Rehabilitace a balneologie u revmatického pacienta

1. Jarošová Hana Revmatologický ústav Praha Rehabilitace a balneologie u revmatického pacienta

2. Co jsme věděli • Ankylozující spondylitis (AS) • systémové zánětlivé onemocnění patřící do skupiny séronegativních spondylartritid: forma axiální, periferní, rhizomelická • konečné stadium končí ankylózou páteře, nehybností hrudníku, výrazně zhoršenou kvalitou života

4. AS – patofyziologie, klinika • Primární patologicko-anatomická léze je entezitida. Cytokiny indukují zánětlivé změny v okolních tkáních,včetně synoviální výstelky. • Bolest páteře zánětlivého charakteru s ranní ztuhlostí ze sakroiliitidy, spondylitidy event. destruktivní artritidy apofyzeálních kloubů páteře. • Omezení pohyblivosti páteře ve třech rovinách, sklon k rozvoji deformací, periferní artritidy kyčelních, ramenních kloubů, entézitidy v oblasti pánve a Achillovy šlachy

5. AS – extraspinální projevy • Iritidy (iridocyklitidy) 15-30 % • Převodní poruchy srdce 7-14 % • Vady aortální chlopně (insuf.) 1-5 % • Plicní fibróza u delšího trvání 4-7 % • Amyloidóza 4-6 % • Neurologické útlakové syndromy 2-8 %

6. AS • Rentgenový nález sakroiliitidy, syndesmofytů a periferních entézofytů • Výrazná asociace s HLA-B 27 (95%) • Doba od prvních symptomů do potvrzení diagnózy cca 10 let

9. Cost-effectiveness skupinové cvičení + individuální domácí cvičení ve srovnání sindividuálním domácím cvičením při AS • 9 měsíců, 144 nemocných AS, průměr 43 let • Skupiny: individuální cvičení doma, dtto + supervizované skupinové cvičení 3 hodiny týdně • Měřeno bylo: • mobilita – torakolumbální flexe a extenze • fitness – maximální pracovní kapacita na ergometru • globální posouzení změn vizuální analogovou škálou • přímé medicínské náklady – lékařská vyšetření, paramedicínská terapie, medikamenty, hospitalizace (Bakker J.Rheumatol 1994;21:264-8)

10. Výsledky • skupinová terapie – signifikantní zlepšení (p <0,01) pro mobilitu o 16%, oproti kontr. 9% • skupinová terapie – signifikantní zlepšení ve fitness o 4% oproti kontr. –1% , (p=0,05) • hodnocení globálního zdraví o 34% signifikantní zlepšení oproti kontr. 6% (p < 0,01) • medicínské náklady poklesly o 44% pro skupinovou terapii (USD 379), oproti 35% (USD 257) • 75% pacientů chtělo pokračovat ve cvičení (Bakker, J.Rheumatol 1994;21:264-8)

11. Co jsme dělali • Pohybová léčba – individuální léčebné tělesná výchova (ILTV), instruktáž domácího cvičení (IDC), hydroterapie, mechanoterapie, skupinová cvičení • Důraz na hluboký stabilizační systém • Dechová cvičení – převažuje dýchání brániční, střídáme nácvik hrudního dýchání s bráničním, nácvik aktivního výdechu pomocí stahu břišních svalů • Polohování hrudní kyfózy, bederní lordózy • Soft laser na entézopatie, uvolňování spasmů

12. Co bychom měli dělat • Ankylozující spondylitis • Předepsat instruktáž cvičení, skupinové cvičení, hydroterapii celkovou • Balneoterapii (peloidoterapie, vodoléčba… 1x ročně revmatologem) • Staticko-dynamická funkce páteře je oslabena, nedovolujeme dlouhé chození, stání, sezení, nošení těžkých břemen

13. K zapamatování • Ankylozující spondylitis • Udržovat hybnost krční páteře, kořenových kloubů, hrudníku a hrudní dýchání každodenním domácím cvičením za občasné supervize fyzioterapeuta a sériemi skupinového cvičení dle metodiky pro AS • Balneoterapie 1x ročně dle indikačního seznamu • CAVE: osteoporóza (komprese obratlů)

14. Závěry • Ankylozující spondylitis • Pohybová terapie má základní význam při celoživotní léčbě AS • Optimální je celoživotní domácí cvičení za občasných kontrol fyzioterapeuta • Pracovní zařazení nemocného s AS se střídáním pracov-ních poloh po stanovení zbytkového pracovního potenciálu • Postup choroby – snížení hladiny kvality života – komplexní rehabilitační řešení • Pohybová terapie snižuje celkové náklady na léčbu nemocných AS

15. Co jsme věděli • Revmatoidní artritida (RA) • je chronické autoimunitní onemocnění – symetrický erozivní zánět kloubů a někdy i mimokloubní postižení • chronický průběh s vlnovitě probíhající aktivitou • může vyústit v progredující kloubní destrukci, vznik deformit, funkční pokles, disabilitu a zkrátit život nemocného o 7-10 let

16. RA – vlevo po aloplastice MCP kloubů

17. Co jsme dělali • Pohybová léčba – ILTV, IDC, skupinové cvičení cílené i pro celkovou zdatnost • Termoterapie lokální pozitivní v remisi choroby • Termoterapie lokální negativní při vysoké aktivitě choroby • Hydroterapie – vířivky na horní končetiny (HK), dolní končetiny (DK) indiferentní • Mechanoterapie ke zvýšení síly svalové kořenových kloubů a aker • Soft laser na postižené klouby zvláště aker HK, DK

18. Ergoterapie cílená: • Nácvik základní funkce ruky – úchopu • Koordinace drobných svalů ruky • Zvýšení síly svalové ruky • Ergoterapie - nácvik sebeobsluhy a nezávislosti při všedních denních aktivitách (ADL) včetně používání pomůcek • Testování HAQ, SF 36, FIM test dle Vaňáskové

22. Co bychom měli dělat • Revmatoidní artritida • Předepsat: • ILTV, IDC • termoterapii: pozitivní, negativní • hydroterapii částečnou na končetiny • soft laser (sonda, sprcha, scanner) • Balneoterapii 1x ročně (revmatolog)

23. Závěry • Revmatoidní artritida: • Informovanost o chorobě • Instruktáž pravidelného domácího cvičení • Uchovat maximum kloubní pohyblivosti a síly svalové • Uchovat maximální míru soběstačnosti a nezávislosti • Zlepšit kvalitu života (včetně operativního řešení destrukcí a deformit) s následnou fyzioterapií a komplexním rehabilitačním řešením

24. Co jsme prováděli Systémový lupus erytematodes, systémová sklerodermie: • Provádíme kondiční cvičení dle stavu, při postižení plic dechová cvičení, u sklerodermie vazivovou masáž se speciální emulzí, nácvik ADL, IDC dle stavu Myozitidy, dermatomyozitidy: • Provádíme cvičení na zvýšení síly svalové, nácvik lokomoce, ADL, IDC dle stavu

25. Co jsme prováděli • Osteoporóza: postklimakterická, glukokortikoidy indukovaná, ostatní • Skupinová cvičení: izometrické a dynamické silové cvičení, rychlá chůze • Poradenská činnost – doporučena rychlá chůze denně 1 hodinu • Doporučeny hipprotektory – chrániče kyčelního kloubu - signifikantně snižují riziko fraktur horního konce femuru a pánve (Harada A. Osteoporos Int. 2001;12(3):215-21

26. Obr.2 - chránič na pacientovi

27. Efekt cvičení na menopauzální rizikový faktor u časně postmenopauzálních žen • 48 žen průměr 55 let cvičících, 30 kontrolní skupina. Vit. D, Ca • BMD L p, kyčelní kl., předloktí, pata DXA a UZ kvantitativně • LTV – maximální izometrické a dynamické silové cvičení, maximální kyslíková spotřeba (Kemmler, 2005, Erlangen)

28. Po 38 měsících: • Signif. rozdíl mezi cvič. a kontr. skup. v Lp BMD 0,7% vs -3,0%, krčku femoru -0,7% vs -2,6%, dále v tukovém metabolismu a menopauzální symptomech – nespavost, migrény, psychické změny • Nesignifikantní rozdíly u kontrolní skupiny po 3 letech (Kemmler, 2005, Erlangen)

29. Otázky? Odpovědi !