Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

1. Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du présentpour préserver l’avenir RESCLIN 2011 C.Strady

2. Les résistances bactériennesune évolution permanente En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner 2 (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

3. Nouveaux antibiotiques • Recherche et développement • - ≈ 6/506 molécules en phase • II et III sont des ATB • 67 cancérologie • 33 inflammation et douleur • 34 maladies métaboliques • - Derniers ATB lancés anti CG+ • (anti S.aureus) (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

4. I- État des lieux de la résistance 4

5. Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline 5 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System.

6. Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et C3G < 1% en 2004 4 % en 2008 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System. 6

7. Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ 7 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System

8. 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 8 EARSS 2008. EuropeanAntimicrobial Resistance Surveillance System

9. 5- Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010

10. II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes 2- souvent non justifiées 3-des prescriptions souvent inadaptées 10

11. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en Europe ESAC www.esac.ua.ac.be

12. 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en France

13. 2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine 13 Source : IMS HEALTH 2009

14. Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine 14 Source : IMS HEALTH 2009

15. Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Une action qui a porté ses fruits… Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par l’ESAC. • Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

16. III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif 16

17. 1- Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore commensale In Prescott et al 2000 17

18. 2- Risque écologique collectif :

19. V- Pourquoi agir aujourd’hui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 19

20. Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des AB Communiqué de presse du 10/01/08 : - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 % - résultat proche de l’objectif de - 25 % - accélération du processus depuis 2004 Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3% 27 millions de ttt évités.

21. Surveillance de la sensibilité à la péni G + 3695 en 2007 32.2 2007

22. Pas de fatalisme !!! • Étude en France sur 6 mois • Loiret, Seine-maritime • Canton de 30000 à 40000 personnes • Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% • 40 à 50 MT / canton • 3 groupes • TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) • Dose adaptée et durée adaptée • Un groupe témoins D Guillemot et al, CID 2005

23. Pas de fatalisme !!! • Résultats : • Réduction de l’incidence des AB démarrées pour 1000 enfants : • Prescription : - 18,8% • Dose durée : -10,5% • Témoins : -3,8% • En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%) • 34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05) D Guillemot et al, CID 2005

24. VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Quels indicateurs de qualité 2- Quelle analyse qualitative 24

25. Pourquoi recommander le bon usage ?

26. Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter l’apparition des mécanismes de résistance Optimiser la consommation d'antibiotiques Préserver l’efficacité Respecter les mesures d’hygiène Limiter le risque de transmission de BMR 26

27. I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi

28. III- les questions à (se) poser • une antibiothérapie est elle nécessaire ? • Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? • Quelle est la bonne posologie pour le malade ? • Une association est elle nécessaire • Quelles sont les mesures à associer ?

29. 1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ? ATB excessive injustifiée Retard thérapeutique Inadéquation Émergence résistance Mortalité Morbidité Mortalité Morbidité

30. 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1) • Limiter les dispositifs invasifs • toute voie veineuse relève d’une prescription médicale • toute voie veineuse y compris périphérique doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable • relais oral • toute sonde urinaire doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable 30

31. 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2) • Limiter le risque de transmission • précautions standard et complémentaires • signalement des BMR • hygiène des mains +++ 31

32. 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3) • Vacciner • Personnels soignants • pour diminuer le risque de transmission aux patients • pour éviter de contracter la maladie • vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe, coqueluche, varicelle, rougeole… • Patients à risque • pneumocoque, grippe… • Population générale • selon les recommandations du CTV

33. Quelques situations pratiques 33 33

34. Cas n°1 Homme de 84 ans en institution Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire Il est apyrétique

35. Cas n°1 L’IDE signale une BU nitrite +, leuco++???

36. Conclusions Attention aux conditions de prélèvements de l’ECBU et … aux indications L’ECBU n’est interprétable qu’en fonction d’une situation clinique. Il ne doit pas être systématique La bactériurie asymptomatique chez la femme très âgée (et/ou sondée) ne se traite pas, chez l’homme….???? Une BU + avec fièvre ne fait pas un diagnostic de pyélonéphrite Traiter juste selon les recommandations (ni trop long, ni trop court!!!)

37. Cas n°2 Homme de 84 ans en institution Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire Il est apyrétique

38. Cas n°2 L’IDE a pratiqué systématiquement un prélèvement bactériologique par écouvillon isolant un Staphylocoque à coagulase négative et un Proteus mirabilis (sans antibiogramme disponible)???

39. Cas n°2 1 mois après, son escarre s’est nettement dégradée, stade III, avec plaque de nécrose de 7*10 cm entourée d’un aspect inflammatoire ++ sur les berges en regard avec une cavité de 2*2 cm avec écoulement purulent. Le patient reste apyrétique Le prélèvement par écouvillon retrouve un Proteus mirabilis (sensible à tout sauf à la pénicilline G), un entérocoque (sensible à la pénicilline) et un Staphylocoque coagulase négative méti S

40. Conclusions Un prélèvements bactério en site ouvert ne fait pas la différence entre colonisation et infection!!! C’est la clinique mais pas toujours facile (cf. situations entre ces 2 cas cliniques) Bannir les écouvillons autant que faire se peut Préférer des prélèvements au cathlon ou tissulaires Parfois au bloc après détersion voire biopsies osseuses Il ya rarement une urgence à l’antibiothérapie sauf si signe de sepsis sévère mais une …urgence à réfléchir sur des prélèvements de qualité qui vont pouvoir guider l’antibiothérapie

41. Conclusions • Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques • Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles • La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires 41

42. Conclusions • Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence • Évaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité 42

43. Conclusions Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant