Pourquoi évaluer ? Enjeux et perspectives

1. 2ème colloque Politique Vieillissement & Santé « Evaluation RAI » CHUV 09.10.2012 Pourquoi évaluer ? Enjeux et perspectives Pr Christophe Büla Service de Gériatrie & Réadaptation gériatrique Département de Médecine

2. Objectifs • Pouvoir citer les enjeux justifiant le besoin d'évaluer les personnes âgées, de leur point de vue, de celui des professionnels, des institutions, et du système de santé. • Connaître les principaux avantages (et écueils) d'une évaluation structurée et standardisée à l'aide d'instrument auprès de personnes âgées. • Etre capable de citer quelques fonctions potentielles d'un système standardisé d'évaluation de type RAI.

3. Plan • Pourquoi évaluer ? • Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ? • Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?

4. Plan • Pourquoi évaluer ? • Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ? • Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?

5. Pour la personne âgée…

6. Plan de prise en soins et personnes âgées • En accord avec le patient (le cas échéant, sa famille) • Problèmes identifiés • Objectifs (améliorations escomptées) • Explicites et mesurables • Spécifiques pour le patient • Négociés avec lui (le cas échéant, sa famille) • Interventions proposées • Délais estimés pour atteindre / réévaluer les objectifs

7. Evaluer pour …. Soigner et Accompagner !

8. Historique du développement de la Gériatrie • 1930Développement en GB • ( M Warren, L Colin, Sir Anderson ) • Placements long séjour prématurés • Réhabilitations négligées • Diagnostics erronés • Polypharmacie • Iatrogenèse Evaluation insuffisante

9. Evaluation gériatrique globale: Définition Une approche systématique, structurée, et standardisée permettant de: • Mettre en évidence, décrire et expliquer les problèmesd'une personne âgée • Identifier les répercussions fonctionnelles et socialesde ces problèmes pour la personne • Répertorier les ressourceset potentiels de cette personne • Evaluer les besoins en services • Développer un plan d’intervention et de prise en charge coordonnés, centré sur les problèmes et priorités de la personne, avec des objectifs concrets, mesurables.

10. Modèle fonctionnel (OMS) Limitation de rôle(désavantage,handicap) Limitation fonctionnelle (incapacité) Pathologie Déficience • Dysfonction organe ou système(cardio-vasculaire, musculaire, etc) • Restriction fonction(physique, mentale,etc) de la personne • Restriction rôle dans la société • Maladie • Accident • Anomaliegénétique Insuffisance cardiaque Incapacité à monter les escaliers Ex.: HTA (Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)

11. Modèle fonctionnel (OMS) Limitation de rôle(désavantage,handicap) Limitation fonctionnelle (incapacité) Pathologie Déficience • Dysfonction organe ou système(cardio-vasculaire, musculaire, etc) • Restriction fonction(physique, mentale,etc) de la personne • Restriction rôle dans la société • Maladie • Accident • Anomaliegénétique Insuffisance cardiaque Incapacité à monter les escaliers Ex.: HTA (Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)

12. Modèle fonctionnel (OMS) Limitation de rôle(désavantage,handicap) Limitation fonctionnelle (incapacité) Pathologie Déficience • Dysfonction organe ou système(cardio-vasculaire, musculaire, etc) • Restriction fonction(physique, mentale,etc) de la personne • Restriction rôle dans la société • Maladie • Accident • Anomaliegénétique Insuffisance cardiaque Incapacité à monter les escaliers Ex.: HTA (Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)

13. Modèle fonctionnel (OMS) Limitation de rôle(désavantage,handicap) Limitation fonctionnelle (incapacité) Pathologie Déficience • Dysfonction organe ou système(cardio-vasculaire, musculaire, etc) • Restriction fonction(physique, mentale,etc) de la personne • Restriction rôle dans la société • Maladie • Accident • Anomaliegénétique Insuffisance cardiaque Incapacité à monter les escaliers Ex.: HTA Placement ? (Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)

14. Multidimensionnel • Problèmes médicaux • Problèmes fonctionnels • physique (activités de la vie quotidienne, mobilité) • affectif • cognitif • sensoriel (vision, audition) • nutritionnel • socio-économique • environnemental

15. Evaluation gériatrique globale Problèmes médicaux Fonction physique Fonction cognitive Qualité de vie Mobilité Fonction affective Environnement architectural Environnement spirituel Environnement socio- économique Büla Ch, Gériatrie Pratique, 1999;3(1):17-19

16. Evaluation gériatrique globale: Définition Une approche systématique, structurée, et standardisée permettant de: • Mettre en évidence, décrire et expliquer les problèmesd'une personne âgée • Identifier les répercussions fonctionnelles et socialesde ces problèmes pour la personne • Répertorier les ressourceset potentiels de cette personne • Evaluer les besoins en services • Développer un plan d’intervention et de prise en charge coordonnés, centré sur les problèmes et priorités de la personne, avec des objectifs concrets, mesurables.

17. Bénéfices de l'évaluation gériatrique globale • Déclin fonctionnel physique • Survie à domicile • Admission en long séjour • Amélioration fonction cognitive • (Ré-) admission hôpital • Mortalité

18. Pour les professionnels et l'institution…

19. Evaluer pour …. • Documenter ce que l'on fait • Pouvoir suivre l'évolution de son activité • Se comparer à d'autres qui font la même chose • Vérifier la pertinence des ressources engagées • Mieux anticiper l'évolution des besoins / ressources • …..

20. Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation Avant hospitalisation Indépendance Dépendance

21. Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation Avant hospitalisation A l’admission au CUTR Indépendance Dépendance

22. Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation Avant hospitalisation A l’admission au CUTR A la sortie du CUTR Indépendance Dépendance

23. Pour le système de santé…

24. Evaluer pour …. • Documenter l'état de santé de l'ensemble de la population âgée • Suivre l'évolution des déterminants de santé dans cette population • Se comparer à d'autres systèmes de santé • Vérifier la pertinence des ressources ($!!) engagées • Planifier l'évolution des besoins en structures et ressources • Evaluer l'effet d'interventions • …..

25. Comparaison du même canton au cours du temps % résidents sans activité RAI long séjour Peu ou pas d’activité RAI-NH-System

26. Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-HC)(Fialova D et al, JAMA 2005;293(11):1348-1358) • Prévalence d’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez des clients de soins à domicile en Europe. • N=2’707, âge 82,2±7,2 ans, 74,4% femmes, 61,2% seul(e)s à domicile.

27. Residents (%) with physical contention(excluding bed rails) 80 31.4 28.0 60 Percent 20.2 40 8.8 6.1 20 0 Hong Kong United States Canada Switzerland Finland Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-LTC) (Feng Z et al, Int J GeriatrPsychiatry2009;24:1110-1118)

28. Residents (%) with physical contention(excluding bed rails) Residents (%) with antipsychotic medications 37.8 34.4 27.1 60 80 26.4 31.4 28.0 60 40 Percent Percent 20.2 40 8.8 10.8 6.1 20 20 0 0 Hong Kong United States Canada United States Canada Hong Kong Switzerland Finland Switzerland Finland Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-LTC)(Feng Z et al, Int J GeriatrPsychiatry2009;24:1110-1118)

29. Plan • Pourquoi évaluer ? • Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ? • Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?

30. Notre jugement clinique n'est pas (toujours !) parfait …

31. Jugement clinique vs évaluation structurée Sensibilité Spécificité (%) (%)MédInfMédInf • Troubles cognitifs37 54 (Joray S et al, Am J GeriatrPsychiatr, 2004) (Büla C et al, BrainResBul, 2009)

32. Jugement clinique vs évaluation structurée Sensibilité Spécificité (%) (%)MédInfMédInf • Troubles cognitifs37 54 94 89 (Joray S et al, Am J GeriatrPsychiatr, 2004) (Büla C et al, BrainResBul, 2009)

33. Détection des démences en ambulatoire (Suède), en fonction de la sévérité de l'atteinte(OlafsdottirM, et al. DementGeriatrCognDisord, 2000) Léger Modéré Sévère Détecté Pas détecté • Prévalence • 16.3% (+ 3.1% suspect) • Détection (documentation) • 26.0 % chez déments • 9% chez suspects de démence

34. Détection des démences en ambulatoire (Suède), en fonction de la sévérité de l'atteinte(OlafsdottirM, et al. DementGeriatrCognDisord, 2000) Léger Modéré Sévère Detecté Pas détecté • Prévalence • 16.3% (+ 3.1% suspect) • Détection (documentation) • 26.0 % chez déments • 9% chez suspects de démence

35. Parfois aussi, la loi du silence ?

36. Difficultés d'évaluation des personnes âgées • Banalisation de symptômes • Croyances des personnes âgées • Avec l’avance en âge, il est normal de: • Chuter • Etre incontinent • Avoir une moins bonne mémoire • Etre triste Donc je n’en parle pas !

37. Difficultés d'évaluation des personnes âgées • Banalisation de symptômes • Croyances des personnes âgées … et des soignants ! • Avec l’avance en âge, il est normal de: • Chuter • Etre incontinent • Avoir une moins bonne mémoire • Etre triste … et de toute façon, on n’a pas de traitement efficace ! Donc je n’en parle pas ! Donc je n’en parle pas !

38. Difficultés d'évaluation des personnes âgées • Taux de détection et prise en charge • Incontinence < 30% • Troubles dépressifs < 30% • Malnutrition < 50% • Démences < 50%

39. Evaluation et instruments L'utilisation d'instruments vise à ce que l'évaluation soit • Systématique • Structurée • Standardisée • Fiable (reproductible et sensible aux changements) • Valide • Robuste

40. Plan • Pourquoi évaluer ? • Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ? • Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?

41. Limites des instruments « traditionnels » • Le plus souvent purement descriptifs • Ne fournissent souvent pas de piste étiologique • Se limitent à l’évaluation d’un seul domaine • Nécessité de combiner les instruments (…recoupement: ex MNA) • Assemblage « individualisés » • Comparaisons difficiles

42. Intérêt d’instruments de 2ème génération • Instrument compréhensif (évaluation « multi-domaine » !) • Identifie les domaines problématiques • Fournit des pistes à investiguer pour identifier le(s) facteurs étiologique(s) sous-jacent(s) • Orienté vers l’élaboration du plan de prise en soins (« en charge ») • Permet suivi et comparaisons …

43. National Nursing Home Resident Assessment Instrument (RAI) • Contexte • Réponse du gouvernement fédéral US aux problèmes de qualité des soins en établissements de long séjour (=Nursing Homes) • Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ’87) • Réformes fédérales des nursing homes • Mandat pour développer un instrument d’évaluation des résidents unique pour l’ensemble des USA.

44. Evaluation globaledes résidants avec le MDS du RAI long séjour Données relatives à la personne Capacités cognitives Capacités de communication Capacités visuelles B C Humeur et comportement Traitements spéciaux A D E P Traitements médicamenteux Bien-êtrepsycho-social F O MDS Evaluation des résidants et documentation N G Occupations Capacités physiques H M Etat de la peau L I Continence K J Etat bucco- dentaire Diagnostics médicaux Etat de santé Etatnutritionnel

45. Tarifs/Financement Planification des soins Compte-rendu d’évaluation Guides d’analyse Groupes iso-ressources en matière de soins RUG MDS Evaluation cliniquedes résidants et documentation Gestion des ressources Gestion de la qualité Case Mix, planification des emplois Indicateurs de qualité Fonctionsprincipales du système RAI-NH

46. La famille inter RAI…

47. Tarifs/Financement Planification des soins Compte-rendu d’évaluation Guides d’analyse Groupes iso-ressources en matière de soins RUG MDS Evaluation cliniquedes résidants et documentation Gestion des ressources Gestion de la qualité Case Mix, planification des emplois Indicateurs de qualité Fonctionsprincipales du système RAI-NH Formation

48. Développements …

49. La famille inter RAI…

50. La famille inter RAI…