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Timoglobulina

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA. Timoglobulina . Juan José Vanegas Ruiz Pediatra Nefrólogo . Timoglobulina. Activación de linfocito T. Inmunosupresores. Timoglobulina. TERAPIA DE INDUCCION.

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Timoglobulina

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Presentation Transcript

  1. IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Timoglobulina Juan José Vanegas Ruiz Pediatra Nefrólogo

  2. Timoglobulina

  3. Activación de linfocito T

  4. Inmunosupresores

  5. Timoglobulina

  6. TERAPIA DE INDUCCION Terapia inmunosupresora administrada en el periodo perioperatorio, cuando se produce la presentacion antigenica del injerto al huesped, y durante las primeras semanas postrasplante, con el proposito de conseguir de conseguir un rapido bloqueo inmunologico en la fase del trasplante con mayor riesgo de rechazo agudo.

  7. Estrategias • Terapia Combinada • Maximizar inmunosupresion • Minimizar efectos adversos • Flexibilidad para ajustes

  8. Inducción • ¿Quienes? • Receptores de alto riesgo: • Re-transplantes • Pediatricos • PRA > 50% • Afroamericanos • Isquemia prolongada • Donantes marginales • Pancreas

  9. Regímenes InhibidoresCalcineurina Ciclosporina Tacrolimus Adyuvanates Micofenolato - AZA Rapamicina Esteroides Prednisona Daclizumab Basiliximab OKT3 Timoglobulina +

  10. Inducción

  11. Induction Immunosuppressive Therapy in Kidney Transplantation 1996-2005UNOS 2006 Report Mid 1990’s: 38% used Induction; OKT3 (Monoclonal) > ATGAM 2000-2005: 5075% Induction: Thymo*>>Basiliximab>Daclizumab>Alemtuzumab *Hardinger KL et al. demonstrated superiority of Thymo vs ATGAM: 5 yr graft survival- 77% vs 55%; rejection free at 5 years 92% vs 66%. Transplantation 78:136-141, 2004

  12. Timoglobulina

  13. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión En raros casos, se ha reportado anafilaxia con Timoglobulina Anafilaxia

  14. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión Anafilaxia

  15. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA media 1600 +95% IC -95% IC 1200 TNF (pg/ml) 800 400 0 4000 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Las citocinas de sangre periférica (TNF e IL-6) se elevan durante las primeras 24 horas después de Timoglobulina 3000 IL-6 (pg/ml) 2000 1000 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Tiempo (horas) Reacciones asociadas con la infusión Síndrome de liberación de citocinas (SLC) • Al igual que con todos los anticuerpos que disminuyen los linfocitos T, la dosis inicial de Timoglobulina puede asociarse con una liberación pasajera de citocinas (como TNF e IL-6 ) en el torrente sanguíneo periférico • Como resultado de esta liberación de citocinas, los pacientes pueden presentar una reacción inflamatoria sistémica aguda, comúnmente conocida como síndrome de liberación de citocinas Guttman RD, et al. Transplantation Proceedings 1997; 29 (Suppl 7A): 24S-26S

  16. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión Síndrome de liberación de citocinas (SLC)

  17. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión Síndrome de liberación de citocinas (SLC)

  18. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Prevención y manejo de eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión • Anafilaxia • Síndrome de liberación de citocinas (SLC) Reacciones hipersensibilidad tardía • Enfermedad del suero Efectos secundarios hematológicos • Leucopenia • Trombocitopenia Sobreinmunosupresión • Infecciones no virales • Citomegalovirus • Trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (TLPT)

  19. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Reacciones de hipersensibilidad tardía IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Enfermedad del suero • La enfermedad del suero es una reacción generalizada a un suero extraño o a un medicamento y provoca la precipitación de los complejos de anticuerpos contra el medicamento circulante en las superficies endoteliales • Esto provoca que se complemente la activación, se generen localmente factores quimiotácticos y una respuesta inflamatoria ©Elsevier, Inc – Netterimages.com Wener MH. UpToDate, 2008.

  20. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones de hipersensibilidad tardía Enfermedad del suero • Los estudios han mostrado que la enfermedad del suero se presenta en el 7,1% al 27% de los pacientes con trasplante renal tratados con anticuerpos policlonales1 • Sin embargo, se han reportado menores incidencias (0 a 3,6%) en estudios clínicos de Timoglobulina2,3 • Al igual que con las globulinas antitimocito, la incidencia de enfermedad del suero puede ser mayor cuando se usa en indicaciones hematológicas4,5 y no se administra concomitantemente inmunosupresores 1Tanriover B, et al. Transplantation. 2005;80:279. 2Lundquist AL, et al. Liver Transpl. 2007;13:647. 3Data on file. Genzyme corporation. 4Bielory L, et al. Medicine (Baltimore). 1988;67:40. 5Bielory L, et al. Br J Haematol. 1986;63:729.

  21. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones de hipersensibilidad tardía Enfermedad del suero 1Büchler M, et al. Clin Transplant. 2003;17:539. 2Wener MH. UpToDate, 2008 3Busani S, et al. Minerva Anestesiol. 2006;72:243.

  22. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones de hipersensibilidad tardía Enfermedad del suero 1Stratton RJ, et al. Rheumatology (Oxford). 2001;40:84. 2Lundquist AL, et al. Liver Transpl. 2007;13:647. 3Tanriover B, et al. Transplantation. 2005;80:279.

  23. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Prevención y manejo de eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión • Anafilaxia • Síndrome de liberación de citocinas (SLC) Reacciones de hipersensibilidad tardía • Enfermedad del suero Efectos secundarios hematológicos • Leucopenia • Trombocitopenia Sobreinmunosupresión • Infecciones no virales • Citomegalovirus • Trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (TLPT)

  24. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Trastornos hematológicos La administración de Timoglobulina puede provocar leucopenia y/o trombocitopenia Leucopenia y Trombocitopenia

  25. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Trastornos hematológicos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Leucopenia y trombocitopenia *No se recomiendan los ajustes de dosis debido a leucopenia y/o trombocitopenia cuando se usa Timoglobulina para indicaciones hematológicas

  26. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Prevención y manejo de eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Reacciones asociadas con la infusión • Anafilaxia • Síndrome de liberación de citocinas (SLC) Reacciones de hipersensibilidad tardía • Enfermedad del suero Efectos secundarios hematológicos • Leucopenia • Trombocitopenia Sobreinmunosupresión • Infecciones no virales • Citomegalovirus • Trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (TLPT)

  27. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión • El uso prolongado o la sobredosis de Timoglobulina en asociación con otros inmunosupresores puede provocar sobreinmunosupresión • Los riesgos asociados con la inmunosupresión incluyen: • Infección (bacteriana, micótica, viral y por protozoarios) • Reactivación de la infección (sobre todo citomegalovirus) • Sepsis • Trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) u otros cánceres • Se recomienda la observación cuidadosa del paciente y profilaxis antinfecciosa apropiada

  28. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión Infecciones no virales

  29. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunodepresión Citomegalovirus (CMV) • El citomegalovirus es una infección viral común en los órganos sólidos y en los receptores de trasplante de órganos sólidos y de médula ósea y es una causa importante de la morbilidad y la mortalidad durante los primeros seis meses después del trasplante • La incidencia de la infección/reactivación del citomegalovirus en los receptores de trasplante que reciben Timoglobulina puede verse influida por diversos factores, como son: • El estatus sérico antes del trasplante (donador y/o receptor) • Tipo de órgano trasplantado • Inmunosupresión concomitante Cytomegalovirus. Am J Transplant 2004; 4:51

  30. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión CMV Cytomegalovirus. Am J Transplant. 2004;4:51.

  31. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión Citomegalovirus Estudios clínicos recientes en receptores de trasplante tratados con Timoglobulina han mostrado una menor incidencia de citomegalovirus cuando se toman medidas profilácticas (3,7% a 13%)2,3 comparado con estudios que no incluyen profilaxis (24% a 38%)4-6 1Cytomegalovirus. Am J Transplant. 2004;4:51. 2Goggins WC, et al. Transplantation. 2003;76(5):798. 3Hardinger KL, et al. Transplantation. 2004;78:136. 4Charpentier et al. Transplantation. 2003;75(6):844. 5Birkeland SA. Transplantation. 2001; 71(8):1089. 6Lebranchu Y, et al. Am J Transplant. 2002;2(1):48.

  32. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Sobreinmunosupresión IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA • Se desconoce la duración óptima de la profilaxis para minimizar la infección por citomegalovirus posterior al trasplante • Datos recientes sugieren que el tratamiento con ganciclovir o valganciclovir durante por lo menos 100 días puede ser más efectivo que la profilaxis de menor duración2-4 Citomegalovirus Pacientes con Antigenemia por citomegalovirus3 P=0,009 20 < 3 meses 18 > 3 meses 16 P=0,04 14 12 % de pacientes con antigenemia por citomegalovirus 10 8 6 4 2 0 a 6 meses a 12 meses 1Cytomegalovirus. Am J Transplant. 2004;4:51. 2Akalin E, et al. Am J Transplant. 2004;4:148. 3Taber DJ, et al. TransplInfectDis. 2004;6(3):101. 4Keven K, et al. TransplantProc. 2004;36:3107-12

  33. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión Citomegalovirus Cytomegalovirus. Am J Transplant 2004; 4:51

  34. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Sobreinmunosupresión IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Trastornos linfoproliferativos posteriores al trasplante (TLPT) • TLPT se presenta en ~1% de los receptores de trasplante renal dentro del primer año después del trasplante y ~1,4% dentro de los primeros 3 años1 1Virus de Epstein-Barr y trastornos linfoproliferativos después del trasplante. Am J Transplant. 2004;4:59 2Hanto DW, et al. Cancer Res. 1981;41:4253. 3Jain A, et al. Ann Surg. 2002;236:429.

  35. Prevención y manejo de posibles eventos adversos IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Sobreinmunosupresión TLPT y VEB Virus de Epstein-Barr y trastornos linfoproliferativos después del trasplante. Am J Transplant. 2004;4:59 Jain A, et al. Ann Surg. 2002;236(4):429.

  36. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Sobreinmunosupresión IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA TLPT y EBV Los estudios que evalúan la asociación entre Timoglobulina y el riesgo de TLPT han mostrado resultados discordantes AHR, adjusted hazard ratio; HR, hazard ratio; RR, riesgo relativo; ICN, inhibidores de la calcineuria, GAT, globulina anti timocítica 1Virus de Epstein-Barr y trastornos linfoproliferativos después del trasplante. Am J Transplant. 2004;4:59

  37. Prevención y manejo de posibles eventos adversos Sobreinmunodepresión IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA TLPT y EBV Los estudios de Timoglobulina usados en los receptores de trasplante renal con seguimiento a largo plazo (>4 años) han reportado índices muy bajos de TLPT (0-1,0%)

  38. IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Conclusiones • Timoglobulina es un inmunosupresor con aplicaciones clínicamente demostradas en el trasplante de órganos sólidos, trasplante de médula ósea y trastornos hematológicos • Al igual que con cualquier medicamento que altera la respuesta inmunológica del paciente, existe un potencial para eventos adversos con Timoglobulina

  39. IVCONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA Conclusiones • A pesar de los riesgos, Timoglobulina la hemos usado los médicos durante un cuarto de siglo debido a su capacidad de modular efectivamente el sistema inmunológico para mejorar los resultados del paciente; cuando se usa, se deben tomar todas las precauciones para asegurar los mejores desenlaces posibles. • Los médicos debemos considerar con cuidado los beneficios de Timoglobulina contra el riesgo inherente con tratamiento inmunosupresor.

  40. GRACIAS

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