Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión

1. Terapia Narrativa basada en atención plena para la depresión Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria Madrid 9 de Marzo de 2012

2. Objetivos • Profundizar en la aplicación de la Terapia Narrativa basada en la Atención Plena para la depresión

3. Programa • Visión del self y cambio narrativo: Emoción, memoria, apego y lenguaje • Conceptos clave en la terapia narrativa • Comprensión narrativa de la depresión: Paisajes, temas y perspectivas • Proceso psicoterapéutico. Mapa del proceso • Indicación y Fases Iniciales: Formulación y contrato • Fases intermedias: La pauta problema y las perspectivas Trabajo desde la perspectiva de primera persona: Desde la perspectiva biográfica y el autodiálogo interno

4. Programa • Fases intermedias: • Trabajo desde la perspectiva de primera persona: • Conciencia somatosensorial y trabajo con las emociones • Trabajar desde la perspectiva de segunda persona: • duelo, transición de rol y relación terapéutica • Trabajo con la perspectiva de tercera persona: • Cultura y género • Fase de terminación. • Dificultades

5. La terapia consiste : • en transformar y expandir por medios lingüísticos, las narrativas de una persona, aquellas historias que todos sostenemos y que dan sentido a nuestra existencia dentro de la familia y la sociedad. • en una conversación, más que en una intervención

6. Comprensión narrativa de la depresión: Paisajes, temas y perspectivas

7. La construcción de significados en la depresión • Las personas que atraviesan una depresión son consultantes que sostienen acerca de si mismo y de su mundo una narrativa que cuenta como elementos centrales • la pérdida • y el auto-reproche o la auto-desvalorización • En la depresión se produce una disminución de la flexibilidad del sistema de valoración de las situaciones o una pérdida de la variedad temática narrativa • Son las historias que dominan en el paisaje de la acción y del significado

8. Los paisajes White y Epson (1990) Brunner, (1986) Ese espacio historiado ocurre en • Paisaje de la acción: a través del tiempo • Paisaje del significado: las emociones, sentimientos, interpretaciones, valores Uno de los paisajes no tiene sentido sin el otro.

9. Los paisajes En el paisaje de la acción, el terapeuta preguntará al consultante por el: • Quién, que, cuándo, dónde, por qué, para qué, en definitiva ¿Qué pasó? ¿A quién le pasó? En el paisaje de la conciencia (o del significado) la terapeuta preguntará al consultante por el: • Qué pensó y qué no pensó, qué sintió y qué no sintió, qué sabía y qué no sabía, qué deseó y qué no deseó. En definitiva ¿Qué sintió? ¿Qué pensó? • Esto supondrá prestar atención a las emociones relacionadas con la pérdida • Tristeza • Rabia • Culpa • Humillación • Miedo • Vergüenza Ejercicios para el entrenamiento de este trabajo • Acción y color

10. Los temas o argumentos • “el guión transforma un simple listado de hechos en un todo organizado” (Hermans 1995) • el tema funciona como un principio organizador de la experiencia • Los argumentos integran los dos paisajes de la experiencia, acciones y emociones se integran en el argumento. • Los temas pueden además guiar la selección de los acontecimientos destacándolos o ensombreciéndolos en el campo de la experiencia

11. Identificar los argumentos • Historia biográfica • Auto-diálogo interno • Sensaciones con/sin argumento • Duelo • Transición de rol • Descalificación relacional • Uso de la relación terapéutica • Discursos sociales

12. Argumentos depresivos • El duelo • La transición de rol • La descalificación en la relación • Las relaciones de poder, abuso y sumisión • La auto-narrativa de infravaloración o menosprecio • La sensación con o sin historia

13. Las perspectivas • Las posiciones que los actores ocupan en su orientación hacia sí mismos, hacia los otros, o hacia la sociedad. • un self dialógico que sostiene múltiples voces se posiciona también desde diferentes perspectivas para el recuento de su historia.

14. Las perspectivas • Perspectiva de 1º persona (relación consigo mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia. • Perspectiva de 2º persona (Relación interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal, descalificación relacional, transiciones de rol, • Perspectiva de 3º persona (Discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona): Género, orientación sexual, cultura.

15. Mapa del Proceso psicoterapéutico

16. EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO • fase de indicación • fase inicial • fases intermedias • fase de terminación

17. En terapia narrativa para depresión

18. Fases iniciales

19. La formulación del foco • Se comparte un breve resumen de la perspectiva narrativa, lo que puede esperar de la terapia y lo que no. • Una recapitulación de los síntomas depresivos que, en la medida de lo posible, se hará utilizando los términos que el paciente ha usado para referirse a ellos y desde la perspectiva (de primera, segunda o tercera persona) dominante. • Información que permite poner en relación esos síntomas en relación con una entidad conocida: el trastorno depresivo. • Delimitación de una situación de pérdida (de la salud, de la relación con otro, de la inserción en el contexto) o descalificación con la que puede ponerse en relación el trastorno depresivo. • Colocar la sabiduría interior de la persona en una posición central para promover el cambio. (priorizar la narrativa persona inicial)

20. El terapeuta • Adopta una posición de “no saber, de “abundante y genuino interés” en la realidad del paciente y en sus narrativas • La terapia es un proceso de expandir y decir lo no dicho(Anderson y Goolishian, 1988) • La posición de ignorancia del terapeuta, permite al paciente una posición complementaria como experto de sí mismo

21. Caso para Formular • Julia es una mujer de 35 años a la que un año y medio antes le diagnosticaron y trataron un cáncer de tiroides. En las últimas revisiones ha tenido buenos resultados pero ella se siente triste, sin ganas de hacer nada, con una intensa fatiga, las cosas que antes le gustaban no le causan ningún placer, incapaz de mantener su higiene y cuidados mínimos personales por lo que se ha trasladado a la casa de su madre con la que, además mantiene una relación muy conflictiva. Julia no se explica lo que le ocurre y se siente una inútil por no ser capaz de salir adelante. No lo entiende, le sorprende, porque ella se describe a sí misma como una chica que siempre ha sabido salir adelante por si misma, por sus propios medios. Refiere una infancia marcada por los malos tratos del padre a la madre hasta que esta decidió separarse cuando Julia tenía 13 años. Julia se recuerda como “una niña buena, que no daba disgustos” “siempre procuraba traer buenas notas para que mis padres estuvieran orgullosos de mí”. Es la segunda de tres hermanas “yo me encargaba del cuidado de la pequeña, la mayor iba más a su aire”. Una vez que los padres se separaron empezaron otro tipo de problemas. Las condiciones económicas empeoraron gravemente, pese a que la madre trabajaba durante todo el día ya que el padre desapareció de su vidas sin cumplir el acuerdo de pensión económica tampoco. Cuando la madre volvía a casa, Julia la recuerda siempre de mal humor, gritando y pegándola. Empezaron los malos tratos de la madre hacia ella hasta que con 18 años buscó trabajo y se fue de casa. Desde entonces desarrolló diferentes trabajos, convivió con dos parejas, una de ellas fue una relación de maltrato, pero ella siempre se sintió a si misma como capaz de decidir en su vida y con fuerza para salir adelante. La experiencia de tristeza y abatimiento actual es nueva, le desborda, se siente como una niña que necesita ser cuidada

22. Fases intermedias

23. Desencadenantes de la experiencia depresiva • Experiencias infantiles adversas (abuso, sobreprotección y control, deprivación emocional) • Acontecimientos vitales estresantes que suelen incluir la pérdida de algo y/o una visión desvalorizada de si mismo • Relaciones interpersonales actuales (apoyo vs descalificación)

24. Elementos a buscar para la construcción de la PPP • Historias de abuso, deprivación emocional o de pérdida • Opinión acerca de si mismo. Autovaloración • Posición relacional en la red relacional significativa (descalificación, desconfirmación, triangulación) • Grado de conciencia de conexión mente-cuerpo. (Maniobras de prueba, lectura corporal, devoluciones no verbales y feed-back del paciente)

25. Punto de entrada • Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde arriba a abajo cuando la tristeza se cuenta desde el Yo explícito o lingüístico • Historia biográfica. Reconocer la descripción de narrativas autobiográficas de episodios significativos en la vida de la persona • Esquemas de pensamiento y conducta • Relaciones interpersonales • Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde abajo a arriba Cuando la tristeza se cuenta desde el Yo experiencial. • Conciencia somática. En este caso, desde la emoción corporalmente sentida como sensación somática, la terapeuta facilita una toma de conciencia, animando a dar sentido a la experiencia a través del lenguaje en forma de narrativa.

26. Narrativas depresivas • Yo soy una inútil (identidad en relación con la biografía o experiencia traumática) • Yo he perdido cosas, seres queridos, mi vida (confronto la muerte), vitalidad (anhedonia) • Yo me siento excluido/no querido o validado en la relación • Sensaciones sin historia (vacío, anhedonia, angustia)

27. Explorar los paisajes • Paisaje de la acción: Quién que cómo dónde cuándo del problema o de la excepción al problema • Paisaje del significado: Qué piensa o qué no piensa, qué sabe, o qué no sabe, qué siente o qué no siente acerca del problema o de la excepción al problema La terapeuta ayuda a que la conversación se mueva continuamente desde la acción al significado y viceversa

28. Explorar perspectivas • Trabajar simultáneamente en el campo de la acción y del significado y desde una o las tres perspectivas • Las perspectivas van cambiando o entrelazándose unas con otras a través del proceso terapéutico. • Es decir, las perspectivas se mezclan unas con otras, se desarrollan en los argumentos y se experimentan en el paisaje de acción y en el del significado a un nivel implícito y/o explícito

29. Explorar perspectivas • Perspectiva de 1ª persona (relación consigo mismo): valoración biográfica, auto-narrativa interna o autodiálogo de desvalorización, sensaciones con o sin historia. • Perspectiva de 2ª persona (Relación interpersonal): Duelo (pérdidas), conflicto interpersonal, descalificación relacional, transiciones de rol, • Perspectiva de 3ª persona (Discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona): Género, orientación sexual, cultura.

30. Identificar los argumentos • Historia biográfica • Auto-diálogo interno • Sensaciones con/sin argumento • Duelo • Transición de rol • Descalificación relacional • Discursos sociales

31. Trabajo desde la perspectiva deprimera persona

32. Trabajo desde la perspectiva de primera persona • Valoración biográfica o Historia autobiográfica • Auto-diálogo interno • Sensaciones con o sin historia

33. Montse • Montse acudió a consulta por presentar un cuadro depresivo que no había respondido al tratamiento farmacológico prescrito por el médico de atención primaria. Tras una larga entrevista de evaluación se pudo establecer que en ese momento Montse estaba poniendo en juego con su jefe una interacción que se había repetido a lo largo de su vida con otras personas y que pudimos concretar como que cuando sentía una intensa necesidad que debía ser satisfecha por el otro en cuestión y hubiera deseado pedir que la satisficieran (D), por temor a que el otro pudiera sufrir o enfurecerse por su petición (RO), oculta sus deseos plegándose a los deseos de los demás (RY, componente conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (RY, componente emocional).

34. Montse D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan RO: Sentirse molesto o enfadado por la petición RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demás (componente conductual) 2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (componente emocional)

35. Montse "Yo querría expresar mis necesidades a mis seres queridos y pedir que me ayuden a satisfacerlas (D), pero temo que ellos se sientan molestos o enfadados por una petición semejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los demás (RY: componente conductual), con lo que me siento frustrada, insatisfecha e irritada conmigo misma (RY: componente emocional)"

36. Sobre RO • Quede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el paciente anticipa en su fantasía, que puede no tener nada que ver con la respuesta más probable en el caso de que éste expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuación de la narrativa del paciente en su situación interpersonal actual la que le confiere el carácter problemático y lo que la convierte en interesante para la terapia. • De hecho el jefe de la Montse del ejemplo anterior, no sólo comprendió sus deseos de ocupar un puesto de más responsabilidad en la empresa, sino que le expresó su extrañeza porque no lo hubiera pedido antes y le confesó que no se lo había pedido por miedo a que al hacerlo Montse (que tenía dos hijos) se sintiera mas exigida de lo que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa.

37. Más sobre RO y RY • Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo terapéutico explorará respuestas del yo (RY) alternativas. • Dolores había renunciado a cualquier manifestación de capacidad de tener una opinión propia o a anteponer a otra la satisfacción de una necesidad suya (D) por temor a que su padre primero, y su marido alcohólico después, la interpretaran como una muestra de rebeldía y la golpearan (RO). Por ese motivo les daba automáticamente la razón y se plegaba a sus deseos (RY, componente conductual) y se sentía humillada y sin valor (RY, componente emocional)

38. Presentación del TNCR de Montse ... Bien, Montse, hemos hablado de un montón de cosas importantes durante estas dos sesiones. Pero me gustaría que nos centráramos en una que me ha llamado la atención y que creo que se repite una y otra vez y que me parece que puede tener que ver con ese estado emocional en el que se encuentra. Fíjese: Es como si usted buscara relaciones (me ha hablado de su jefe ahora, pero también de su novio y de su padre...) en la que usted pudiera expresar claramente sus necesidades y pedir ayuda para satisfacerlas (D), pero Vd. teme si lo hace otros puedan sentirse molestos o enfadarse con usted (RO), de modo que se calla sus deseos, hace lo que los otros quieren (RY conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada con Vd. misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinámica explica en parte por qué usted se queja de anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus necesidades.

39. Construcción del TNRC • El TNRC se construye inductivamente a partir de: • Episodios relacionales • Escenificaciones

40. Fermín • Fermín, es un hombre de 47 años que consulta por sentimientos depresivos desde hace meses. Le despidieron del trabajo por la situación de crisis de su empresa, donde llevaba trabajando desde hace más de quince años y donde ocupaba un puesto directivo. No ha dicho nada en su casa y ha explicado que le han acortado el horario y el sueldo por la crisis. Su mujer le ha preguntado pero él prefiere que no lo sepa hasta que encuentre otro trabajo. Su padre se había jubilado como conserje en la misma empresa y se enorgullecía en las reuniones familiares de que ahora Fermín era uno de los directivos. Sus hijos de quince y diecisiete años están estudiando y tampoco conocen la situación. • El terapeuta…

41. AUTODIÁLOGO INTERNO

42. Auto-diálogo interno • Nuestra experiencia se estructura en el contexto de conversaciones internas, “dentro” de nosotros mismos y de conversaciones externas, “entre” nosotros y otras personas (Anderson y Goolishian, 1993) • Un YO hable acerca de un MI • Un Yo observador • Reflexividad

43. Auto-diálogo interno • El self mantiene internamente diálogos y no monólogos y son diálogos porque se establecen desde diferentes posiciones o perspectivas • Algunas partes del self están sujetas al dominio de otras partes más poderosas (Hermans 2004), de modo que mientras que surgen unas determinadas narrativas con una voz firme, se debilitan o ensombrecen otras tantas que hablan con una voz débil • En la depresión los diálogos internos suelen centrarse en la indefensión, la auto-desvalorización y la auto-descalificación. • Conflicto entre diferentes partes del self, una parte crítica, que juzga y castiga y otra parte que adopta el papel de niño indefenso y culpable por incapaz

44. Roberto dice estar de nuevo desanimado, triste, sin ganas de hacer nada desde hace dos meses. Había mejorado de un episodio depresivo anterior y se propuso volver a estudiar en la UNED y terminar la licenciatura que dejó a medias y así buscar una promoción en su trabajo como asesor fiscal en una empresa. Roberto le dice a su terapeuta: “Fui un ingenuo, algo en mi interior ya me avisaba que las cosas no iba a ir bien. Aún así me crei que esta vez sería capaz. Cuando el tutor me mando el informe de mi trabajo me dije a mi mismo ¿lo ves? no eres capaz • La terapeuta….

45. Trabajo somatosensorial y sensaciones sin narración Beatriz Rodríguez Vega Carmen Bayón Pérez

46. Trabajosomatosensorial y sensaciones sin narración • El cuerpo supone un buen escenario para trabajar con la mente • A través del aumento de la conciencia somatosensorial se puede ayudar al cambio narrativo • Las sensaciones que tienen su origen en el cuerpo son característicamente vagas, difíciles de localizar y de cuantificar • ayudar al paciente a que entienda esas sensaciones corporales, primero sintiéndolas e identificándolas a un nivel corporal • aprender a seguir con conciencia plena el interjuego entre sensaciones físicas, movimientos e impulsos y notar las reacciones internas

47. Las emociones se expresan a través del cuerpo: hacia fuera en la comunicación no verbal: expresión facial, tono de voz, contacto visual, gestos, postura,movimiento corporal. en el medio interno: sensaciones, cambios musculares somáticos y autonómicos, movimientos Cada emoción tiene su componente fisiológico y somatosensorial.

48. Técnicas somatosensoriales • 5.1.1. Lectura y señalamiento no verbal • 5.1.2. Exploración de cambios en la posición y en el movimiento • 5.1.3. Establecer la base segura • 5.1.4. Construcción de un ancla sensorial • 5.1.6. Descubrir un lugar seguro y el ejercicio de la fuerza interna • 5.1.7 Fortalecer las áreas de vulnerabilidad • 5.1.8. Mindfulness • 5.1.7.1. Mindfulness de la respiración • 5.1.7.2. Observación del pensamiento: hojas en el río • 5.1.7.3. Mindfulness de las emociones • 5.1.8 Trabajar sensaciones en el aquí y ahora, en el momento presente e integrarlas en la narrativa

49. Un esquema general para el trabajo con lasemociones • Acordar la existencia de una emoción • Ponerle nombre • Localizarla en el cuerpo • Preguntarse (O preguntarle a la emoción) • qué acción demanda esa emoción • qué visión del mundo (Qué pensamientos) impone • qué imagen de uno mismo hace aparecer • Ir hacia los lados con la emoción • Ir hacia atrás con la emoción • Conectar los relatos consonantes y hacer emerger nuevos significados • Volver con lo aprendido a la situación actual abriendo la posibilidad de soluciones alternativas.

50. En psicoterapia • Es importante tener en cuenta que a la hora de establecer conexiones entre escenas consonantes, el elemento desde el que se busca esta resonancia es la emoción: se buscan escenas “en las que ese sintió así, con esa presión aquí que le hace sentir la rabia…”, no escenas “en las que también hizo…” o “en las que también pensó”