Prática em Saúde do Adulto e do Idoso III

1. Prática em Saúde do Adulto e do Idoso III METABOLISMO CIRÚRGICO E CICATRIZAÇÃO

2. As Quatro Fases da Convalescença • 1. Fase de lesão Aguda • 2. Fase de Crise (TurningPoint) • 3. Fase Anabólica • 4. Fase de Aumento de Gordura

3. Padrões de Estímulo e Resposta • 1. Lesão Tecidual • 2. Redução de Volume • 3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose Tecidual • 4. Infecção Invasiva • 5. Inanição • 6. Componentes Relacionados com o Tratamento: Cirurgênise

4. Caso Clínico • IDENTIFICAÇÃO: Paciente masculino, branco, 45 anos, casado, natural e procedente de Porto Alegre • QUEIXA PRINCIPAL: Dor no hipocôndrio direito

5. Caso Clínico • HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente procurou atendimento de urgência por dor no HD que iniciou há aproximadamente 8 dias atrás e que não aliviou significativamente com o uso de antiespasmódico endovenoso. Relata também febre de baixo grau e náuseas.

6. REVISÃO DOS SISTEMAS • Gastrointestinal: sintomas de longa data de dor no hipocôndrio direito com irradiação para a região subescapular direita. O primeiro episódio foi há aproximadamente seis anos atrás e nos últimos 12 meses as crises foram se tornando mais freqüentes, com duração de horas e aliviando com o uso de antiespasmódicos endovenosos. A crise atual não cedeu mesmo com a medicação e foi considerada “a pior de todas”.

7. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA • Hábitos alimentares: refere medo de comer alimentos gordurosos pois podem desencadear dor no HD. Nega inapetência

8. EXAME FÍSICO • Paciente lúcido, coerente e orientado . Mucosas úmidas,coradas, anictéricas. Obeso, em bom estado geral. • Tax: 37 Cº Pulso:85 bpm Respiração: 20 mpm Peso: 98 kg Altura 1,79 m TA: 140/90 mmHg Abdômen: flácido, com dor e defesa no HD onde se palpa massa que pode corresponder à plastrão inflamatório ou à vesícula biliar. Murphy +. Dor à descompressão súbita no HD • Ausculta pulmonar: pulmões limpos

9. EXAMES COMPLEMENTARES • Hematócrito: 37 % Hemoglobina: 14 g % Leucometria total: 13000 com 10% de bastões Creatinina: 1,1 mg% Glicose: 95 mg% • Ultrasonografia abdominal: vesícula repleta de cálculos, com paredes espessadas e vias biliares de calibre normal.

10. DIAGNÓSTICO • Colecistite aguda

11. TRATAMENTO • Cirurgia- colecistectomia

12. CIRURGIA • O cirurgião iniciou a cirurgia com a instalação dos quatro portais e, após descolamento de plastrão inflamatório, puncionou a vesícula com a retirada de 40 ml de pus do seu interior. Em seguida o cirurgião verificou que teria que converter o procedimento para céu aberto devido ao grau de aderência e indefinição anatômica da região.

13. CIRURGIA • A dissecção a céu aberto foi difícil e trabalhosa, mas o pedículo biliar foi identificado e isolado e a ressecção da vesícula do leito hepático transcorreu sem incidentes. O sangramento durante o procedimento não foi significativo.

14. PÓS-OPERATÓRIO • Nos dois primeiros dias de PO o paciente referiu muita dor na ferida operatória, solicitando o analgésico conforme prescrito, e permaneceu no leito apesar da insistência da equipe para que deambulasse. No terceiro dia sentia-se bem melhor, a dor diminuíra, saiu do leito e solicitou comida. Relatou eliminação de flatos. No 5º dia de pós-operatório solicitou alta hospitalar que foi autorizada no sexto dia. Paciente estava recebendo ciprofloxacin e metronidazol desde o dia da cirurgia (regime iniciado 2 horas antes do procedimento)

15. CONTEÚDO PROPOSTO • 1. Relacione a cirurgia acima com os seis padrões de estímulo-resposta • 2. Relacione o procedimento acima com as quatro fases da convalescença. • 3. Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico? • 4. O que é “infecção ressecável”?

16. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta 1. Lesão Tecidual: entrada dos portais, laparotomia, dissecção dos tecidos e remoção da vesícula biliar

17. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta • 2. Redução de Volume: todas as perdas durante a cirurgia. Não significativa. Reposição de líquidos EV

18. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta 3. Estado de baixo Fluxo e Anaerobiose Tecidual: Insignificante, cirurgia sem intercorrências, sem perdas volumétricas significativas, sem hipotensão. Anaerobiose Tecidual apenas nos bordos da ferida se muito tensionados; eventualmente em afastamento feito de maneira grosseira

19. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta 4. Infecção Invasiva: Não. Contaminação inevitável a todo procedimento cirúrgico. Contaminação de baixo grau , bacteriologia pouco expressiva na vesícula biliar apesar de cirurgia limpa-contaminada. Ausência de empiema

20. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta 5. Inanição Inexpressiva. Seis a oito horas de NPO pré-operatório; perspectiva de VO em 24 horas

21. Relação da cirurgia com os seis padrões de estímulo-resposta 6. Cirurgênise Punções venosas, lesões por cautério, administração de drogas erradas ou em doses contra-indicadas, flebites, embolia venosa por pressão nos MIs durante a cirurgia, infecção da FO, queda do leito..etc...

22. Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença • Fase de lesão Aguda ( Fase de Stress) Dor, inapetência, recusa na vida de relação, irritabilidade, diminuição da diurese, íleo, tendência a permanecer no leito

23. Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença 2. Fase de Crise (TurningPoint) Diminuição da dor, volta dos RHA, retorno da vida de relação: sinal do jornal no homem, sinal do batom na mulher. Retorno do apetite

24. Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença 3. Fase Anabólica • Balanço nitrogenado positivo, vida de relação plena. Apetência. Alta hospitalar

25. Relação do procedimento com as quatro fases da convalescença 4. Fase de Aumento de Gordura Posterior a alta. Tendência ao sobrepeso devido a “erro metabólico”

26. Porque o procedimento vídeo-laparoscópico determina menor ônus metabólico? Porque o trauma é menor; a via de acesso ao órgão doente é feita por pequenas punções.

27. O que é “infecção ressecável”? • São infecções localizadas em órgãos “terminais” como o apêndice cecal, vesícula biliar, trompas, passíveis de remoção in totum. • A infecção ressecável não inclui peritonite generalizada