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泌尿科常見治療及照護

泌尿科常見治療及照護. By 江百凱. 常見治療縮寫. 體外震波碎石術 ESWL ( E xtracorporeal S hock W ave L ithotripsy) 輸尿管腎臟鏡碎石術 URSL ( U retero R eno S copic L ithotripsy) 經皮腎臟造瘻碎石術 PCNL ( P er C utaneous N ephro L ithotripsy) 內視鏡膀胱碎石術 ESCL ( E ndo S copic C ysto L ithotripsy)

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泌尿科常見治療及照護

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Presentation Transcript

  1. 泌尿科常見治療及照護 By 江百凱

  2. 常見治療縮寫 • 體外震波碎石術 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) • 輸尿管腎臟鏡碎石術 URSL (UreteroRenoScopic Lithotripsy) • 經皮腎臟造瘻碎石術 PCNL (PerCutaneous NephroLithotripsy) • 內視鏡膀胱碎石術 ESCL (EndoScopic CystoLithotripsy) • 經尿道前列腺切除術 TURP (TransUrethral Resection of the Prostate)

  3. 常見治療縮寫 • 腎水腫 Hydronephrosis: 常以下列治療處理 • 靜脈內腎盂攝影 IVP (Intravenous Pyelography) • 逆行性腎盂攝影 RP (Retragrade Pyelography) • 前行性腎盂攝影 AP (Antegrade Pyelography) • 經皮腎臟造瘻 PCN (PerCutaneous Nephrostomy) • 雙J管 (DJ, double J) 置放 • 逆行性輸尿管導管 (RUC, retrograde ureteral catheter)置放

  4. IVP 是一個動態的攝影 通常會具備0: 未打藥; 5: 五分鐘時;10: 10分鐘時;30: 30分鐘時 有時顯影不清楚時甚至可以到2-4小時,稱為 delay visualization IVP 之禁忌症為： 1）腎功能不全或腎衰竭者 2）休克 3）對造影劑過敏者 4）嚴重脫水者

  5. IVP 簡易判讀 • 0分鐘: 相等於KUB (kidney, ureter, bladder)片，為對照用 • 5分鐘: 腎臟分泌功能，正常於此時應有顯影劑出現在腎盂處 • 10分鐘: 看輸尿管是否通暢，正常於此時應有顯影劑出現在膀胱 • 30分鐘: 和10分鐘作動態比較, ，正常此時於腎盂之顯影劑應比10分鐘來得少 • 判定腎水腫: 腎盂之顯影劑消失較慢，腎小盞之杯狀結構(cupping)消失，輸尿管整段可清楚顯影而無peristalsis

  6. RP • 將 RUC (Retrograde Ureteral Catheter) 經由膀胱鏡插入輸尿管中, 再將病人送至X光科, 泌尿科醫師會經由此 RUC 一邊打入顯影劑一邊攝影 • 目的: • 病人腎功能不好, 不能作 IVP • IVP顯影情形不好 • 可以留到單側的 urine cytology

  7. AP or Nephrostomogram • 在無法由下面輸尿管放入導管或輸尿管鏡時 • 直接將顯影劑打入腎盂 • AP為穿入細針打顯影劑 • Nephrostomogram為從PCN打顯影劑

  8. 腎臟之位置 • 通常可以超音波定位腎盂

  9. PCN vs. PCNL • PCN: 單純放入造瘻管 • 引流: 腎水腫，膿瘍 • 檢查: AP, nephrostomography, urine cytology • PCNL: 經由 PCN 管道進入腎盂中碎石 • Staghorn stone: 鹿角結石 • Diverticulum stone: 憩室結石，體外震波碎石後結石無法順利排出 • 結石太大，預計體外震波後碎石不易排出 (健保規定: 體外震波碎石所處理的腎臟結石限於 0.5-2.5 cm)

  10. 雙J導管 (Double J) • 管子兩端均為J型，一端可勾住腎盂, 一端可勾住膀胱，使導管不會上下移動 • 目的: 在維持輸尿管通暢，少數情形用於體外震波碎石術中定位結石用 • 以膀胱內視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛

  11. 膀胱造廔管 Cystostomy • 預期病人需要長期放置尿管引流 • 優點: • 容易照護, 減少會陰部引起的感染 • 較無感覺 • 可以在膀胱訓練時觀察自解情形 • 可以將管子綁起來, 觀察病患自解情況 • 可以測定自解後之餘尿 • 較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形

  12. 膀胱造廔管 Cystostomy • 通常以超音波定位膀胱位置 • 局部麻醉即可 • 禁忌症: • 曾接受過下腹部手術 • 膀胱太小 • 無法配合之病患

  13. 體外震波碎石術ESWL • ESWL是藉由橢圓形聚焦的原理來工作，以高壓電解水以產生氣爆，此氣爆點位在第一焦點處(F1)，氣爆後產生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點(F2)，也就是結石所在的位置。正向波進人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結石處(F2)這個面集中到很小，所以能量很高，因此可以擊碎結石。在皮膚和結石之間的組織越靠近結石處，所受能量漸次增高。

  14. 體外震波碎石術ESWL • 雖然許多研究報告說ESWL對身體幾乎無害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶爾會被報告出來。特別是腎結石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，ESWL可能會造成腸穿孔。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現在正向波的途徑上，而造成肝脾破裂。 • 懷孕時體內器官位置會有改變，而且胎兒對任何外力都很敏感，因此也不適合施行ESWL。此外有研究顯示震波對卵巢功能之影響仍未定論。 • 至於有出血傾向者ESWL更是禁忌。

  15. 體外震波碎石術ESWL • ESWL只是把結石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結石打碎後常會出現『石頭街stone street』，石頭碎片排成一排堵住輸尿管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。 • 多數的輸尿管結石也都可以用ESWL來治療。但是當石頭卡住輸尿管的時間久了以後，會形成息肉，包住結石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結石取出來"

  16. 體外震波碎石術ESWL • 所以一個很重要的認識是：ESWL雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次ESWL後頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，據聞曾有一個月打七次者。雖說ESWL對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次ESWL的情況。打一下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，後果會如何呢? 註:一次ESWL，通常會打三千次震波，七次ESWL，二萬一千下

  17. 體外震波碎石術ESWL • 需全身麻醉，通常給予鎮定劑及止痛劑即可 • 以X光定位，因此X光通透性之結石便無法以此法處理 • 門診手術，術後給予止痛藥及利尿劑以利結石排出 • 可能併發症: • 皮下血腫 • 腎臟血腫 • 結石往下移動引起輸尿管阻塞 • 間斷性血尿

  18. 輸尿管鏡碎石術URSL • 多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結石，腎臟結石則因腎盂結構不易處理 • 軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如EHL(靜電水壓)，雷射探頭等，通常視野較不清楚，器械較易損壞

  19. 輸尿管鏡碎石術URSL • 目前輸尿管鏡可以作到4F，也就是直徑約1.3mm。 • 現在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小。 • 輸尿管鏡自尿道進入膀胱、輸尿管而抵達結石。發現結石後再選用氣震式碎石棒(lithoclast)，或水電波電擊線(electro-hydrolic wire)，直接打擊頑石。 • 百分之九十以上的結石可由此法處理。

  20. 輸尿管鏡碎石術URSL • 在台灣多將URSL運用於下段輸尿管結石，碎石成功率也超過95%，遠高於ESWL的60至70%﹔對上段輸尿管結石的碎石成功率也有85%，和ESWL相當。 • URSL的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似ESWL還要經過一段時間等尿液將結石碎片沖出來。 • URSL的缺點是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實部分醫院已能做到當日手術，不必住院的地步了。

  21. 泌尿道結石處理原則 • 腎臟結石: ESWL，PCNL，nephrolithotomy • 上段輸尿管結石: ESWL，URSL， PCNL(少)，ureterolithotomy(少) • 中段輸尿管結石: URSL，ureterolithotomy • 下段輸尿管結石: URSL，ESWL，ureterolithotomy • 膀胱結石: ESCL，cystolithotomy • 尿道結石: ESCL (先將結石推回膀胱)

  22. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • “增生”就是因細胞數目增加，而非細胞變大，而“良性”則表示這些細胞並非癌細胞。 • BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症，是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。 • 沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。

  23. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 攝護腺的位置與作用: • 攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方，包圍在尿道和膀胱交接處。 • 攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。

  24. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 攝護腺肥大的症狀: • 當攝護腺變得肥大時，可能會使尿道呈現局部縮窄甚或完全閉塞，然後便可能出現症狀 • 阻塞性症狀: 小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨 • 刺激性症狀: 小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急

  25. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 國際前列腺症狀評分表 (IPSS): • 無法完全排盡尿液(Incomplete emptying)：當小便完時感覺到膀胱裡的尿液並未完全排盡 • 頻尿(Frequency)：當小便完兩小時內又頻頻想小便 • 間歇尿(Intermittency)：當小便的時候發現小便斷斷續續 • 尿急(Urgency)：覺得無法憋尿 • 排尿無力(Small stream)：覺得排尿無力尿流甚弱 • 逼尿(Straining)：覺得在開始排尿時必須用力逼尿才能排出 • 夜尿症(Nocturia)：夜間睡眠中必須起床小便 每項由0到5分，大於15分即為中度嚴重程度

  26. 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia • 藥物治療: • -blocker: 如 Hytrin, Dozaben, Xatral, 可降低前列腺體中平滑肌之強度，減少對尿道的壓力 • 5-  reductase inhibitor: 如Proscar ，減少男性荷爾蒙產生，使前列腺之實質(stroma)萎縮 • 手術治療: • TURP: 目前為標準治療 • 攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術等

  27. 經尿道前列腺切除術TURP • Transurethral Resection of Prostate，這是一種內視鏡手術，而且經由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。 • 圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內，一起由尿道進入，具有同步切割和止血的功能 • 攝護腺是包住尿道的，也就是說攝護腺中央有條中空的管道－就是尿道，手術就是將攝護腺一片一片地刮除，但其外層攝護腺包膜則需保留不可切破，萬一將攝護腺包膜切穿，就容易大量出血。

  28. 經尿道前列腺切除術TURP • 手術後，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前述阻塞性症狀會立即改善。刺激性症狀則需較長時間。 • 手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁。 • 手術後一定會發生的問題是逆行性射精（不是陽萎），這是因為原來的攝護腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。

  29. 經尿道前列腺切除術TURP • 術後尚需在尿道內留置一條導尿管數天，手術當天必須完全平躺，以防出血，手術隔天就能下床走動並正常進食，等拔除尿管可自解小便就可出院了。 • 術後常見血尿，嚴重者會引起血塊阻塞尿管，此時應盡快洗出血塊恢復暢通。阻塞時常見自尿管旁滲尿出來，尿輸出減少，恥骨上下腹腫脹。 • TUR 症候群(手術中需要使用電燒之內視鏡手術): • 血管內容積增加(Hypervolemia): 心跳變慢，血壓上升 • 電解質改變: 低鈉血症，低滲透壓，溶血，精神狀態改變

  30. 經尿道膀胱腫瘤切除術TUR-BT • Transurethral resection of bladder tumor • 通常為半身麻醉，但由時需全身麻醉，尤其是腫瘤在膀胱側壁，因為接近閉孔神經(obturator nerve)，在電燒時會引起大腿肌肉劇烈收縮而影響手術。 • 併發症: • 膀胱破裂 • TUR 症候群 • 出血 • 尿道狹窄

  31. 腹股溝疝氣Inguinal Hernia • 腹股溝疝氣分為二種: • 間接性 (indirect): 為先天性睪丸鞘膜未完全閉合，致使腸管沿此鞘膜往下進入腹股溝 • 直接性 (direct): 為腹股溝後方肌肉強度不夠，致使腸管在壓力下往外膨出，通常是因為腹部用力引起，如長期便秘，咳嗽，解尿不順等 • Hesselbach triangle: 由腹直肌側緣，腹股溝，epigastric artery所組成的三角形

  32. 血尿Hematuria • 可能是腫瘤，發炎，結石，凝血功能不佳等 • 如尿液檢查有發炎現象，可以先以口服抗生素治療 • 腎功能好的病人可以先做 IVP, 看看有無泌尿道阻塞之情形 (可評估腫瘤，結石) • 腎功能不好的病人可以做 R-P • 如果沒有泌尿道阻塞現象，且持續有血尿情形，則應安排膀胱鏡予以檢視是否有膀胱腫瘤 • 尿液細胞學三天

  33. 泌尿科常見之惡性腫瘤 • RCC (Renal Cell Carcinoma): 由腎實質長出 • TCC (Transition Cell Carcinoma): 凡泌尿道具備過渡上皮細胞處均有，如腎盂，輸尿管，膀胱，尿道近端三分之一 • Multi-foci growth: 多發性 • Prostatic adenocarcinoma: 通常以 PSA (Prostate-specific antigen) 來追蹤

  34. 其他泌尿科常見手術 • Circumcision (包皮環切) • Vasectomy (輸精管結紮手術): 通常為兩側性 • Fulguration (燒灼): 用於 condyloma accuminatum (尖形濕疣，又叫菜花)

  35. Thanks for Attention!

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