GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ

1. GİRİŞİMSEL TANI YÖNTEMLERİ Prof.Dr.Adil ZamaniSelçuk Üniversitesi Meram Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. I. TORASENTEZ VE PLEVRA BİYOPSİSİ II. TORAKOSKOPİ III. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON IV. TRANSTORASİK İĞNE ASPİRASYONU

3. I. TORASENTEZ VE PLEVRA BİYOPSİSİ Torasentez, tanı veya tedavi amacıyla plevral sıvının alınmasıdır

4. Endikasyonlar Tanısal • Etiyolojisi bilinmeyen plevral sıvı • Yeni tespit edilen plevral sıvı Tedavi amaçlı • Plevral efüzyona bağlı nefes darlığının giderilmesi

5. 1.Kontrol altına alınamayan inatçı öksürük 2.Koopere olmayan hasta 3.Kanama diyatezi 4.Antikoagülan/trombolitik ajan kullanımı 5.Minimal efüzyon 6.Torasentez alanında deri lezyonlarının varlığı •Piyoderma •Herpes zoster •Yaygın malign deri infiltrasyonu Kontrendikasyonlar

6. Teknik

7. H a s t a n ı n p o z i s y o n u

8. T o r a s e n t e z y e r i n i n s e ç i l m e s i •Vibrasyon torasiğin artık alınmadığı ve matitenin perküte edildiği sınırın altındaki interkostal aralıktan ponksiyon yapılır. •Arka aksiller çizgiden ve kaburganın üst kenarının biraz üzerinden girilir. •Lokal anestezi sırasıyla deriye,kosta periostuna ve pariyetal plevraya uygulanır. •Enjektörle plevral sıvı örneği alınarak işlem sonlandırılır.

9. Tanısal torasentez(I)

10. Tanısal torasentez(II)

11. Tanısal torasentez(III)

12. Tanısal Torasentezle Alınan Plevral Sıvının Laboratuvar Analizleri Laboratuvar Plevral sıvı miktarı(ml) Test Biyokimya 5 Protein LDH Glükoz Amilaz Hematoloji 5 Beyaz küre sayımı Wright boyama Hematokrit(pl.sıvı kanlıysa) Mikrobiyoloji 10 Aerob kültürü Anaerob kültürü Gram boyama Tüberküloz ve mikoloji 5 ARB mikroskopisi ARB kültürü Mantar kültürü Sitoloji 5-25 Sitolojik inceleme Kan gazları 5 pH PCO2

13. Torasentez Komplikasyonları Pnömotoraks Göğüs ağrısı Öksürük Hipotansiyon Enfeksiyon Hemotoraks İç organ zedelenmesi Yumuşak doku enfeksiyonu Lokal anesteziklere karşı aşırı reaksiyon İğne yolu boyunca tümör hücrelerinin implantasyonu

14. P l e v r a b i y o p s i s i Plevra biyopsisi, mikroskopik ve/veya mikrobiyolojik inceleme için özel biyopsi iğnesiyle pariyetal plevradan örnek alınmasıdır.

15. Endikasyonlar • Orijini belirlenemeyen bütün eksüdatif plevral efüzyonlar • Efüzyonsuz ve etyolojisi bilinmeyen plevra kalınlaşmaları

16. Kontrendikasyonlar 1. Kanama diyatezi 2. Antikoagülan alan veya kanama parametreleri uzamış olan hastalar 3. Trombosit sayısı < 50.000/mm3 (tromb. transfüzyonu) 4. Solunum yetmezliği sınırda olan hastalar 5. Ampiyem varlığı(derialtı abse gelişimi ) 6. Lokal deri lezyonları(piyoderma,Herpes zoster infeksiyonu) 7. Hastada kooperasyon eksikliği

17. Teknik • Hastanın pozisyonu tanısal torasentezde olduğu gibidir • Deri temizliğini takiben lokal anestezi yapılır • Lidokain içeren enjektörle plevra boşluğuna girilir ve plevral sıvı elde edilince özel iğneyle biyopsi yapılır.

18. Plevra Biyopsi İğneleri • Abrams • Cope • Raja • Ramel • Harefield • Lowell

19. Abrams iğnesi

20. Cope iğnesi

21. Abrams ve Cope biyopsi iğnelerinin karşılaştırılması • Tanısal verimleri aynıdır. • Abrams iğnesiyle elde edilen biyopsi örneği daha büyük ve mezotel hücre içeriği bakımından daha zengindir • Cope iğnesiyle alınan örnekte interkostal kas içeriği daha fazladır. • Kapalı sistem avantajı bulunan ve kullanımı kolay olan Abrams iğnesinde pnömotoraks riski Cope iğnesine göre daha düşüktür

22. Plevra biyopsisi komplikasyonları Komplikasyon % Pnömotoraks 3-15 Ağrı 1-15 Hemotoraks < 2 Vazovagal reaksiyon 1-5

23. Tanısal değer • Plevral sıvının sitolojik incelemesinin tanısal verimi %50-70 arasında değişmektedir. • En yüksek tanı koyduruculuğu adenokarsinom için bildirilirken, küçük hücreli akciğer karsinomu ve mezotelyoma için tanısal verimi düşüktür. • Abrams veya Cope iğnesi ile yapılan kapalı plevra biyopsisinin tanısal verimi %40-70 olarak bildirilmiştir. • Malign plevral hastalıklarda kapalı plevra biyopsisinin tanısal verimi %50-60 iken, malign mezotelyomada bu oran düşüktür ( %20) . • Tanısal başarı tümörün yaygınlığı ve lokalizasyonuyla ilişkilidir. Büyük tümör kitlelerinde tanısal verim yüksek iken, diyafragma , viseral veya mediastinal plevra tutulumunda oldukça düşüktür. • Ultrason veya bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan plevra biyopsisinde tanısal verim artabilir . Reid PT, Rudd R. Eur Respir Mon 2001;17:151.

24. II. MEDİKAL TORAKOSKOPİ Medikal torakoskopi (plöroskopi), özel aletler aracılığıyla plevra boşluğuna girerek inceleme ve çeşitli işlemleri gerçekleştirme olanağını sağlayan az invazif bir girişimdir

25. Endikasyonlar 1. Nedeni bilinmeyen eksüdatif plevral efüzyonlar 2. Mezotelyoma 3. Tüberküloz plörezi 4. Benign plevral effüzyon (ampiyem) 5. Plörodezis

26. Kontrendikasyonlar Mutlak • Plevral aralığın yokluğu • Sürekli ventilatuvar destek gerektiren solunum yetmezliği • Düzeltilemeyen kanama bozuklukları (protrombin zamanı > %60 ve/veya trombosit sayısı < 60.000/mm3 ) Görece • Ateş • Tedaviye dirençli öksürük • Stabil olmayan kardiyovasküler durum • Masif plevral efüzyondan kaynaklanmayan hipoksemi

27. Torakoskopik Akciğer Biyopsisi İçin Kontrendikasyonlar • Pulmoner arteriyal hipertansiyon ( PAP> 35 mmHg) • Radyolojik olarak "Bal peteği" görünümüde akciğer veya son dönem interstisiyal fibrozis. • Şüpheli arteriovenöz pulmoner anevrizma • Kist hidatik • Vasküler tümör • Terminal dönem,kaşeksi

28. Teknik

29. Teknik Ö n h a z ı r l ı k 1. PA akciğer grafisi 2. Toraks BT 3. İlgili hemitoraksın bilateral dekubitus akciğer grafileri 4. Arteriyal kan gazları 5. SFT 6. EKG 7. Koagülasyon parametrelerini içeren rutin kan tetkikleri

30. H a s t a n ı n p o z i s y o n u

31. T o r a k o s k o p i y e r i n i n s e ç i l m e s i • Torakoskopi lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Lokal anestezi için 10-20 ml %1'lik lidokain kullanılır. Premedikasyon olarak atropin(0.4-0.8 mg iv) ve sedasyon için midazolam uygulanır. Damar açık kalacak şekilde serum takılır, nazal oksijen verilir ve puls oksimetre ile izlem yapılır . • Giriş yeri 3. ve 6.interkostal aralıklar arasında kalan midaksiller alanda seçilir. Bunun nedeni bu alanda plevra yapışıklıklarının sık görülmemesidir. • Spontan pnömotorakslı olgularda hava kaçağı üst lobda daha sık görüldüğü için 3. ve 4.interkostal aralıklardan girilir. • Plevral sıvılı hastalarda ise giriş yeri olarak 5.,6. veya 7.interkostal aralıklar tercih edilir .

32. Yapay pnömotoraks • Pnömotoraks oluşturulur(100 mm uzunluğunda ve 2-3 mm çapında plevral trokar). • Ucu sivri obtüratör ile deri ve interkostal kaslardan, ucu künt bir başka obtüratör yardımıyla pariyetal plevradan geçilir. • Trokar yerleştirildikten sonra 200-300 ml kadar sıvı aspire edilir. • Trokarın yan musluğu açılarak aynı miktarda dış ortamdaki havanın plevra aralığına girmesi sağlanır. • Yapay pnömotoraksla akciğer hacminin ~ %30-50’si oranında kollaps sağlanır.

33. Medikal Torakoskop

34. Teknik • Medikal torakoskopi tek veya iki girişli teknikle uygulanabilir. • Tek girişli teknikte 3 veya 5 mm'lik çalışma kanalı olan rijid torakoskop kullanılır . • Optik biyopsi forsepsleri, biyopsi iğneleri ve aspirasyon kateterleri bu çalışma kanalının içinden geçirilerek işlemler yapılır .

35. Teknik Rutin inspeksiyonda düz (0°) ve oblik (30°,50°,90°) teleskoplar kullanılır. Plevra biyopsisi kaburga bölgesinden alınır. Genellikle 4-6 biyopsi örneklemesi yapılır. İşlem tamamlanıp torakoskop geri çekildikten sonra göğüs tüpü (24F-28F) yerleştirilir. İşlemden hemen sonra bir kontrol akciğer grafisi çekilir. Akciğerin reekspansiyonu sağlanmış ve hava kaçağı yoksa göğüs tüpü 3-4 saat sonra geri çekilir. Hava kaçağı varsa sorun giderilinceye kadar tüp yerinde bırakılır. Basit tanısal torakoskopi yapılan hastalar 24 saat içinde taburcu edilebilir .

36. Torakoskop ile Pariyetal Plevradan Biyopsi Örneğinin Alınması

37. Komplikasyonlar MAJÖRMİNÖR • Sepsis • Pnömotoraks( minimal) • Akciğer tromboembolizmi • Derialtı amfizemi • Ampiyem • Postoperatif ateş • Kanama • Ağrı • Persistan hava kaçağı • Hiperkapnik koma • Ölüm

38. Tanısal Değer (I) • Eksudatif plevral effüzyonların %20'sinde torasentez veya kapalı (kör) plevra biyopsisi ile kesin tanı konulamamaktadır. Torakoskopide ise bu oran %4 ’tür. • Torakoskopide mortaliteoranları oldukça düşüktür ( %0.01-0.24) .

39. Tanısal Değer (II) • Tüberküloz plörezi: Kostovertebral olukta, pariyetal ve diafragmatik plevra yüzeylerinde serpiştirilmiş gri-beyaz renkli granülomlarla karakterizedir. Tüberküloz plörezide Abrams iğne biyopsisi ile torakoskopinin tanı değerlerini karşılaştıran prospektif bir çalışmada tanısal verim sırasıyla %80 ve %98 olarak bulunmuştur . • Malign mezotelyoma: Nodüller,plevra kalınlaşması, “üzüm salkımı” görünümü, lenfanjitis • Metastatik plevra maligniteleri:Malign efüzyonlarda torakoskopi duyarlılığı %97 ’ye kadar yükselir(1-5 mm çapında nodüller, büyük polipoid lezyonlar,lokalize tümör kitleleri, kalınlaşmış/pürüzlü /soluk plevra yüzeyi,sert ve damardan fakir fibrotoraks)

40. Tanısal Değer (III) Spontan pnömotoraks:Pnömotoraks gelişimi akciğer yüzeyinde bulunan bül ve blebler ile ilişkilidir. Spontan pnömotoraksın 4 tipi vardır: Tip1 : Endoskopik olarak normal görünümlü akciğere eşlik eden idiyopatik pnömotoraks (%30-40) . Tip 2: Plöropulmoner yapışıklıkların bulunduğu pnömotoraks (%12) . Tip 3: Küçük bleb ve/veya büllerle (< 2cm) birlikte olan pnömotoraks ( %28-41) . Tip 4: Büyük bül (> 2cm) ve pnömotoraks birlikteliği ( %17-29) .

41. Torakoskopik görüntü(I)

42. Torakoskopik görüntü(II)

43. Torakoskopik görüntü(III)

44. III. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON • Transtrakeal aspirasyon şüpheli akciğer infeksiyonu olan olguların alt solunum yolları sekresyonlarından örnek alınmasıdır. • Bu yöntemle elde edilen örnekleme ile orofarengeal mikroorganizmalarla kontaminasyonun önüne geçilmiş olur .

45. Endikasyonlar 1. Balgam örneğinin yetersiz olması 2. Anaerobik akciğer infeksiyonları 3. Az invazif tanı yöntemleriyle yeterli materyal elde edilememesi

46. Kontrendikasyonlar 1.Şiddetli hemoptizi 2.Kanama diyatezi 3. Kooperasyon yetersizliği 4. Ağır hipoksemi 5. Trombositopeni ( < 100 000/ml) 6. Protrombin zamanı > %60 (kontrol değere göre) 7. PaO2 < 60 mmHg 8. Yakın zamanda uygulanan antibiyotik tedavisi

47. Teknik

48. Teknik(I) • Hasta omuzlarının altına iki, başının altına ise bir yastık yerleştirilerek sırtüstü yatırılır. Bu pozisyonla hastanın çenesinin yukarı kalkması ve boynunun ekstansiyonu sağlanır. • Steril çalışma alanı hazırlanır,ponksiyon yeri dezenfekte edilir ve lokal anestezi( %1-2’lik lidokain) uygulanır. • Tiroid kıkırdağının alt kenarı ile krikoid kıkırdak arasındaki krikotiroid membrandan 14 numaralı iğne ile girilir. İğne şevli tarafı öne bakacak şekilde trakeaya doğru sadece birkaç milimetre kadar ilerletilir. • İstenmeyen öksürüğü tetiklediği ve bakteriyostatik etkiye sahip olduğu için lidokain trakea içine verilmemelidir. Hastaya yutkunmaması ve öksürmemesi söylenir. • İçinden ince (17 veya 18 numara) ve 20 cm uzunluğunda polietilen kateter geçirilen 14 numaralı iğne ile perkütan olarak trakeaya girilir.

49. Teknik(II) • Katetere 20 ml’lik enjektör takılarak piston geri çekilir. • Havanın aspire edilmesiyle iğnenin trakea içi lokalizasyonunun doğru olduğu saptandıktan sonra açı verilerek iğne trakeanın distaline doğru yönlendirilir. • Kateter trakeanın lümenine doğru hızlı bir manevra ile itilir ve iğne tamamen çıkartılır. • Yerinde bırakılan kateterin proksimal ucundaki enjektörün pistonu geri çekilerek sekresyonlar alınmaya çalışılır. • Aspirat elde edilmezse öksürüğü tetiklemek için trakeanın içine 2-5 ml kadar serum fizyolojik(SF) enjekte edilir . • Yinelenen aspirasyonla SF/sekresyonlardan oluşan örnek (0.5-2 ml) elde edilirse işlem başarılı sayılır ve kateter dışarı çıkartılır. • İşlem sonrasında yaklaşık 5 dakika kadar ponksiyon yerine parmakla basılır ve steril yara bandı konur. • Alınan aspirasyon materyali Gram boyama, aside dirençli boyama ve kültür (aerob, anaerob, mantar,tüberküloz,vb) incelemesi için ilgili laboratuvarlara gönderilir.

50. TRANSTRAKEAL ASPİRASYON