1 / 40

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (ΜΕΜΑ)

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (ΜΕΜΑ) ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Δρ ΠΡΟΚΟΠΗΣ Κ. ΚΥΘΡΕΩΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ – ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γ.Ν.Ν.ΘΩΡΑΚΟΣ ΑΘΗΝΩΝ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ».

harlow
Télécharger la présentation

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (ΜΕΜΑ)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (ΜΕΜΑ) ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Δρ ΠΡΟΚΟΠΗΣ Κ. ΚΥΘΡΕΩΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ – ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γ.Ν.Ν.ΘΩΡΑΚΟΣ ΑΘΗΝΩΝ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

  2. COPD is the only major cause of death that has increased significantly in recent years Proportion of 1965 rate 3.0 Coronaryheart Stroke OtherCVD COPD All othercauses 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 – 59% – 64% – 35% + 163% – 7% 0.0 Percent change in age-adjusted death rates in US from 1965 to 1998 CVD = cerebrovascular disease www.goldcopd.com

  3. COPD is projected to be the third biggest killer by 2020 1990 2020 Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accident Lung cancer 3rd 6th Stomach cancer HIV Suicide Murray & Lopez 1997

  4. Η ΧΑΠ είναι μια προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος με μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα • Η συμπτωματολογία της νόσου παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση συμβαδίζοντας με την επιδείνωση των λειτουργικών δοκιμασιών του πνεύμονα • Η εγκατάσταση χρόνιας υπερκαπνίας αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης στη ΧΑΠ (θνητότητα στα 2 χρόνια ~ 30-40%) Foucher P et al. Chest 1998; 113: 1580-7

  5. Στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ οι θεραπευτικές προσπάθειες στοχεύουν στη: 1. μείωση ή και εξάλειψη των συμπτωμάτων2. βελτίωση της ικανότητας για άσκηση3. μείωση του αριθμού και της σοβαρότητας των παροξύνσεων της νόσου 4. βελτίωση του ύπνου και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής 5. πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών 6. μείωση της θνητότηταςGOLD, 2008

  6. H μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία στο σπίτι φαίνεται να είναι η μόνη θεραπευτική παρέμβαση που βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ καιχρόνια υποξαιμία Medical Research Council Working Party, Lancet 1981;1:681-86 ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΕΜΑ ;

  7. Μη-Eπεμβατικός Μηχανικός • Αερισμός • Αερισμός αρνητικής πίεσης • Αερισμός θετικής πίεσης

  8. Μη-Επεμβατικός Μηχανικός • Αερισμός αρνητικής πίεσης •  Η χρόνια χρήση ΜΕΜΑ αρνητικής πίεσης σε • ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ • αποδείχθηκε γενικά ανεπιτυχής: • Shapiro SH et al: Lancet 1992; 340:1425-1429 • Celli B. et al: Am Rev Respir Dis 1989;140:1251-1256 • Zibrak JD et al: Am Rev Respir Dis 1988; 138:1515-1518 • Mehta S. Am J respir Crit Care Med 2001;163: 540-577

  9. Ενώ η εφαρμογή ΜΕΜΑ στην αντιμετώπιση της οξείας υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω παρόξυνσης ΧΑΠ είναι ευρέως αποδεκτή και αποτελεί θεραπευτική επιλογή η χρησιμότητά του στην αντιμετώπιση της σταθεροποιημένης ΧΑΠ είναι αμφιλεγόμενη • Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις στη βιβλιογραφία αναφορικά με τη συμβολή του ΜΕΜΑ στη βελτίωση των συμπτωμάτων,των λειτουργικών διαταραχών,της ποιότητας ζωής και της επιβίωσης σεασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ

  10. Πολυκεντρική ,προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη(2 χρόνια) για να εκτιμηθεί η επίδραση του συνδυασμού NPPV + LTOTστην:1. υπερκαπνία 2. Χρήση των υπηρεσιών υγείας 3. Στην ποιότητα ζωής την σχετιζόμενη με την υγεία ( HRQOL) συγκρινόμενος με την LTOT , ως μόνη θεραπεία ** Όλοι οι ασθενείς σε σταθερή κατάσταση και σε LTOT > 6 μήνες

  11. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην:- πνευμονική λειτουργία - στη λειτουργία των εισπνευστικών μυών - αντοχή στην άσκηση - στην ποιότητα του ύπνου Διαφορές (υπέρ NPPV + LTOT) - PaCO2 - δύσπνοια ηρεμίας - HRQOL >15h/d >5h.night-1 Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων.Όμως σε σχέση με το ιστορικό των ασθενών η ομάδα ΝΡΡV+ LTOT παρουσίασε μείωση κατά 45% ενώ η ομάδα LTOT αύξηση κατά 27 %. Η παραμονή σε ΜΕΘ ήταν μικρότερη στην ομάδα ΝΡΡV+ LTOTvs LTOT. H επιβίωση ήταν ίδια στις δύο ομάδες

  12. Σκοπός: να εκτιμηθεί ο ρόλος του NPPV σε σταθεροποιημένη ΧΑΠ με υπερκαπνίαΤυχαία κατανομή στη μελέτη : 27 ασθενείς με NPPV(IPAP 18 ±2 cmH2O EPAP = 2 cmH2O) 15 ασθενείς σε sham-NPPV (CPAP 2 cm H2O) 3 h .day-1 , 5 days / week x 3 weeks

  13. Αποτελέσματα : Κατά χρήση διακοπτόμενου NPPV ακόμη και για μικρή διάρκεια, ημερησίως : Παρατηρήθηκε προοδευτική μείωση της PaCO2 , και της αναπνευστικής συχνότητας με ανάλογη αύξηση της FEV1, FVC. Σημαντική μείωση της P0.1 Βελτίωση της 6MWD κατά Μ.Ο 76m μετά τη θεραπεία Βελτίωση της δύσπνοιας κατά μια μέση τιμή ΤDI 3 βαθμών Ισχυρή συσχέτιση της μεταβολής 6MWD και ΤDI

  14. Ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας του NPPV στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω σοβαρής σταθεροποιημένης ΧΑΠ • Μελετήθηκε : η αναπνευστική λειτουργία, η ανταλλαγή των αερίων, η λειτουργία των αναπνευστικών μυών , το έργο της αναπνοής ,ο τύπος της αναπνοής, η δύσπνοια, η αντοχή στην άσκηση, HRQOL, η νοσηρότητα και η θνητότητα. • 15 μελέτες,6 RCTs - 9 non- RCTs.

  15. Στις RCTs δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στην ανταλλαγή των αερίων με τον NPPV ενώ στις non –RCTs παρατηρήθηκε βελτίωση • Στις non –RCTs παρατηρήθηκε μείωση της υπερδιάτασης και του έργου του διαφράγματος με τη χρήση NPPV • H HRQOL και η δύσπνοια παρουσίασαν βελτίωση με τον NPPVΣυμπερασματικά : Σε μια υποομάδα ασθενών υπό μέγιστη ιατρική φροντίδα για σοβαρή σταθεροποιημένη ΧΑΠ , η χρήση NPPV θα μπορούσε να έχει ενισχυτικό ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

  16. Αναδρομική μελέτη (Μάρτιος 1997- Σεπτέμβριος 2003) • 34 ασθενείς • Βελτίωση της PaCO2, PaO2, FEV1μετά από 2 μήνες εφαρμογή NPPV • Mean inspiratory pressures 28 cmH2O (17-40 cmH2O) • Επιβίωση στα δύο χρόνια: 86%

  17. P = 0.001 87.7% 71.8% 56.7% 6.4 ± 2.6 h.d-1 42% IPAP =21 ± 4 cmH2O EPAP= 4.5 ± 1.4 cmH2O

  18. Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη. Σκοπός: ο καθορισμός της επίδρασης του νυκτερινού ΝΙV στην επιβίωση, τη λειτουργικότητα του πνεύμονα και την ποιότητα ζωής, ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ και υπερκαπνία. 72 ασθενείς σε NIV + LTOT . IPAP = 12.9 ( 12. 5 – 13.4), EPAP = 5.1 ( 4.8 – 5.3) και 72 ασθενείς σε LTOT Παρακολούθηση ~ 2 χρόνια

  19. Βελτίωση στην επιβίωση παρατηρήθηκε στους ασθενείς με ΜΕΜΑ+LTOT • [μόνο στο προσαρμοσμένο (adjusted)Cox model] • * Μέσο διάστημα παρακολούθησης 2.21 έτη (0.01-5.59) • Ο FEV1 και η PaCΟ2 δεν παρουσίασαν διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες (6 και 12 μήνες) • Οι ασθενείς με ΜΕΜΑ+LTOT είχαν μειωμένη γενική και πνευματική υγεία

  20. Σκοπός :να μελετηθεί η δυνατότητα εφαρμογής NPPV κατά τη διάρκεια της νύκτας σε ασθενείς με ΧΑΠ, ως ένα πρόσθετο θεραπευτικό εργαλείο στα προγράμματα αποκατάστασης. 40 ασθενείς με NPPV και πρωτόκολλο αποκατάστασης 40 ασθενείς μόνο σε πρωτόκολλο αποκατάστασης NPPV : 7.9 ± 0.5 h.d-1 , IPAP = 17.5 ± 1.4 cmH2O EPAP = 4.5 ± 0.9 cmH2O

  21. 82 50 89 51

  22. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΚΑΛΗΨΗΣ OVERLAP SYNDROME • Η συχνότητα της ΧΑΠ στον ενήλικο πληθυσμό > 40 έτη είναι περίπου 10% • Η συχνότητα του ΣΑΥ στον ίδιο πληθυσμό είναι περίπου 5-10% • Η συχνότητα του συνδρόμου αλληλοεπικάληψης αναμένεται να είναι 0,5-1 % • Η ομάδα αυτή απαιτεί έγκαιρη αναγνώριση και θεραπευτική παρέμβαση

  23. ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ ΣΕ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟ ΑΣΘΕΝΗ pH < 7.35 >7.35 Μελέτη ύπνου ( 1 ) Κριτήρια βαρύτητας ( εγκεφαλοπάθεια – shock ) ή Αντένδειξη εφαρμογής ΜΕΜΑ Χωρίς ΣΑΥ ΣΑΥ Pa CO2 ΜΕΜΑ +/- Ο2 ΝΑΙ ΟΧΙ > 50 mmHg < 50 mmHg Διασωλήνωση Μηχ.Αερισμός ΜΕΜΑ ΜΕΜΑ +/ - Ο2 Δοκιμή CPAP Νυχτερινή SaO2ή PSG Παραμένει υπερκαπνία ΔιόρθωσηpH ( 1 ) Μετά την αποσωλήνωση ( 1 ) Χαμηλή SaO2 Πτώσεις SaO2 ή αποφ. επεισόδια ΟΧΙ ΝΑΙ Σταθεράαυξημένη PCO2 Αύξηση ΕΡΑΡ CPAP ΜΕΜΑ ΟΧΙ ΝΑΙ Αύξηση IPAP Προσθήκη ή Αύξηση Ο2 Veale D.et al. Breathe, 2008; vol :4 No 3: 211

  24. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ • Χρήση NPPV σε κάθε ασθενή με σταθεροποιημένη ΧΑΠ, ΔΕΝ συνιστάται επί του παρόντος • Σε μια υποομάδα ασθενών που βρίσκονται υπό πλήρη φαρμακευτική αγωγή και οξυγονοθεραπέια ο NPPV θα μπορούσε να έχει ενισχυτικό ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας • Προσοχή απαιτείται σε συνύπαρξη ΣΑΥ και κυψελιδικό υποαερισμό επί παχυσαρκίας • Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. Μέχρι τότε……..

  25. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΑΠ ΓΙΑ ΧΡΟΝΙΟ ΜΕΜΑ • Επιβεβαίωση της διάγνωσης με βάση την κλινική εικόνα τη φυσική εξέταση και το λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής. Εξασφάλιση της ιδανικής θεραπευτικής αγωγής (φάρμακα, οξυγονοθεραπεία κλπ) • 2. Να υπάρχουν συμπτώματα όπως δύσπνοια , πρωινή κεφαλαλγία, • ΚΑΙ τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα : - PaCO2 > 55mmHg • - PaCO2 = 50 – 54 mmHg και νυκτερινός υποαερισμός • (SaO2 < 88% για 5 συνεχόμενα λεπτά υπό οξυγονοθεραπεία ≥ 2 l/min) • - PaCO2 = 50 – 54 mmHg και περισσότερες από 2 νοσηλείες μέσα σε 12 • μήνες για οξεία υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια. • A consensus Conference Report , Chest 1999

  26. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

More Related