Blocs nerveux p riph riques pour la chirurgie et l analg sie des membres

1. Blocs nerveux périphériquespour la chirurgie et l’analgésiedes membres Michel Chandon Service d’anesthésie Hôpital Foch SURESNES

2. Que doit on absolument savoir en ALR Les indications incontournables en anesthésie et pour l’analgésie pour choisir il faut connaître au moins 2 techniques En connaître les prérequis l’anatomie topographique l’anatomie fonctionnelle sensitive les principes de la neurostimulation électriques et fonctionnels = anatomie fonctionnelle motrice (et sensitive) les anesthésiques locaux et leurs indications Si on veut étendre sa pratique les autres indications les techniques avec cathéter

4. Neurostimulation obligatoire ? Presque tous les travaux ont étudié le bloc axillaire Taux d’échec pas de différence entre neurostimulation, transartérielle et recherche de paresthésies [Baranowski Anæsthesia 1990, Goldberg Anesthesiology 1987] la multistimulation améliore significativement le taux de réussite [Koscielniak-Nielsen Eur J Anaesthesiol 1997] Neuropathies transartériel (234 patients) 0,8 %paresthésies (290 patients) 2,8 %[Selander Acta Anesth Scand 1979] Donc éviter les paresthésies (délibérées ou non)

5. Neurostimulation S’est généralisée en France depuis 15 ans par rapport aux techniques anciennes paresthésie, perte de résistance, clicks aponévrotiques injections anatomiques (transaxillaire) Devenue la technique de référence moins de complications nerveuses (en théorie) réalisation des blocs profonds didactique +++ Nouvelles techniques prélocalisation percutanée des nerfs neurostimulation sensitive repérage échographique des nerfs et plexus

6. Bases électriques Déclencher un potentiel d’action PA en délivrant une quantité d’électricité Q la cellule et l’axone sont chargés négativement - 80 mV la dépolarisation à + 55 mV perméabilise la membrane et déclenche le PA propagé Prérequis électriques stimulation rectangulaire l’aiguille stimulante doit être reliée à la cathode (électrode négative)

7. Lois régissant la stimulation Il existe une charge électrique seuil Q (loi du tout ou rien) nécessaire à la dépolarisation axonale et au PA au dessous de ce seuil = pas de stimulation au-dessus de ce seuil, augmenter Q ne modifie pas le PA et sa vitesse; cela revient à recruter plus de fibres plus éloignées l’aiguille rhéobase Tc = plus petite intensité de stimulation pendant un temps « infini » nécessaire au déclenchement d’un PA chronaxie Ir = durée de stimulation minimale nécessaire au déclenchement d’un PA à I = 2 x rhéobase

8. Stimulation : relation intensité-durée

9. Nerfs moteurs et sensitifs La chronaxie d’un nerf est inversement proportionnelle à la vitesse de conduction et à la taille des fibres contenues Aa motrices myélinisées 0,05 à 0,1 ms Ad sensitives myélinisées 0,15 ms C sensitives non myélinisées 0,4 ms si stimulation d’un nerf mixte < 0,1 ms : pas de stimulation sensitive si stimulation d’un nerf sensitif > 0,4 ms : paresthésies Donc pour le repérage d’un nerf mixte on fixe la durée 0,1 ms et on fait varier I’intensité de stimulation

10. Relation distance-intensité La densité de courant délivrée est inversement proportionnelle au carré de la distance (loi de Coulomb) en fait discordances paresthésies / neurostimulation Mulroy Anesth analg 2002 paresth. accid. stim = 0/4, bloc 4/4 Urmey Anesthesiology 2002 paresth. délib. stim 25% Choyce Reg Anesth Pain Med 2001 paresth. accid. stim 77% difficultés méthodologiques (retrait de l’aiguille patient / anesthésiste) Mulroy Mitchell : 4 cas cliniques paresthésies déclenchées au cours BIS, stimulateur branché = 0 stim, 4 blocs efficaces Urmey Stanton : parethésie cherchée délibérément / BIS, stim branché : 25 % réponses motrices à 0,5 mA Choyce et al : paresthésie, neurostim branché à 0,5 = 77 % réponses motrices persistant -> 0,17 mAMulroy Mitchell : 4 cas cliniques paresthésies déclenchées au cours BIS, stimulateur branché = 0 stim, 4 blocs efficaces Urmey Stanton : parethésie cherchée délibérément / BIS, stim branché : 25 % réponses motrices à 0,5 mA Choyce et al : paresthésie, neurostim branché à 0,5 = 77 % réponses motrices persistant -> 0,17 mA

11. Quelle intensité ? Recommandations PC Sfar 2003 « Blocs périphériques des membres chez l’adulte » mise en marche après passage cutané de l’aiguille isolée, augmentation progressive de l’intensité recherche débutée à 2 mA / 0,1 ms en l’absence de réponse motrice, aiguille mobilisée dans les 3 axes de l’espace après obtention d’une réponse motrice recherche de l’intensité minimale de stimulation (IMS) test d’aspiration puis injection de 1 ml d’AL qui doit éteindre la réponse motrice injection indolore et sans résistance réponse motrice retrouvée facilement en augmentant l’intensité injection lente et fractionnée de l’AL, tests d’aspiration à chaque interruption « l’IMS nécessaire à l’obtention d’un bloc efficace reste inconnue » On utilise habituellement : 0,2 mA (sécurité) < IMS < 0,5 mA (efficacité)

12. Autres paramètres de repérage Fréquence 1 Hz = confort patient, pas de confusion avec myoclonies 2 Hz = permet une recherche plus rapide Réponse musculaire ou neuro-musculaire ? topographie de la réponse : réponse musculaire localisée autour de l’aiguille, jamais à distance une réponse musculaire disparaît toujours à des intensités faibles

13. Autres notions importantes Concept d’aiguille libre l’aiguille doit « tenir » sans être maintenue dans sa position de stimulation la main qui la manipule doit pouvoir éventuellement la lâcher sans perte de stimulation, au plus la soutenir (gravité, déplacement par la tubulure d’injection et le fil conducteur) pas de main controlatérale palpant les repères ou déprimant peau et tissu sous-cutané il est plus efficace de réaliser les blocs seul coordination entre les deux mains sauf pour les poses de cathéter : gants stériles -> un aide au neurostim Vérifier son matériel stimulateur aiguille électrode de référence (positive) : bien dégraisser la peau

14. Utilisation des anesthésiques locaux Cocaïne !Cocaïne !

15. AL utilisables en pratique [1] AL « anciens » de type amino-ester procaïne chloroprocaïne tétracaïne Les AL « modernes » sont des amino-amides lidocaïne (Xylocaïne®) 1943 devenu le produit de référence délai et durée d’action courts, puissance intermédiaire toxicité modérée antiarythmique concentrations 0,5 %, 1 % ± adr, 2 % ± adr, 5 %, formes topiques bupivacaïne (Marcaïne®) cinétique longue, toxicité importante bloc différentiel concentrations 0,25 % ± adr, 0,5 % ± adr, (0,75 %)

16. AL utilisables en pratique [2] Les AL « récents » mépivacaïne (Carbocaïne®) cinétique ˜ lidocaïne, toxicité moindre moins vasodilatateur que lidocaïne concentrations 1 %, 2 % ropivacaïne (Naropeine®) par rapport à la bupivacaïne métabolisme un plus court , mais cinétique clinique comparable moins toxique mais moins puissant bloc différentiel efficace en infiltrations +++ concentrations 0,2 %, 0,75 %, 1 %, ampoules 20 ml et Polybag™ 200 ml l-bupivacaïne en cours de commercialisation moins toxique que la bupivacaïne, mais sans doute moins puissante durée d’action plus longue

17. Caractéristiques comparées des AL

18. Utilisation pratique des AL

19. Facteurs modifiant l’activité des AL [1] Dose et volume injectés dose augmentée : raccourcit la latence et allonge la durée du bloc augmenter le volume augmente l’extension du bloc Site d’administration latence et durée d’action sont :rachi - infiltration < péridurale < blocs plexus brachial Vasoconstricteurs : adrénaline, naphazoline (topique) prolongent la durée d’action et limitent le pic plasmatique de résorption intérêt avec les AL de courte durée d’action (lidocaïne), et la bupivacaïne pour les blocs à forte résorption et à grands volumes (intercostal, plexus) « interdits » pour les blocs des doigts et pénien (ischémie)

20. Facteurs modifiant l’activité des AL [2] Mélanges d’anesthésiques locaux avantages théoriques : mélange de Moore : Xylo® + Marcaïne® améliorer vitesse d’installation et bloc moteur n’est logique si on diminue de moitié la dose de chacun des AL car les toxicités s’additionnent Morphiniques aucun effet spécifique pour les blocs périphériques utiles en rachianesthésie peropératoire pour diminuer la dose d’AL : fentanyl 100 µg, sufentanyl 2,5 à 10 µg morphine sans conservateur 100 à 400 µg pour analgésie postopératoire a2-agonistes clonidine (Catapressan®) 1 µg/kg prolonge significativement la durée des blocs périphériques bradycardie, hypoTA, somnolence / patients âgés

21. Toxicité systémique des AL Surdosage signes neurologiques en 2 phases somnolence / sensation ébrieuse, anxiété, céphalées, acouphènes, logorrhée, diplopie, paresthésies péri-buccales, goût métallique dans la bouche, nystagmus, frissons, clonies faciales ou des extrémitésphase souvent masquée par prémédication / sédation ou téléscopée avec la phase suivante puis convulsions, coma avec hypoxie et hypercapnie signes cardiovasculaires dépression de l’inotropisme et de la conduction+ arythmies par réentrée chute PA, bradycardie, tr. conduction IC, TV ou FV => arrêt circulatoire gravité des accidents de surdosage à la bupivacaïne les signes cardiovasculaires surviennent en même temps, voire avant les signes neurologiques affinité de la molécule pour ses récepteurs => la réanimation doit être poursuivie longtemps

22. Toxicité systémique des AL Le surdosage est du : à une injection intra-vasculaire : survenue brutale des signes de toxicité, surtout en cas d'injection IV (veine axillaire), ou artérielle vertébrale (bloc interscalénique) ou à une posologie excessive : survenue progressive Traitement hyperventilation en O2 pur anticonvulsivants thiopental 150 à 300 mg, midazolam 5 mg, diazépam 10 mg, clonazépam 0,5 à 2 mg voire curarisation (succinylcholine possible) + IT + VA traitement symptomatique des tr. cardiovasculaires

23. Toxicité systémique, doses maximales Index toxicité D. max D. max (procaïne = 1) avec adrénaline Lidocaïne 2 400 mg 7 mg/kg m. sup 10 mg/kg m. inf Bupivacaïne 8 150 mg 2 mg/kg m. sup 2,5 mg/kg m. inf Mépivacaïne 1,5 5-6 mg/kg NA Ropivacaïne 6 ? 3-4 mg/kg NA

24. Autres incidents accidents des AL Toxicité nerveuse directe décrite avec la lidocaïne, en rachianesthésie même avec les faibles concentrations (2,5 ou 1 %) existe aussi avec la mépivacaïne, la chloroprocaïne inexistante avec la bupivacaïne et la ropivacaïne Méthémoglobinémie décrite avec la prilocaïne, non utilisée en France (sauf EMLA) Allergie rare, plutôt AL type ester, due aux conservateurs dérivés de l’acide para-aminobenzoïque souvent en fait accidents en AL dentaire : réaction vagale, injection IV adrénaline ou AL allergie vraie aux AL amides très rare ;un test négatif ne peut exclure formellement tout risque

25. Règles de base de l’ALR

26. Règles de sécurité d’emploi des AL [1] Quelle que soit la technique d’ALR choisie vérifier produit, concentration respect des doses maximum admises test d’aspiration (douce) préalable à toute injection dose test adrénalinée ? aiguilles à biseau court discutées [Rice AS, Br J Anaesth 1992] injection lente (10 ml/min) et fractionnée chez un patient éveillé en gardant le contact verbal avec lui surveillance minimum 1 h après injection d’une dose pleine unique d’AL

27. Règles de sécurité d’emploi des AL [2] Réinjections (cathéter) : effet réservoir lido, mépiva bupiva, ropiva 1ère réinjection1/3 de la dose initiale 30 min 45 minà au moins au 1/3 de la demi-vie ou 1/2 dose initiale après 60 min 90 min Réinjections ultérieures 1/2 dose toutes les 1/2 vies 90 min 150 min ou 1/3 dose toutes les 1/2 demi-vies 45 min 70 min

28. Autres « règles » de l’ALR Sécurité mêmes règles que l’AG voie veineuse systématique monitorage minimum : ECG, pression artérielle, SpO2 matériel et médicaments d’anesthésie et de réanimation Asepsie pas de compromis : désinfection large, utilisation de champs, gants, casaque si besoin savoir admettre une faute d'asepsie et changer de matériel Installation douce et minutieuse marquer ses repères (toujours) au crayon dermographique Faire anesthésie locale de peau avec aiguille fine

29. Sédation « de complément » [1] Ne doit pas être systématique être dangereuse hypoxie +++, surtout en décubitus latéral perte des réflexes protecteurs Doit être adaptée à la situation indispensable pour l'installation du patient pour la ponction en traumatologie (fractures) analgésique si douleur : fentanyl, sufentanyl ou alfentanyl (ambulatoire), à répéter SB BDZ si angoisse, agitation, inconfort : midazolam, 1 à 4 mg IVD, à répéter SB éventuellement : propofol 5 mg, kétamine 20 mg

30. Sédation « de complément » [2] La réalisation d'un bloc sous AG central ou périphérique est déconseillée (en France) hormis chez l'enfant et dans certains cas particuliers Savoir passer à l'AG vraie si ALR insuffisante au masque, au masque laryngé, avec intubation halogénés, thiopental, propofol… En fait l’ALR insuffisante ne devrait pas arriver tester son bloc ! et le compléter si besoin (blocs de rattrapage)

31. Conclusion La neurostimulation est devenue la technique de référence pour les blocs périphériques mais un certain nombre de blocs peuvent être réalisés sans neurostimulation On peut selon indication se contenter de deux anesthésiques locaux un « court » et un « long » la clonidine est utile pour prolonger les blocs nerveux périphériques La réussite de l’ALR repose sur le respect des règles de sécurité la patience et la minutie : l’ALR périphérique se pratique dans le calme et la sérénité