A mikroalbuminuria jelentősége és befolyásolása hypertoniában és krónikus veseelégtelenségben

1. A mikroalbuminuria jelentősége és befolyásolása hypertoniában és krónikus veseelégtelenségben Dr. Szegedi János c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza

2. A microalbuminuria jelentősége és kezelése hypertoniában és krónikus veseelégtelenségben Dr. Szegedi JánosB. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktató Kórház I. Belgyógyászat, NyíregyházaXIV. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen, 2009. június 06.

3. A microalbuminuria jelentősége • Összefügg acardiovascularis és renalis események klasszikus rizikófaktoraival • azok jelzője (markere) • A fenti rizikófaktoroktól függetlenül előre jelzi a cardiovascularis és renalis eseményeket • önálló rizikófaktor • A krónikus vesekárosodás mellett a vascularis károsodás mértékét is jelzi,az endothel dysfunctio markere, • Az albuminuriát és cardiovascularis rizikót csökkentőterápia célértéke. Gerstein HC et al :JAMA 2001.286.421-426 RE Schniedet et al: DMW 2006 13 (47) 2665-71

4. A microalbuminuria (MAU) definíciója

5. A microalbumiuria okai I. • A kapillárisok endotheljének áteresztőképessége nő. • A glomerulusok basálmembránjánaktöltés-szelektivitás változik (töltése pozitívabbá válik ). • Glomerulusokban a hemodinamikai változások szerepe kiemelkedő (megnő az intraglomeruláris nyomás , fokozódik az A II iránti érzékenység).

6. A microalbumiuria okai II. • Glomeruláris hyperfiltrátio miatt megnő a podocyták membránjának áteresztőképessége. • A túlzott albumin-visszaszívás vasoconstrictor, profibroticus és proinflammatoricus mediátorokat szabadít fel a tubulus hámsejtjeiből, így circulus vitiosus alakul ki. • Összefüggést találtak az ACE genetikai változatai (polimorfizmusa), a vesebetegségek progressziója, a cardiovascularis kockázat és a microalbuminuria között.

7. Microalbuminuria epidemiológiája (I.) • Egészséges populációban a MAU prevalenciája 5,1%, (nőknél 6,7 % férfiaknál 3,6 %). • A microalbuminuria gyakorisága essentialis hypertoniás populációban 6-12 %. • Középsúlyos hypertoniában a MAU gyakorisága >7,2 %. Martinez M. et al.: Journal of Hypertension. 2001. 19. 319-326. RE Schnieder et al: DMW 2006.13 ( 47) 2665-71J. Redon et al.: European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2008. 36.

8. Microalbuminuria epidemiológiája (II.) • Az albumin/kreatinnin arány (ACR) alapján a MAU prevalenciája nőknél significansan nagyobb, mint férfiaknál (más vizsgálatok – HYDRA - a férfiaknál találtak nagyobb prevalenciát). • A diabetes felfedezésekor a betegek 30-40 %-a microalbuminuriás. • Diabetesben a MAU prevalenciája (NHANES III-HYDRA) 28,8 % - 30,2 % (nőknél 33 %, férfiaknál 23,9 %). Martinez M. et al.: Journal of Hypertension. 2001. 19. 319-326. CA Jones et al:Am J Kidney 2002 39(3) 445-59 J. Redon et al.: European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2008. 36.

9. Microalbuminuria epidemiológiája (III.) • 20 év feletti populációban a MAU prevalenciája: • egészségesekben 5,1 %-7% • cardiovascularis betegeknél 15,9 % • hypertoniában 16,8 % • diabeteseknél 29 %-30,2 % • diabeteses-hypertoniás betegeknél 37,8 % Martinez M. et al.: Journal of Hypertension. 2001. 19. 319-326. CA Jones et al:Am J Kidney 2002 39(3) 445-59 RE Schnieder et al : DMW 2006. 13 ( 47) 2665-71J. Redon et al.: European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2008. 36.

10. A célszerv-károsodások markareinek elérhetősége, prognosztikus értéke és költsége Marker CV prediktívérték Elérhetőség Költség EKG ++ ++++ + Echocardiographia +++ +++ ++ A. carotisintima-media vastagság +++ +++ ++ Arterial stiffness (Pulse wave velocity) +++ + ++ Boka / kar index ++ ++ + Coronaria calcium tartalom + + ++++ Keringő kollagén markerek ? + ++ + +++ Endothel dysfunctio ++ GFR vagy creatinin clearence +++ ++++ + Microalbuminuria +++ ++++ + Lacunaris infarktusok ? ++ ++++ Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

11. A cardiovascularis-, és vesebetegségek kontinuuma Végstádiumú vesebetegség (ESRD) Krónikus szívelégtelenség Vég- stádium Krónikus veseelégtelenség ( GFR) Arterioscleroticus cardiovascularismegbetegedések Progresszió Albuminuria Proteinuria Szívkoszorúér betegségek Balkamra-hypertrophia Betegség kezdete DM,  BP DM,  BP „Fokozott kockázat” Krónikus vesebetegség Cardiovascularis betegségek Adapted from Sarnak and Levey, Am J Kidney Dis 2000;35:S117–31.

12. MAU jelenlétében bizonyított ÖSSZ-MORTALITÁS NŐ CV ( az AMI egyéves mortalitásának legjobb előrejelzője ) nem-CV is. VASCULARIS MORBIDITÁS NŐ Cardiovascularis : coronaria betegség, myocardialis infarctus, LVH Cerebrovascularis : >carotis IMT vastagság, stroke Perifériás érbetegség okozta morbiditás nő (PAD) - teljes populációban - különösen diabetes és hypertonia esetén MAU az általános vascularis dysfunctio markere

13. Az albuminuria prediktív értéke A vizelet albumintartalma a normáltartományban is a cardiovascularis halálozás független előrejelzője a diabetesben nem szenvedő, kezdetben kezeletlen hypertoniások esetében. Egyes vizsgálatok szerint az albuminuria prediktív értéke jobb, mint a systolés vérnyomásé, vagy a szerum cholesteriné. Gerstein HC et al :JAMA 2001.286.421-426 RE Schnieder et al : DMW 2006. 13 ( 47) 2665-71 *

14. Mortalitás és a microalbuminuria kapcsolata

15. A cardiovascularis események, a mortalitás és a MAU kapcsolata

16. Microalbuminuria a HOPE vizsgálatban (9000 beteg)

17. A microalbuminuria független kardiovaszkuláris rizikótényező Individuals with history of cardiovascular disease or diabetes mellitus and at least one cardiovascular risk factor * * * *P<0.05 vs normalbuminuria Gerstein et al. JAMA 2001;286:421–426

18. A klasszikus rizikófaktorok és cardiovascularis betegségek előfordulása a proteinuria mértékének függvényében: LIFE vizsgálat Valamennyi összehasonlítás P < 0,0001 n=8029, Wachtell K et al. J Hypertens 2002;20:405

19. Albuminuria = minden mástól független CV rizikófaktor 10-szeres UACR*-emelkedés hatása a CV események kockázatára Minden kockázatfokozódás esetén p0,005, kivéve: **p=0,025 *UACR (urinary albumin/creatinine ratio): vizelet albumin/kreatinin arány Wachtell K., et al. Ann. Intern. Med. 2003, 139: 901-906.

20. A MAU összefüggése az ISZB kialakulásával nem diabeteses, hypertoniás betegek között( globális túlélési mutató) normoalbuminuria n=184 microalbuminuria n=20 aRR=4,5 (1,4-14,2) Jensen et al. MONICA-project, n=204 nem DM, Hypertension 2000;35:898

21. HYPERTONIA ÉS MICROALBUMINURIA Több mint 10.000 nem-diabeteses, hypertonias beteg adatai % microalbumniuria normalbumniuria p<0,01 A MAU prevalenciája: 11-40 %. Az életkorral és a hypertonia fennállásának idejével nő. Agrawal B et al. J Hypertens 14: 223-228; 1996.

22. - Bal kamra hypertrophia EKG: Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms Echocardiographia: LVMI F≥ 125g/m², N ≥110 g/m²) - Carotisfal vastagság (IMT >0,9 mm) vagy plaque - Carotis-femoralis pulzus hullám terjedési sebesség >12 m/sec - A plazma kreatinin enyhe emelkedése F: 115-133 μmol/l, N 107-124 μmol/l - Glomerulus filtrációs ráta vagy creatinin clearance csökkenése <60 ml/min/1,73 m ² ill. <60 ml/min - Boka / kar index <0,9 - Microalbuminuria 30-300 mg/24h vagy albumin-creatinine hányados: ≥22 (F), vagy ≥31 (N) mg/g A prognózist befolyásoló tényezők SUBKLINIKUS CÉLSZERV-KÁROSODÁSOK Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

23. Essentialis hypertoniás betegek vesekárosodásának korai jele a microalbuminuria és a béta 2-microglobulin megjelenése a vizeletben. A GFR csökkenése már előrehaladott állapotot jelent.

26. A proteinuria az ESRD nagyobb kockázatát jelenti, mint a csökkent GFR !MRFIT JASN 2006;17:1444-52.(n=12.866, 25 éves követés) Paul E. de Jong and Ron T. Gansevoort: Nephrol Dial Transplant 2008.23.1092-95.

27. A vesebetegség progressziójának relatív rizikója proteinuria esetén Proteinuria < 1g/nap Proteinuria > 1 g/nap Relatív rizikó Systolés vérnyomás (Hgmm) A VÉRNYOMÁS ÉS A PROTEINURIA CSÖKKENTÉSE LASSÍTJA A KVE PROGRESSZIÓJÁT. Jafar TH et al: Ann Intern Med, 139: 244-252; 2003.

28. International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop A krónikus vesebetegség progressziójának megelőzése • Életmódbeli változások • Vérnyomás-beállítás • Vércukor-beállítás • Proteinuria csökkentése • Fehérje-megszorítás • Lipidkontroll • Nephrotoxicus anyagok elkerülése • Korai beutalás nephrológushoz • Egyéb (pl. anaemia rendezése) Kidney International, Vol. 67, Suppl. 94 (2005), pp. S2–S7

29. A célvérnyomás krónikus vesebetegségben 130/80 Hgmm „A vérnyomáscsökkentők közül az ACEI vagy ARB részesítendő előnyben, különösen a proteinuriás betegeknél.” Kidney International, Vol. 67, Suppl. 94 (2005), pp. S2–S7

30. A microalbuminuria terápiája Gross JL et al. Diabetes Care 28:176-188, 2005

31. A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek • Szubklinikus szervkárosodás • bal kamra hypertrophia ACE-gátló, CaA, ARB • panaszmentes atherosclerosis CaA, ACE-gátló • mikroalbuminuria ACE-gátló, ARB • renális funkciózavarACE-gátló, ARB HOPE, IRMA2, IDNT, RENAAL, LIFE, PREVEND, MARPLE, DIABHYCAR, DETAIL Parving HH et al:N Engl J Med 2001.345 ( 12) 870-878 Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87.

32. Terápiás stratégia Nincs albuminuria Albuminuria Proteinuria ESRD Primer prevenció Secunder prevenció Tercier prevenció Terápia Intraglomeruláris hypertensió Systemás hypertensió Albuminuria Hyperlipidaemia,glycaemiás controll Oxidatív stress, inflamatio , fibrosis Krónikus veseelégtelenség progressziójának Cardiovascularis morbiditás, mortalitás

33. Köszönöm megtisztelő figyelmüket !