1 / 91

ACİL DAHİLİYE VAKA TAKDİMİ

ACİL DAHİLİYE VAKA TAKDİMİ. ● 55 yaşında, Erkek, Evli, Çiftçi, Çorlu ● Bulantı, kusma, karın ağrısı ● Yakınlarından öğrenildiği kadarıyla yedi saat önce yarım yemek kaşığı toz halindeki bir tarım ilacını sulandırarak içmiş. . FİZİK MUAYENE BULGULARI ● Bilinci açık, aktif, koopere

hallie
Télécharger la présentation

ACİL DAHİLİYE VAKA TAKDİMİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ACİL DAHİLİYE VAKA TAKDİMİ

  2. ● 55 yaşında, Erkek, Evli, Çiftçi, Çorlu ●Bulantı, kusma, karın ağrısı ●Yakınlarından öğrenildiği kadarıyla yedi saat önce yarım yemek kaşığı toz halindeki bir tarım ilacını sulandırarak içmiş.

  3. FİZİK MUAYENE BULGULARI ●Bilinci açık, aktif, koopere ●TA: 100/80 mmHg, NDS: 84/R, KTA: 84/R, S1, S2 normal, Ek ses ve üfürüm yok, ●Solunum sistemi: Bilateral sonorite duyuldu, her iki sinus açık, bilateral murmur veziküler mevcut. Ek ses ve sufl yok ●Sindirim sistemi: Barsak sesleri biraz artmış, Epigastr hassas, Karaciğer ve dalak normal sınırlarda perküte edildi. Karaciğer kosta yayını geçmiyor. Dalak palpe edilmedi. Traube açık

  4. MADDE ALIMINDAN 7 SAAT SONRA (Geliş); ●Hct: %52, ●Hb: 16.6 g/dl, ●MCV: 98.7 μ3, ●MCH: 31.5 pg, ●MCHC: 31.9 g/dl, ●Lökosit: 19600/μl ●Trombosit: 140000/μl

  5. MADDE ALIMINDAN 7 SAAT SONRA (Geliş); ●Glukoz: 117 mg/dl, ●BUN: 14 mg/dl, Kreatinin: 1.3 mg/dl, ●Na: 138 mmol/l, K: 5.1 mmol/l, Cl: 105 mmol/l, ●AST: 30 U/l (15-37), ALT: 21 U/l (30-65), ALP: 105 U/l (50-136), GGTP: 24 U/l (5-85), LDH: 222 U/l Total bilirubin: 1.8 mg/dl, İndirekt bilirubin: 1.4 mg/dl ●CK: 63 U/l (21-232), CK-MB: 32 U/l (0-24)

  6. ARTER KANINDA; PaO2: 92 mmHg, PaCO2: 30 mmHg, PH: 7.32, HCO3: 14 mmol/l

  7. ●Aktif kömür ile mide lavajı, ●Parenteral hidrasyon

  8. Hasta yakınları hastanın odasında bağcılıkta fungisid olarak kullanılan toz halinde 250 gr. kadar BAKIR SULFAT bulduklarını söylediler. Bu nedenle tedaviye D-Penisilamin 600 mg/gün eklendi.

  9. MADDE ALIMINDAN 12 SAAT SONRA; ● Total bilirubin: 2.29 mg/dl, ● İndirekt bilirubin: 1.99 mg/dl, ● LDH: 261 U/l

  10. TOKSİK HEMOLİZ ?

  11. ● Serum bakır düzeyi: 210 μg/dl (N: 80-140), ● Methemoglobin düzeyi: % 2.1 (N:<% 1.5),

  12. MADDE ALIMINDAN 16 SAAT SONRA; ● BUN: 22 mg/dl, Kreatinin: 1.8 mg/dl, ● AST: 45 U/l, ALT: 21 U/l, LDH: 297 U/l, Total bilirubin: 2.45 mg/dl, İndirekt bilirubin: 2.19 mg/dl, ● CK: 108 U/l, ● Hb: 16.7 g/dl, Hct: %49.5, MCV: 97 μ3 Lökosit: 24800/μl, Trombosit: 81000/μl

  13. ÜRİNER USG Böbrek boyutları, bilateral parenkim ekoları ve bilateral pelvikalisyel sistem normal görünümdedir. Bilateral üreterler ve mesane normaldir.

  14. TOKSİK AKUT TUBULER NEKROZ ?

  15. ● İdrar rengi: Koyu yeşil-kahverengi, ● İdrar miktarı: 70-100 ml/saat, ● İdrarda bakır düzeyi: 98 μg/24 saat (N:<60), ● İdrarda glukoz yok, Ürik asid, fosfor ve bikarbonat: Normal

  16. MADDE ALIMININ 2. GÜNÜ; ● BUN: 58 mg/dl, Kreatinin: 2.7 mg/dl, ● Total bilirubin: 3.67 mg/dl, İndirekt bilirubin: 3.35 mg/dl, LDH: 878 U/l, ● Hb: 10.1 g/dl, Hct: %31

  17. MADDE ALIMININ 3. GÜNÜ; ● BUN: 96 mg/dl, Kreatinin: 3.6 mg/dl, ● Total bilirubin: 6.26 mg/dl, İndirekt bilirubin: 5.28 mg/dl, LDH: 1033 U/l, ● Hb: 7.8 g/dl, Hct: %24

  18. MADDE ALIMININ 4. GÜNÜ; ● BUN: 109 mg/dl, Kreatinin: 3.9 mg/dl, ● Total bilirubin: 7.11 mg/dl, İndirekt bilirubin: 5.89 mg/dl, ● AST: 142 U/l, ALT: 27 U/l, LDH: 1356 U/l, ● CK: 428 U/l, ● Hb: 6.9 mg/dl, Hct: %21.1, MCV: 95.7 μ3, Lökosit: 23500/μl, Trombosit: 94000/μl

  19. MADDE ALIMININ 5. GÜNÜ; ● BUN: 130 mg/dl, Kreatinin: 4.5 mg/dl, ● Total bilirubin: 8.06 mg/dl, İndirekt bilirubin: 6.64 mg/dl, ● AST: 173 U/l, ALT: 29 U/l, LDH: 1995 U/l, ● CK: 724 U/l, ● Hb: 5.1 g/dl, Hct: % 13.8, MCV: 96.7 μ3, Lökosit: 22300/μl, Trombosit: 107000/μl

  20. MADDE ALIMININ 5. GÜNÜNDE; HEMODİYALİZ

  21. MADDE ALIMININ 6. GÜNÜ; ● BUN: 115 mg/dl, Kreatinin: 4.1 mg/dl, ● Total bilirubin: 6.12 mg/dl, İndirekt bilirubin: 4.78 mg/dl, ● AST: 173 U/l, ALT: 29 U/l, LDH: 1849 U/l, ● CK: 1383 U/l, ● Hb: 5.3 g/dl, Hct: % 15, Lökosit: 22200/μl, Trombosit: 69000/μl

  22. MADDE ALIMININ 7. GÜNÜ; ● BUN: 81 mg/dl, Kreatinin: 4.0 mg/dl, ● Total bilirubin: 1.3 mg/dl, İndirekt bilirubin: 0.80mg/dl, ● AST: 173 U/l, ALT: 29 U/l, LDH: 1200 U/l, ● CK: 1383 U/l, ● Hb: 5.3 g/dl, Hct: % 15, Lökosit: 22200/μl, Trombosit: 69000/μl

  23. MADDE ALIMININ 8. GÜNÜ; ● BUN: 56 mg/dl, Kreatinin: 3.2 mg/dl, ● Total bilirubin: 1.0 mg/dl, İndirekt bilirubin: 0.6 mg/dl, ● AST: 23 U/l, ALT: 26 U/l, LDH: 976 U/l, ● CK: 214 U/l, ● Hb: 5.9 g/dl, Hct: % 18, Lökosit: 17200/μl, Trombosit: 88000/μl

  24. MADDE ALIMININ 10. GÜNÜ; ● BUN: 36 mg/dl, Kreatinin: 3.5 mg/dl, ● Total bilirubin: 0.4 mg/dl, İndirekt bilirubin: 0.22 mg/dl, ● AST: 22 U/l, ALT: 29 U/l, LDH: 571 U/l, ● CK: 61 U/l ● Hb: 5.9 g/dl, Hct: % 18.1, Lökosit: 8800/μl, Trombosit: 110000/μl

  25. KLİNİK SEYRİNDE (20 günde); √ 9 kez hemodiyaliz, √ 9 ünite eritrosit transfüzyonu, √ İdrar miktarı 3-4 L/gün, √ İdrar rengi giderek normale döndü

  26. MADDE ALIMININ 20. GÜNÜ; ● BUN: 23 mg/dl, Kreatinin: 3.6 mg/dl, ● Total bilirubin: 0.27 mg/dl, İndirekt bilirubin: 0.17 mg/dl, ● AST: 14 U/l, ALT: 26 U/l, LDH: 206 U/l, ● CK: 62 U/l, ● Hb: 5.9 g/dl, Hct: % 18.3, Lökosit: 10200/μl, Trombosit: 293000/μl

  27. MADDE ALIMININ 20. GÜNÜ; ● Serum bakır düzeyi: 92 μg/dl (N: 80-140), ● Methemoglobin düzeyi: % 1.6 (N:<% 1.5), ● İdrarda bakır düzeyi: 62 μg/24 saat (N:<60),

  28. MADDE ALIMININ 30. GÜNÜ; ● BUN: 16 mg/dl, Kreatinin: 0.9 mg/dl, ● Total bilirubin: 0.22 mg/dl, İndirekt bilirubin: 0.14 mg/dl, ● AST: 13 U/l, ALT: 23 U/l, LDH: 168 U/l, ● CK: 52 U/l, ● Hb: 8.8 g/dl, Hct: % 26.2, Lökosit: 6800/μl, Trombosit: 284000/μl

  29. AKUT TUBULER NEKROZ 1. İskemik, 2. Toksik

  30. AKUT TUBULER NEKROZA YOL AÇAN EKZOJEN TOKSİNLER 1. Antibiyotikler (Asiklovir, Aminoglikozidler, Amfoterisin B, Foskarnet, Pentamidin) 2. Kemoterapötik ajanlar (Sisplatin, Ifosfamid), 3. Antiinflamatuar ve immunsupresif ilaçlar (NSAİD, Siklosporin) 4. Organik maddeler (Etilen glikol, Toluen) 5. Zehirler (Parakuat, yılan ısırığı) 6. Radyokontrast ajanlar, 7. Bakteriyel toksinler, 8. Ağır metaller

  31. AKUT TUBULER NEKROZA YOL AÇAN ENDOJEN TOKSİNLER A. Myoglobinürili Rabdomyoliz Kas hasarı (travma, elektroşok, hipo/hipertermi (malignant hiperpreksi) Aşırı kas yorgunluğu (Nöbet, deliryum tremens, fizik egzersiz) Kas iskemisi (Uzamış bası (koma), major damar problemi (tromboemboli, disseksiyon) Metabolik bozukluklar (hipokalemi, hipofosfatemi, hipo/hipernatremi, diyabetik ketoasidoz) İnfeksiyonlar (İnfluenza, İnfeksiyöz mononükleoz, Lejyoner hastalığı, tetanus) Toksinler (Etanol, isopropil alkol, etilen glikol, toluen, yılan ve böcek ısırığı) İlaçlar (Amfetamin, fensiklidin, LSD, eroin, metadon, aşırı salisilat, süksinilkolin) İmmunolojik hastalıklar (polimyozit, dermatomyozit) Kalıtsal hastalıklar (myofosforilaz,fosfofruktokinaz, karnitin palmitiltransferaz eksikliği) B. Hemoglobinürili Hemoliz İmmunolojik (transfüzyon reaksiyonları) İnfeksiyonlar ve venomlar (malarya, klostridia, örümcek veya yılan ısırığı) İlaçlar ve kimyasal maddeler (anilin, arsin, benzen, krezol, bakla, gliserol, hidralazin, fenol) Genetik hastalıklar (G-6-PDG eksikliği, PNH) Mekanik (valvüler protez, ekstrakorporeal dolaşım, mikroanjiyopatik hemolitik anemi) C. Hiperürikozürili artmış Ürik Asid yapımı Primer (Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz eksikliği) Sekonder (Malinite tedavisi, özellikle lenfoproliferatif ve myeloproliferatif) D. Diğer (Myelom hafif zincirleri, oksalat, ürik asit dışındaki diğer tümör lizis ürünleri)

  32. AĞIR METAL NEFROTOKSİSİTESİ 1. Kurşun, 2. Kadmiyum, 3. Civa, 4. Uranyum, 5. Etilen glikol 6. Diğer (Arsenik, arsin, talyum, bakır, antimon vb.)

  33. Peianechki KA: Copper, copper sulfate, and copper arsenite intoxication in workers in Bulgaria. Izv Meditsinskite Inst Bulg Akad Naukite Sofia Otd Biol Meditsinski Nauki. 1952;1(6-7):231-52.

  34. √ İtalya’da 2001-2002 yıllarındaki bir çalışmada zirai mücadelede rastlanan zehirlenmelerde bakır sulfat zehirlenmesi 4. sıradadır (%7). √ Mortalitenin %24.9’a kadar ulaştığı bildirilmiştir.

  35. √ Bakır sulfat sebze, meyve, fındık ve tahıl ürünlerinin bakteriyel ve fungal hastalıklarının kontrolünde eskiden beri kullanılan bir fungisiddir. √ Toz, sulandırılabilir pudra veya sıvı şeklinde bulunur. √ Deri ve tüm mukozalardan kolayca absorbe edilen, yakıcı ve akut toksisiteye neden olan güçlü bir oksidan maddedir. √ Midenin asidik ortamında iyi emilirken barsaklar doğal bariyer görevi görür. Oral alındıktan sonra %99’dan fazlası feçesle atılır. Ancak geriye kalan çok az miktarı bile özellikle karaciğer, böbrekler, kalp, beyin ve kaslarda güçlü biyobirikim sonucu organ hasarına yol açar. √ Sekresyonları mavi-yeşil renge boyar.

  36. √ Gram düzeyindeki miktarlarının dahi oral yolla alımı toksiktir. İnsanlarda toksik olan en düşük dozunun 11 mg/kg olduğu bildirilmiştir. Belirtiler genellikle 1-12 g kadar alımı sonrası ortaya çıkar. Fatal dozun 10 gr olduğu bildirilmiştir1. √ Özellikle üzüm bağında püskürtme yoluyla kullanımı 3-15 yıl içinde inhalasyon yoluyla kronik toksisiteye yol açabilir. √ Uzun süreli etkileri bakırın aşırı emilim ve depolanmasından dolayı Wilson hastalığındaki gibidir. Düşük düzeylerdeki bakırın kronik etkisi anemidir2. √ Kronik bakır toksisitesinde renal tubuler hasar ön plandadır3. ______________________________________________________ 1Akintonwa et al, 1989. 2National Institute for Occupational Safety and Health. Registry of Toxic Effects of Chemical Substances. Cincinnati, OH, 1981-86.10-23. 3Bhowmik D, Mathur R, Bhargava Y, Dinda AK, Agarwal SK, Tiwari SC, Dash SC: Chronic interstitial nephritis following parenteral copper sulfate poisoning. Renal Failure 2001;23(5):731-5.

  37. KRONİK TOKSİSİTE 1. Deri, 2. Eritrosit, 3. Böbrek, 4. Göz, 5. GİS, 6. Akciğer, 7. Karaciğer, 8. Kardiyovasküler, 9. Sinir, 10. Kas-iskelet,

  38. Akut toksisitesi sonucu hemolitik anemi, akut tubuler nekroz, hepatotoksisite, rabdomyoliz gelişir. Akut toksisitede hemolizin uzaması olağandır4. Akut böbrek yetersizliği kötü prognoz işaretidir. Serum seruloplazmin düzeyi, komplikasyonsuz olgularda anlamlı olarak daha yüksektir. ______________________________________________________ 4Yang CC, Wu ML, Deng JF: Prolonged hemolysis and methemoglobinemia following organic copper fungicide ingestion. Vet Hum Toxicol. 2004 Dec;46(6):321-3.

  39. AKUT TOKSİSİTE 1. Deri, 2. Göz, 3. GİS, 4. Karaciğer, 5. Böbrek, 6. Eritrosit, 7. Akciğer, 8. Sinir, 9. Kardiyovasküler, 10. Kas-iskelet, 11. Endokrin (adrenal gland),

  40. HEMOLİTİK ANEMİ; 1. Direkt eritrosit membran hasarı, 2. Oksidatif strese karşı koruyucu olan enzimlerin (G-6-PDG vb.) bakır sulfat ile inhibisyonu

  41. AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ; • Proksimal tubulus hücreleri üzerine direkt toksik etki, • 2. İntravasküler hemoliz, hemoglobinüri, • 3. İntravasküler hemolize bağlı hipovolemik şoka sekonder

  42. Bakır sulfata bağlı ABY gelişen 99 olgu 2 yıl izlenmiş. 17 hastanın 25 gr’dan fazla bakır aldığı saptanmış. Çoğunda ABY 3.-4. günde ortaya çıkmış (dizüri, koyu kahverengli idrar ve oligüri). BİYOPSİ: Nekrotik tubuler epitel, ödematöz medulla, eozinofilik silendirler, interstisyel lenfosit infiltrasyonu, proksimal ve distal tubuluslarda hemoglobin, bilirubin ve lökosit silendirleri ___________________________________________________ Mehta ve ark., 1985

  43. Hemodiyalizin bir faydası yoktur!* __________________________________________________ *Agarwal BN, Bray SH, Bercz P et al: Ineffectiveness of hemodialysis in copper sulphate poisoning. Nephron 1975;15(1):74-77.

  44. AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ GELİŞEN OLGULARDA TEDAVİ; • Şelasyon (Oral D-penisilamin 600-900 mg/gün, • IM Dimerkaprol 4 mg/kg/gün, • BAL, Edetik asid, Metilen mavisi, D-penisilamine, Merkaptodekstran, Dimerkaptopropan sulfonat) • 2. Forse alkalin diürez, • 3. Hemodiyaliz, Hemodiafiltrasyon, Hemoperfüzyon • 4. Periton diyalizi

  45. 65 yaşında, erkek hasta, Yalnız yaşayan hasta komşuları tarafından Acil polikliniğimize getirildi. Şikayet: Çarpıntı, nefes darlığı, karın ağrısı

  46. VAKA

  47. Özgeçmişi: Myokard infarktüsü (5 yıl önce) Kullandığı ilaçlar: Propafenon tb., Digoksin tb., İsosorbid mononitrat tb., Silazapril tb., Kumadin tb.

  48. FİZİK MUAYENE BULGULARI-1 Bilinci açık, aktif, koopere, Ortopneik Deri: Soğuk, soluk, ıslak NDS: 86/AR, KTA: 124/AR, TA: 90/70 mm Hg, Tilt testi (+) S1 ve S2: Hafif, S3 (+), S4 (-) Mitral odakta sol aksillaya yayılan 3-4/6 pansistolik sufl, Aort odağında 2-3/6 midsistolik sufl

  49. FİZİK MUAYENE BULGULARI-1 Bilateral akciğer bazalinde krepitan raller, Batın rahat, Barsak sesleri normal, Defans ve Rebound yok,

More Related