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Nutrition en Cancérologie

Nutrition en Cancérologie. Introduction. Prévention. Plan Cancer. Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par des programmes de prévention Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des actions de promotion de l’hygiène alimentaire

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Nutrition en Cancérologie

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Presentation Transcript

  1. Nutrition en Cancérologie

  2. Introduction Prévention

  3. Plan Cancer • Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par des programmes de prévention • Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des actions de promotion de l’hygiène alimentaire • 10 recommandations du World Cancer Research Fund : • Limiter les aliments hypercaloriques • Consommer surtout des végétaux • Etre aussi mince que possible (IMC<25 et éviter les prises de poids) • Etre physiquement actif au quotidien • Limiter la viande rouge et éviter la charcuterie • Limiter l’alcool • Limiter le sel • Pas de compléments alimentaires • Oui à l’allaitement • Penser aussi aux malades (cancer = maladie chronique, 2d loc)

  4. Dénutrition en Cancérologie

  5. 1.1- Prévalence • Prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale (DEWYS 1980) • L’atteinte de l’appareil digestif proximal : très haute prévalence de dénutrition (MEGUID 1985) • La perte de poids est dépendante de l’extension tumorale (MEGUID 1985 ; HAUGSTVEDT 1991) • Pour certaines tumeurs la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie : 40% des patients atteints de cancer du poumon (GROSVENOR 1989) • Dénutrition responsable du décès du patient dans 15 à 20% des cas (FAUSSIER 2004)

  6. 1.1- Prévalence • Plus de 50% des patients cancéreux présentent une malnutrition (de 30 à 87% en fonction du type de tumeurs et du stade) • Voies aérodigestives : 50% • Sein : 40% • Poumon : 60% • Estomac : 80% • Pancréas : 80%

  7. 1.1- Prévalence • Facteurs aggravants : • Niveau socio-économique (Obésités sévères : dénutrition fréquente) • Douleurs chroniques • Age • Dénutrition ancienne : hospitalisation préalable, OH-Tabac …

  8. 1.1- Prévalence • A un stade avancé de la maladie cancéreuse, la majorité des patients sont concernés par : • Perte de poids : 60% ont une perte > 10% • Anorexie : 64% (DONNELLY 1995)

  9. 1.2- Causes de la dénutrition en cancérologie 1.2.1 – Réduction des apports alimentaires 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques

  10. 1.2.1 – Réduction des apports alimentaires • Principalement liés à l’anorexie • Troubles accompagnant la prise alimentaire : • Modification du goût, de l’odorat, des sécrétions salivaires • Douleurs (mastication, déglutition…) • Satiété précoce • Nausées, vomissements, troubles du transit • Dépression, anxiété • Hospitalisation (horaires des repas, habitudes alimentaires, jeûne pour examens…) • Obstructions mécaniques (localisation tumeur)

  11. 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux Perturbations fréquentes des différents métabolismes • Métabolisme glucidique (NITENBERG 1997) : • Diminution de la sensibilité à l’insuline • Niveau faible d’insuline + niveaux élevés de cortisol et de glucagon chez les patients cachectiques … protéolyse… • Augmentation de la néoglycogénèse (lactates, alanine, glycérol) • Production hépatique de glucose résistante à la régulation du taux de glucose circulant • Flux de glucose augmenté • Métabolisme lipidique (HEYMSFIELD 1985) : • Augmentation de la lipolyse avec oxydation accrue des acides gras

  12. 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux • Métabolisme protéique(NITENBERG 1997) : • Augmentation du catabolisme protéique total et musculaire • Diminution de l’anabolisme protidique • Captation des acides aminés circulants supérieure dans le tissu tumoral PIF Inflammation

  13. 1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux • Les cytokines pro-inflammatoires : • La réponse de l’organisme au cancer présente de nombreuses similitudes avec les mécanismes de l’inflammation • Elles sont produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur soit directement par les cellules néoplasiques • Jouent un rôle non seulement dans l’anorexie mais aussi dans les perturbations métaboliques • Activité cytokinique élevée = habituellement perte de poids

  14. Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie Relation métabolique hôte / tumeur Acides Gras Libres LMF Cytokines Glucose PIF Acides Aminés Circulants

  15. Anorexie Troubles du goût, de l’odorat Perte autonomie Troubles psy Obstacles mécaniques Relation Hôte / Tumeur Carences d’apport Détournements métaboliques Cachexie Cancéreuse

  16. 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques • La dépense énergétique peut être fortement augmentée en particulier en cas de syndrome inflammatoire important (Cancer ORL ou bronchique); de croissance tumorale rapide (lymphomes)… • Dépense Energétique augmentée la plupart du temps • Parfois hypo métabolisme • DER : • Harris et Benedict • Black et Al.

  17. 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques • Le plus souvent : hyper catabolisme, les besoins énergétiques sont donc majorés

  18. 1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques Pour compenser les besoins de base... donc ne pas perdre de poids

  19. 1.3- Conséquences des traitements antinéoplasiques 1.3.1 – Chirurgie 1.3.2 – Chimiothérapie 1.3.3 – Radiothérapie 1.3.4 – Autres Traitements

  20. 1.3.1 – Chirurgie • Acte chirurgical souvent précédé d’hospitalisations source d’aggravation de la dénutrition (bilans, préparations digestives…) • Catabolisme protéique accru et augmentation de la synthèse des protéines inflammatoires • Elévation modérée des dépenses énergétiques : de 10% à 40% • La survenue éventuelle de complications infectieuses est d’autant plus fréquente que le patient est déjà dénutri • Perturbations liées à l’opération (gastrectomie, laryngectomie…)

  21. 1.3.2 – Chimiothérapie • Mode d’action = destruction des cellules à renouvellement rapide : tumorales mais aussi normales Infections Hypercatabolisme Immunodépression Mucites Atteintes des surfaces muqueuses Nausées Aversions alimentaires acquises Complications Digestives +/- Toxicité foie, pancréas Diarrhées (+/- douleurs abdo) Constipation (+/- produits) Malabsorptions intestinales Syndrome sub-occlusif Modifications sensorielles (ex : goût métallique) Baisse apports alimentaires

  22. 1.3.3 – Radiothérapie Odorat, goût Hypo, voire asialie Mucite, Mycose (Modif Ph) Long cours : séquelles osseuses et dentaires (ex : ostéoradionécrose) Infections locales Douleurs Gênes mastication Œsophagites Dysphagies Vomissements Sténose Douleurs abdominales Diarrhées Malabsorptions Long cours : entérite radique Syndromes Occlusifs

  23. 1.3.4 – Autres Traitements • Immunothérapie : • Elévation des dépenses énergétiques • Complications infectieuses fréquentes • Hormonothérapie : • Prises de poids fréquentes (même après rémission) • Médicaments de support : • Corticoïdes : prise de poids avec rétention hydrosodée, intolérance glucidique, protéolyse accrue • Morphiniques : constipation et nausées • Antibiotiques : modification de la flore intestinale avec diarrhées • …

  24. 1.4- Conséquences de la dénutrition en cancérologie • Altération de la qualité de vie : fatigabilité musculaire avec asthénie qui réduit encore l’activité physique et aggrave le déficit musculaire • Augmentation de la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde • Aggravation fréquente du pronostic des cancers digestifs • Altération possible de la réponse positive au traitement (chimiothérapie …)

  25. Evaluation de l’état Nutritionnel

  26. 2- Evaluation de l’état nutritionnel 2.1 – Données cliniques et anthropométriques • 2.1.1 – La consultation diététique initiale • 2.1.2 – Poids, taille, variation de poids 2.2 – Données biologiques 2.3 – Les index (Scores)

  27. 2.1.1 – La consultation diététique initiale • But : identifier les causes de la dénutrition • Conditions de vie • Habitudes alimentaires (initiales et adaptées) • Antécédents • Traitements en cours • Niveau socio économique (habitation, aide familiale, revenus, possibilité d’adaptation culinaires…) • Antécédents digestifs (résections, dérivations…)

  28. 2.1.2 – Poids, Taille, IMC, Variation de poids • Poids : attention aux limites d’interprétation (fonte musculaire peut être masquée dans le cas d’obésité ou d’œdèmes). Surveillance : 1/semaine • Poids de forme ou poids habituel = Poids avant la maladie responsable de la dénutrition = Poids stabilisé après rémission en cas de rechute après une longue période de rémission complète • Variation de poids • (Pds forme – Pds actuel) x 100/ Pds forme (BLACKBURN 1977)

  29. Protéines de la nutrition : Évaluation de la masse protidique Reflet de la synthèse hépatique  en cas de dénutrition Protéines de l’inflammation 2.2 – Données biologiques < 35 g/l < 30 g/l

  30. Exemple : risque d’apparition d’escarre Dénutrition protéino-énergétique :

  31. 2.3 – Les index (Scores) • IMC = Indice de Masse Corporelle (P/T²) • <18.5 kg/m² • <21kg/m² chez les patients de plus de 75 ans • Le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) : • Oroso (mg/l) x CRP (mg/l) / Alb (g/l) x Préalb (mg/l) • 1 < PINI <10 : Risque faible • 11 < PINI <21 : Risque moyen • 21 < PINI <30 : Risque majeur • PINI >30 : Risque Vital • Le NRI : Nutritional Risk Index (Buzby) • 1,519 x Alb (g/l) + 0,417 x (Poids Actuel / Poids Habituel x 100) • NRI > 97,5 : Pas de dénutrition • Entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée • NRI < 83,5 : Dénutrition sévère

  32. Prise en Charge Nutritionnelle

  33. 3-1 Besoins Energetiques • = DER (Dépense Energétique de Repos) • Majoré par le facteur activité • Majoré par le facteur pathologie

  34. 3-1 Besoins Energetiques Recommandations pratiques : • Facteur limitant = patient (surtout per os) . • En effet : patient affaibli, perte de l ’appétit (cercle vicieux), douleur, hospitalisation, moral … l ’amélioration de ces facteurs peut permettre de couvrir l ’AET désiré. • Quand appétit faible : inciter le patient à manger un peu de tout, tout en étant à l ’écoute de celui-ci • Fractionner éventuellement les prises alimentaires. • Adapter la texture des repas selon les possibilités du patient … Si incapacité de couvrir les besoins : discussion nutrition artificielle

  35. 3-1 Besoins Energetiques • Pour prendre un kilo il faut apporter 8000 kcal en plus des besoins cités précédemment … … sur un mois il faut donc apporter 8000/30 soit 250 kcal/jour 250 kcal = un produit de complémentation orale (200 ml) = 800 g de légumes verts ...

  36. 3-2 Besoins Protidiques La répartition énergétique pour un régime hyper protidique est la suivante :

  37. 3-2 Besoins Protidiques Alimentation équilibrée

  38. 3.3- Complémentation orale Elle est de deux types : • Hyper protidique • Hyper énergétique le choix du complément dépend : • Consommation nutritionnelle réelle du patient • Goûts, préférences alimentaires (potage, laitage, boisson lactée, ou fruitée)

  39. 3.4- Complémentation orale spécifique • Produits spécialisés en cancérologie : • Action sur l’action des cytokines • Action locale sur les mucites

  40. Conseils Nutritionnels

  41. 4.1- Nausées Vomissements • Fractionner les prises alimentaires • Consommer les aliments à température ambiante ou froids pour atténuer leur saveur et odeur • Eviter les aliments gras, frits, très assaisonnés ou à odeur forte

  42. 4.2- Mucites • Eviter les aliments irritants : • Epices fortes • Acidité • Sel • Attention à la température des plats • Adaptation de texture (mixer éventuellement) • Ajout de matière grasse

  43. 4.3- Sécheresse buccale (langue rôtie) • Chewing-gums • Boire de l’eau citronnée (en absence de mucite) • Tablettes ou bâtonnets d’acide citrique • Humidifier la bouche fréquemment (vaporisateur) • Boire régulièrement si possible

  44. 4.4- Diarrhée • Boire régulièrement pour compenser les pertes • Régime pauvre en fibres, voire pauvre en résidus (selon l’origine de la diarrhée)

  45. 4.5- Constipation • Boire d’avantage, prendre un verre d’eau ou de jus de fruits, le matin à jeun • Augmenter la consommation de fibres • Augmenter autant que possible l’activité physique

  46. Cas Pratiques

  47. 5.1- Radiothérapie Cervicale • Discuter la nutrition entérale avant de débuter la radiothérapie (gastrostomie) • Repas fractionnés • +/- Modifications texture selon déglutition • Aliments tièdes, peu acides, épicés… • +/- Antalgiques avant les repas • Attention aux fausses routes si laryngectomie partielle

  48. 5.2- Radiothérapie Abdomino-Pelvienne • Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la radiothérapie si dénutrition • +/- Repas Fractionnés • Souvent régime pauvre en résidus pendant le traitement • Régime sans résidus si diarrhée • Alimentation semi élémentaire … +/- parentérale si intestin radique

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