución lenta, con exacerbaciones del cuadro a pesar del retiro del fármaco

  27. DRESS • Incidencia 1:1000 – 1:10 000 en personas que usan anticonvulsivantes • Jóvenes – sexo masculino • Raza negra +++ : Afroamericanos y procedentes del Caribe • Alta morbilidad y mortalidad (10-38%) Fiszenson-Albala F et al. A 6-month prospectivesurvey of cutaneousdrugreactions in a hospital setting. Br J Dermatol 2003;149:1018-22.

  28. DRESS Cacoub P et al. The DRESS Syndrome: a literaturereview. The American Journal of Medicine 2011;124:588-97

  29. DRESS - Patogenia Metabólicos Ambientales virales Inmunológicas Genéticos

  30. DRESS • No amerita de 1era. Exposición • Se desarrolla 2da-8va semana de iniciar medicamento • Fiebre (87%) • Erupción cutánea (100%) • Linfadenopatías • Compromiso Sistémico

  31. DRESS – Criterios Diagnósticos

  32. DRESS – Criterios Diagnósticos Cacoub P et al. The DRESS Syndrome: a literaturereview. The American Journal of Medicine 2011;124:588-97

  33. DRESS - MANEJO • SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA DROGA SOSPECHOSA • Tto de soporte e identificación temprano de complicaciones. • Corticoterapia Sistémica • Inmunoglobulina Endovenosa • Terapia antiviral: ganciclovir? • Patch test PoorBenefit/Risk Balance of IntravenousInmunoglobulins in DRESS. ArchDermatol 2012;148:543 Fernández – Chico N et al. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos. Piel 2003;18:252-8.

  34. PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA

  35. PEGA • Incidencia: 1-5/ 1 000 000 personas x año • Características: • Pústulas no foliculares amicrobiana (cara y pliegues) • T° 38°C • Leucocitosis • Instauración súbita (1-2 días instauración fármaco) • Descamación 1-2 sem tras suspensión fármaco Serrano G et al. Pustulosis exantemática generalizada aguda de evolución tórpida asociada a terbinafina. Folia DermatolPeru 2009;20:77-82.

  36. PEGA Fármacos asociados • ß lactámicos • Macrólidos • Bloqueadores de canales de calcio

  37. PEGA - Histopatología

  38. PEGA - MANEJO • SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO RELACIONADO • Tratamiento de sostén • Corticoterapia sistémica • Test epicutáneos Chang SL et al. Clinicalmanifestations and characteristicsc of patientswithacutegeneralizedexanthematouspustulosis in Asia. Acta DermVenereol. 2008;88:363-5.

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