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Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens

Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens. Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo . Notas Históricas.

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Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens

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Presentation Transcript

  1. Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

  2. Notas Históricas • 1813: Pearson en Observations of Brain fever describe la clínica de la abstinencia al alcohol y la denomina “acute brain fever of drunkards” • 1813: Sutton en Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections denomina al síndrome “delirium tremens”

  3. Objetivos • Epidemiología • Definiciones • Patofisiología • Clínica • Diagnóstico • Manejo

  4. Concepto • Es una de las formas de delirio mas frecuentes en nuestro medio (30-50 %) • Se debe considerar en todo enfermo que desarrolla ansiedad en los primeros días de ingreso hospitalario • Máxima expresión en 24-48 h. Disminuye a los 5-7 días

  5. Mecanismos Patogénicos • Cantidad de Ingesta • Adaptación al Alcohol • Cese de la Ingesta

  6. A. Cantidad de Ingesta

  7. Isbell’s “Voluntarios” • 1955: 10 adictos a la morfina • 4 bebieron 266-346 ml de alcohol 7 a 34 días • 6 bebieron 383-489 ml de alcohol 48 a 87 días Kaim, SC et al. Treatment of the Acute Alcohol Withdrawal State: A comparison of four drugs. Am J of Psych, 1969: 125: 1640-6.

  8. B. Adaptación

  9. Mecanismos de Adaptación • Alteraciones de las membranas neuronales • Alteraciones de los neurotransmisores y de los neuromoduladores • Hiperactividad del sistema nervioso simpático

  10. Fisiopatología: Adaptación • Receptor GABA (Gamma aminobutyric acid A) • Principal receptor inhibidor • Alcohol crónico: decrece GABA A alfa 1 • Responsable de disminuir la actividad neuronal • Receptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) • Principal receptor excitador • Alcohol crónico: aumenta NMDA receptor • Responsable de la hiperexcitabilidad neuronal (receptores del glutamato)

  11. Fisiopatología: Adaptación Con el tiempo se presenta tolerancia a medida que los receptores GABA se vuelven menos sensibles a los neurotransmisores y se precisa mas alcohol para producir un efecto inhibidor similar. Si suspendemos bruscamente la ingesta de alcohol, el número de receptores excitadores (glutamato) permanece, pero sin el efecto supresor GABA

  12. El receptor GABA es el freno • El receptor NMDA es el acelerador • La abstinencia al alcohol es un cerebro acelerado y sin frenos

  13. C. Cese de la Ingesta

  14. Factores del Síndrome de Abstinencia

  15. Dependencia del Alcohol • Abstinencia: • Voluntaria • Causada por lesión • Causada por enfermedad

  16. Predictores del Síndrome de Abstinencia

  17. Enfermedad infecciosa • Signos de abstinencia y alcoholemia >100 mg/dl • Historia de convulsiones • Historia de episodios de delirio

  18. Diagnóstico

  19. Historia • Examen Físico • Estigmas de enfermedad hepática • Trauma y/o Infección • Valores de laboratorio • Enzimas hepáticos • Nivel de alcohol

  20. Sistemas Alterados por el Alcohol • SNC • Gastrointestinal • Hepatico • Hematologico • Cardiovascular • Nutricional • Metabolico

  21. DD del Síndrome de Abstinencia

  22. Etiology of depressed level of consciousness In non head injured patients • SMASHED • Substrate deficiencies (glucose, thiamine) • Meningoencephalitis or Mental illness (malingering, psychogenic coma) • Alcohol or Accident (CVA) • Seizures • Hyper-capnia, -glycemia, -thyroid, -thermia OR Hypo-xia, -tension, -thyroid, -thermia • Electrolyte abnormalities (hyperNa, hypoNa, hyperCa) and Encephalopathies • Drugs

  23. Intoxicación aguda por cocaina • Intoxicación aguda por anfetaminas • Sepsis • Tirotoxicosis • Infarto • Hipoglucemia • Proceso Intracraneal: trauma/ACVA • Encefalitis/encefalopatía

  24. Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

  25. 10 items; gravedad máxima 67 puntos: • 0- no sintomas • 1- Leve • 4- Moderado • 7- Severo • TA y FC no se correlacionan con la gravedad del s de abstinencia • Tiempo empleado = 2 minutos

  26. Nausea y vomitos Temblor Sudación paroxística Anxiedad Agitación Disturbios táctiles Disturbios visuales Disturbios auditivos Dolor de cabeza Orientación (0-4 puntos) Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

  27. 8 = síntomas de abstinencia moderada indicación de tratamiento con fármacos 15 = confusión y convulsiones Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)

  28. Síndrome de Abstinencia al Alcohol Estadio I: Temblores Estadio II: Alucinaciones Estadio III: Convulsiones Estadio IV: Delirium tremens No necesariamente secuencial

  29. Síndrome I. Temblores II. Alucinaciones III. Convulsiones IV. Delirium Tremens Inicio post último trago 6-36 horas 12-48 horas 6-48 horas 3-5 días Secuencia de la Abstinencia al Alcohol

  30. Estadio I: Temblores • Síntomas entre las 6 a 36 horas último trago • El 13-71% de los pacientes alcohol-dependientes desarrollan abstinencia • Se debe a hiperactividad autonómica

  31. Síntomas Temblor Ansiedad Agitación Insomnio Diaforesis Anorexia Nausea Palpitaciones Signos Taquicardia Hipertension Hiperreflexia Hipertermia Estadio I: Temblores

  32. Estadio II: Alucinaciones • Entre las 12-48 horas post último trago • El 3-10 % de las abstinencias presentan alucinaciones • Duración variable • Habitualmente visual (elefantes rosa) • Ocasionalmente auditiva, tactil (hormigueo), olfativa

  33. Estadio III: Convulsiones • Entre las 6 a 48 horas del último trago • Del 3 al 15% de los pacientes no tratados desarrollan convulsiones • Grand mal • El riesgo aumenta en relación al tiempo de abuso de alcohol • El 40% son episodios aislados • El 30% de los pacientes no tratados presenta DT

  34. Estadio III: Convulsiones • El alcohol es un factor de riesgo independiente • Estudio retrospectivo de 308 pts con “nuevas” convulsiones • 51-100 g/día = x 3 • 101-200 g/día = x 8 • 201-300 g/día = x 20 Nota 10 gm = 1 cerveza

  35. Estadio IV: Delirium Tremens “In this condition the danger of death is great, and the mortality is high because delirium tremens constitutes a major ordeal for the patient’s entire system, accompanied or preceded as it may be by intoxication, disturbed nutrition, exhaustion and exposure of various type” Moore, et al. Delirium Tremens: A study of the cases at the Boston City Hospital, 1915-36. NEJM, 1939: 220: 953-6.

  36. Estadio IV: Delirium Tremens • Comienza entre los 3-5 días post último trago • Se presenta en menos del 5% de los pacientes con abstinencia • Se caracteriza por desorientación y confusión global • Mortalidad: 2-10% • Hombres:Mujeres 5,3:1 • Causa de muerte: cardiovascular, metabólica e infecciosa

  37. Síntomas Confusion Alucinaciones Hiper-reactividad Signos Hipertension Taquicardia Fiebre Estadio IV: Delirium Tremens

  38. DT: Factores de Riesgo • Enfermedad médica aguda concurrente (OR de 5.1) • Días desde la última ingesta (2 o mas días) • Historia previa de convulsiones o DT • Historia de bebedor (larga e intensa) • La edad > 60 aumenta el riesgo de DT (OR 4.7) • Altos niveles de alcohol al ingreso

  39. ¿Por que mueren los pacientes? “Because of the manifold complications exhibited by patients in their natural setting, it is exceedingly difficult to arrive at a clear definition of their mode of death.”

  40. Delirium and mortality • 275 patients over 1 year, prospectively enrolled, CAM-ICU and Richmond Agitation-Sedation scale used • 81% delirious at some point during ICU stay • Compared to well matched controls: • Increased mortality (34% vs 15%) • Increased length of stay (by 10 days on average) • Adjusted Hazard Ratios: 3.4 for mortality and 2.0 for LOS

  41. Mortalidad y Delirium Tremens • Temp > 39º = 45 % • Convulsiones = 25 % • Se asocia con exitus: • Neumonia • Enfermedad Hepática • Hipotension • Trauma

  42. Manejo Histórico • Cataplasmas • Digitalis • Cloroformo • Alcohol • Hidrato de Cloral • Morfina • Punción Lumbar 1915-1938 • Hidroterapia 1930’s-sábanas de agua fría • 1940’s-terapia de shock no-convulsionante • Insulina

  43. Reducir los síntomas Prevenir las convulsiones Prevenir el delirium tremens Prevenir las complicaciones médicas: Vía aérea Estrategia Terapéutica

  44. Manejo 1. Soporte 2. Farmacologico • Benzodiazepinas • Beta Bloqueantes • Clonidina • Carbamazepina • Magnesio • Etanol • Haloperidol • Fenitoina • Propofol • Gabapentina

  45. Soporte • Ambiente tranquilo • Hidración [déficit de hasta 6 litros con DT] • Correción electrolítica y A-B • Nutrición • Cuidados de enfermería • Monitorización de signos y síntomas de abstinencia

  46. Benzodiazepinas: la piedra de toque • Reducción de los síntomas de abstinencia con: • Clordiazepoxido • Diazepam • Lorazepam • Reducción global de las convulsiones (7,7 por 100 tratados) • Reducción del delirium tremens (4,9 por 100 tratados) • Igual eficacia

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