SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

1. SỞ Y TẾ HÀ NỘIBỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN Hà Đông, ngày tháng 03 năm 2014

2. HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Tiến V, 34 tuổi, nam Địa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HN Vào viện: 5h41’ 6/02/2014 Ldvv: đau bụng

3. BỆNH SỬ • Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân có uống khoảng 1lít rượu, sau khi uống 1 ngày xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, có lúc trội lên thành cơn, thời gian kéo dài khoảng 30p, đau lan ra sau lưng, không có tư thế giảm đau. Kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau, bụng chướng dần, bí trung đại tiện. Ở nhà chưa điều trị gì => vào viện • Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày tá tràng đã chẩn đoán và điều trị tại bv Hà Đông năm 2010.Uống rượu không thường xuyên • Gia đình: khỏe mạnh

4. Khám vào viện: • Tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15đ da niêm mạc hồng nhạt • đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10 • Thể trạng trung bình, BMI 22,5 • Không phù, không xuất huyết dưới da • Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg • Bụng chướng căng, không dấu hiệu Cullen, ấn đau thượng vị, có dấu hiệu Mayo Robson, không phản ứng thành bụng không cảm ứng phúc mạc • Tim nhanh đều tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales • CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O

5. CTM

6. Đông máu cơ bản.

7. Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )

8. Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )

9. CĐHA: • CT ổ bụng ( 6/2): tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều cả trước lẫn sau tiêm cản quang, ống tụy không giãn, vùng đầu tụy bờ không đều xung quanh có lớp dịch mỏng và thâm nhiễm mỡ quanh tụy • Siêu âm: • 6/2: SA: màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều, không có sỏi đường mật, túi mật. • 7/2: SA ổ bụng nhiều dịch vùng hố chậu 2 bên.

10. CĐHA: • Siêu âm: • 8/2: SA màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều, không có sỏi đường mật, túi mật. • 10/2: SA ổ bụng có dịch 24mm ở cùng đồ, 8mm khoang gan thận • 12/2: SA ổ bụng có dịch 40mm ở cùng đồ, dịch khoang gan thận 8mm. Màng phổi P có dịch dày 20mm • 14/2: SA có dịch màng phổi P dày 29mm. SA ổ bụng có nhiều dịch.

11. CHẨN ĐOÁN Viêmtuỵcấp Balthazar C

12. XỬ TRÍ • Đặt Catheter TMTT • Bù nước,điện giải theo CVP, duy trì CVP 10-12cm H20 • Đặt sonde Dl dịch dạ dày, chọc hút dịch ổ bụng dưới hướng dẫn của siêu âm: - lần 1 (7/2) chọc hút đượckhoảng 500ml dịch màu hồng nhạt. - lần 2 (14/2) chọc hút được khoảng 200ml dịch màu xanh đen. • Điều chỉnh đường huyết

13. XỬ TRÍ Ks Ceftriaxon 1g x 2 lọ/ngày, metronidazol 0.5g x 2lọ /ngày,levofloxacin 0.5g x 1 túi/ ngày Giảm tiết: Ranitidine 50mg x 2 ống/ngày Truyền huyết tương tươi ĐL x 3 đ vị, Human Albumin 20% x 50ml/ngày Giảm đau: Dolargan 100mg X 4 ống/ ngày Gemfibrozil 0.3 g( nhóm fibrate) x 4 viên/ ngày Lovenox 0.4ml x 1 bơm/ ngày Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng.

14. DIỄN BIẾN Ngày 1: (7/2) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vùng thượng vị, lan sau lưng, Mankoski 7/10 bí trung đại tiện, tiểu 1500ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP 6cm H2O, ALOB 22cmH2O • Ngày 2,3 :(8/2,9/2) • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đỡ đau, Mankoski 3/10, trung tiện được, đại tiện được, tiểu 2000ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP 11cmH2O, ALOB 17cmH2O

15. Ngày thứ 4,5 : (10/2,11/2) Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, đau thượng vị tăng lên, Mankoski 6/10, bụng chướng, vẫn trung tiện được. Mạch huyết áp ổn định. Tiểu 1800ml/24h, CVP 9cmH2O, ALOB 21cmH2O Ngày thứ 6,7,8 : (12/2,13/2,14/2) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau dữ dội vùng thượng vị, Mankoski 8/10, bụng chướng căng, bí trung đại tiện. Tiểu 1500ml/24h, CVP 7cmH2O, ALOB 25cmH2O => chuyển bv Bạch Mai điều trị tiếp. DIỄN BIẾN

16. BÀN LUẬN • Kinh nghiệm điều trị giảm đau trong viêm tụy cấp? • Tại sao trên lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu nặng lên trong khi các xét nghiệm sinh hóa có vẻ tốt lên so với những ngày đầu?

17. Xin trân trọng cảm ơn!