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Cáncer Gástrico: Búsqueda de lesiones incipientes Pólipos Gástricos

Cáncer Gástrico: Búsqueda de lesiones incipientes Pólipos Gástricos. Dra. Karin Barrueto Acuña Residente Gastroenterología Septiembre 2008. Introducción. Cáncer Gástrico predominante en zonas de alto riesgo es adenocarcinoma de tipo intestinal Modelo Fisiopatológico

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Cáncer Gástrico: Búsqueda de lesiones incipientes Pólipos Gástricos

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Presentation Transcript

  1. Cáncer Gástrico:Búsqueda de lesiones incipientesPólipos Gástricos Dra. Karin Barrueto Acuña Residente Gastroenterología Septiembre 2008

  2. Introducción • Cáncer Gástrico predominante en zonas de alto riesgo es adenocarcinoma de tipo intestinal • Modelo Fisiopatológico • Infección por Helicobacter Pylori • Secuencia gastritis – atrofia- metaplasia- displasia –cáncer • Chile se considera zona de alto riesgo de cáncer gástrico

  3. Chile, país de alto riesgo

  4. Epidemiología: Mortalidad Mujeres

  5. Epidemiología: Mortalidad Hombres

  6. Definición • Cáncer Gástrico Incipiente: Adenocarcinomas confinados a la mucosa o submucosa Mejorar Pronóstico Terapia Curativa

  7. Cáncer Gástrico Incipiente Objetivo: Detectar Cáncer Gástrico en ETAPA INCIPIENTE REDUCIR MORTALIDAD - Serie Guias Clínicas MINSAL 2006

  8. ¿ Qué sabemos? • Tamizaje Endoscópico Masivo en poblaciones de alto riesgo ha demostrado reducir mortalidad, pero con altos costos y bajos rendimientos • Se requiere entrenamiento y mayor tiempo endoscópico Países de alto riesgo pero con recursos limitados deben encontrar una forma de seleccionar pacientes en quienes realizar EDA dirigidas Seleccionar pacientes de mayor riesgo - Int.J. Cancer2003 ;106(1)103-107

  9. ¿ Cuál es nuestra evidencia ?Tamizaje Poblacional Masivo • Mayo 1978- Diciembre 1986 ( Estudio cooperativo chileno – japonés) • Criterios inclusión: • Personas > 40 años con o sin síntomas • 33184 masivo 9308 sintomático

  10. Resultados Masivo 232 = 1 cáncer gástrico 1580= 1 incipiente Sintomático 79 = 1 cáncer gástrico 716= 1 incipiente No costoefectivo - Seminars in SurgicalOncology 1991 ;7:339-343

  11. ¿ Cuál es nuestra Evidencia?Tamizaje Selectivo: Sintomáticos • Población estimada :436763  302719 adultos  54931 > 40 años • Objetivo: • Focalizar la pesquiza de lesiones incipientes en población de mayor riesgo: • - Sintomáticos • > 40 años • Unidad de EDA descentralizada y con acceso libre desde el nivel primario • 818 hombres ( 27 % ) • 1996 – 2000: 2946 pacientes • 2128 mujeres ( 72 %) • Revista Med. Chile 2001;129:749-55

  12. Resultados Hombres 7/37 incipientes ( 19 %) NNT= 116 Mujeres 3/14 incipientes ( 20 %) NNT= 709 Revista Med. Chile 2001;129:749-55

  13. Resultados Revista Med. Chile 2001;129:749-55

  14. ¿ Qué hacer?: No existe consenso/ Claridad ¿PACIENTE SINTOMATICO ? Antecedentes Familiares • Hombre Mujer • >40 años > 50 años Alterada: LI ( AG-MI) EDA magnificación Conducta según hallazgos EDA dirigida a buscar lesiones incipientes ? Normal ¿ Biopsia supraangular? Alterada

  15. ¿ Qué se está haciendo? - Serie Guías Clínicas GES MINSAL 2006

  16. Clasificación de París • 30 Noviembre- 01 Diciembre 2002 ( París) • Reevaluar utilidad y relevancia clínica de la Clasificación Japonesa Endoscópica de lesiones superficiales del tubo digestivo • Proponer estructura general para la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales de Esófago, Estómago y Colon • Correlación Endoscópico- Histológica de lesiones

  17. ¿ Por qué es importante? • Focaliza la atención en la búsqueda y caracterización de lesiones incipientes “método japonés versus occidental“ • Endoscopistas japoneses son rigurosos en la descripción de lesiones endoscópicas, especialmente lesiones planas - Carcinogénesis: precursores no polipoideos • Correlación con profundidad del compromiso (histología y TNM) • Ayuda a tomar desiciones terapéuticas: Terapia endoscópica versus quirúrgica

  18. Clasificación de París Lesión Superficial / Incipiente : Cuando la apariencia endoscópica sugiere que se trata de una lesión neoplásica limitada a la mucosa o submucosa Lesión Superficial

  19. Clasificación de París Basada en la Clasificación Japonesa de Cáncer Gástrico ( 1998) Lesión “ Tipo O “ ( superficial) Borrmann I  IV ( avanzadas)

  20. Clasificación de París Lesión “ Tipo O “ ( superficial) Polipoídea No polipoídea

  21. Lesionessuperficiales

  22. Lesiones Superficiales

  23. Lesiones Superficiales PEOR PRONOSTICO: Mayor probabilidad invasión submucosa

  24. En que fijarse en la EDA convencional • Areas de mucosa con cambios sutiles: - Color: Pálida- Eritematosa - Microvasculatura irregular - Discreta elevación- depresión • Tamaño • Número • Localización

  25. Localización

  26. Ejemplos O I s

  27. Ejemplos

  28. Ejemplos Región subcardial

  29. Ejemplos O I s + II a Región Subcardial

  30. Ejemplos

  31. Ejemplos

  32. Ejemplos

  33. Ejemplos

  34. Ejemplos

  35. Ejemplos

  36. Ejemplos II a + IIc

  37. Ejemplos II a + IIc II c+ III

  38. Ejemplos II c+ III

  39. Aplicable a… • Adenomas de bajo y alto grado • Metaplasia intestinal con displasia de bajo o alto grado • Adenocarcinomas in situ o invasores • Pólipos hiperplásticos con displasia de bajo o alto grado

  40. ¿Por que importa la Clasificación Endoscópica de Lesiones Superficiales? "Etapificación Endoscópica" • Tiene valor predictivo para: - Profundidad de invasión- Riesgo de invasión submucosa - Riesgo de metástasis nodales - Lesiones O I mayor riesgo a mayor diámetro - Lesiones O II c - Lesiones O II mixtas : O II c + IIa / O II a + IIc - Lesiones O III ( solas o en componente mixto) Mejorable con EUS Bajo Riesgo: Terapia Endoscópica: RME / Polipectomía CURATIVA Alto Riesgo: RME / Polipectomía Diagnóstica Conducta según histología

  41. Clasificación Patológica de Neoplasias Intramucosas Clasificación de Vienna Tipo histológico Grado diferenciación Márgenes libres Gastrointestinal Endoscopy 2003;57:369-76

  42. Correlato endoscópico- Histológico- Oncológico Lesiones Superficiales Vienna TNM ( PO) NIE bajo grado Displasia bajo grado Adenoma bajo grado O I p O I s O II a O II b O II c O III Carcinoma in situ ( p- T is) NIE alto grado no invasora Displasia alto grado Adenoma alto grado Carcinoma in situ p-T 1 m p- T1 sm Adenocarcinoma Invasor Intramucoso Submucoso

  43. Conducta según histología EDA Vienna TNM Adenocarcinoma Invasor Intramucoso - Submucoso O I p O I s O II a O II b O II c O III Mixto T 1 sm Riesgo Metástasis Nodales - Bien diferenciado - Márgenes libres T 1 sm1 : Grupo 1 ( T1 s ) REM / Polipectomía T1 sm2: Grupo 2 Quirúrgicos

  44. Series Japonesas Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43 Revista Med. Chile 2001;129:749-55

  45. Series Japonesas Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43

  46. Series Japonesas Gastrointestinal Endoscopy 2003 ;58 : s1-s43

  47. En Síntesis • Unica etapa curable en Cáncer Gástrico es Incipiente : - Lesiones confinadas a la mucosa / submucosa • En poblaciones de alto riesgo el objetivo es la identificación precoz de tales lesiones, con el fin de mejorar pronóstico • No existe consenso en la manera de seleccionar a los pacientes que ameritan EDA de tamizaje en contexto de limitación de recurso endoscópico,económico,humano

  48. En Síntesis • EDA convencional es parte fundamental en el reconocimiento o identificación de lesiones gástricas precoces. • Es esencial para el endoscopista el aprendizaje en la identificación de lesiones incipientes: Dónde buscar, cómo buscar, cómo reconocer y cómo clasificarlas • Las técnicas de tinción /magnificación endoscópica son una segunda etapa para definir mejor lesiones ya identificadas en EDA, para un grupo seleccionado de pacientes

  49. En Síntesis • La Clasificación Endoscópica de Lesiones Incipientes ( Consenso Japonés revisado en París) tiene valor predictivo respecto de predecir profundidad de invasión y riesgo de compromiso nodal • Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico deben ser confirmadas con Histopatología : Bajo Grado, Alto Grado no invasor y Carcinoma invasor , en Etapa Tis , T1m se consideran curadas con Terapia Endoscópica ( MRE / Polipectomía). • Lesiones neoplásicas de bajo riesgo endoscópico con histopatología Carcinoma Invasor ( Vienna) y etapa T 1 sm1 deben ser evaluadas individualmente, dado riesgo bajo de metástasis nodales ( 3 %). Terapia Endoscópica versus Quirúrgica • Lesiones neoplásicas de alto riesgo ( también de bajo riesgo)con diagnóstico histopatológico confirmado como adenocarcinoma invasor , y clasificación T1sm2 requieren manejo quirúrgico ( mayor riesgo de compromiso ganglionar)

  50. Pólipos Gástricos: Guías ASGE 2006 El potencial maligno de los pólipos gástricos depende de su histología Pólipos Adenomatosos Pólipos Hiperplásticos 70-90 % Pólipos Glándulas Fúndicas ( IBP)

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