Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 24 Nisan 2014 Perşembe Yard. Doç. Dr. Murat Deveci

2. ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ADSABAH TOPLANTISI SUNUMUPEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD 24/04/2014 - Perşembe Dr. Murat Deveci

3. OLGU B.D. 13 yaş, kız Yakınma • Göğüs ağrısı

4. Öykü KOÜTF Pediatrik Kardiyoloji BD • 1-2 yıldır ara ara (ayda bir) olan, ancak kısa süren (birkaç saniye- bir iki dakika) • Daha çok batıcı tarzda • Sternum solu ve apeksde lokalize • Göz kararması, çarpıntı veya senkopun eşlik etmediği • Solunumla, eforla, yemeklerle, hareketle ilişkisi olmayan göğüs ağrısı

5. Özgeçmiş - Soygeçmiş • Prenatal ve natal öyküde özellik yok • Büyüme-gelişme yaşına uygun • Hastanede yatma, operasyon geçirme öyküsü yok • Anne-baba arasında akrabalık yok • Sağlıklı, 4 yaşında bir erkek kardeşi var • Ailede ani ölüm, erken yaşta kardiyak nedenli ölüm, bilinen bir kalp hastalığı öyküsü yok

6. Fizik Bakı • Vücut Isısı: 36,30C Nabız: 96/dk • SS: 20/dk KB: 100/60 mmHg • SO2: %98 Ağırlık: 45 kg (25p) • Boy: 163 cm (75-90p) • GD iyi, aktif, koopere. • Hafif pectus ekskavatumu mevcut • Bilateral solunum sesleri olağan. • S1 - S2 N, Apekste midsistolik klik ve 1-2/6 sistolik üfürüm • Karın muayenesi normal.

7. EKG

8. TELE

9. OLASI TANI(LAR)? İLERİ TETKİK???

10. EKO

11. Çocuklarda Göğüs Ağrısı Dr. Murat Deveci KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI AD PEDİATRİK KARDİYOLOJİ BD

12. Jennifer Thull-Freedman* * Asist. Prof. Of Pediatrics, University of Toronto, The Hospital for Sick Children ACI BİR TECRÜBE…. • Daha önce tamamen sağlıklı olan 12 yaş erkek • Aniden başlayan göğüs ağrısı • Kas ağrısına sıcak duş iyi gelir… • Birkaç saat sonra acil servise ağrı nedeniyle başvuruyor • KTA: 130/dk, TA bakılmıyor. • AC grafisi isteniyor.. • Hasta AC grafisinin değerlendirilmesi için bekliyor.

13. Jennifer Thull-Freedman* * Asist. Prof. Of Pediatrics, University of Toronto, The Hospital for Sick Children ACI BİR TECRÜBE…. • Hasta aniden kendinden geçiyor, nabız alınamıyor.. • Resüsitasyona yanıt vermiyor.. • AC grafisine bakıldığında mediastende genişleme görülüyor. • Otopside aort diseksiyonu saptanıyor…

14. Çocuklarda Göğüs Ağrısı • Göğüs kafesini oluşturan ve içinde yer alan tüm yapı ve organlardan kaynaklanabilir • Pediatrik kardiyoloji sevklerinin en sık 2. nedeni • Hastada, ailede ve doktorda yoğun endişeye yol açmakta • Erişkinde anjina pektoris ve miyokard enfarktüsü ile ilişkili • Çocuklarda nadiren kalp kaynaklı (%1-6)

15. Çocuklarda Göğüs Ağrısı • Kalp kaynaklı olanlar genelde önemli (ani ölüm!!!) • En önemli nokta iyi bir öykü ve fizik muayene • En sık 11-14 yaşları arasında • Daha erken yaşlarda organik nedenler biraz daha fazla • Kız=Erkek

16. Etyoloji • En sık form • Kapsamlı bir değerlendirmeye rağmen neden bulunamaz • Keskin, birkaç saniye ile dakika süren ağrı tanımlanır • Genellikle soluk almakla şiddetlenir • Eforla veya istirahatte ortaya çıkabilir • Sternum ortasında ya da meme altında hissedilir • Tekrarlayabilir • İdiyopatik: % 21-45 • Kas-İskelet: % 15-30 • Solunum: % 12-25 • Psikojenik: % 10-20 • GİS: % 4-7 • Diğer: % 4-10 • Kardiyak: % 1-6

17. Etyoloji Kas – İskelet Sistemi • “masum göğüs ağrısı” (Texidor’s twinge) • Çok kısa süreli (sn), bıçak saplanır tarzda • Çoğunlukla 6-12 yaş arası sağlıklı çocuklarda • Sternum sol kenarı boyunca veya meme başı altında • Derin solunumla artar • İstirahatte veya eforla ortaya çıkabilir • Öne eğilmekle artabilir • Etyoloji? (Postür bozukluğu?) • Çocuk yaş grubunda nadirdir • Sternuma yapışmayan 8,9,10. kosta kıkırdağına travma nedeniyle oluşur • Bir şey kaldırırken ya da gövdenin fleksiyonu sırasında bir kayma hareketi hissettiklerini ve ses duyduklarını söylerler • Kosta kenarını yakalayıp öne doğru çekme (hooking) manevrası ile ağrı oluşturulabilir • Travma / zorlanma / aşırı kullanma • Kostokondrit • Prekordiyal “catch” sendromu • Kayan kosta sendromu • Tietze sendromu • Hipersensitif ksifoid sendromu • Çocuk yaş grubunda nadirdir • Adölesan ve genç erişkinde tek bir kostokondral veya kostosternal eklemin enflamasyonu • Etkilenen eklemde şişlik, hassasiyet ve hatta ısı artışı mevcut • 2. ve 3. kostada daha sık • Etyoloji? (ÜSYE?) • Birkaç hafta-ay sürer • Kostokondral veya kostosternal eklemlerin enflamasyonu • Genellikle solunum yolu enfeksiyonu, öksürük, egzersiz sonrası görülür • Adölesan kızlarda sık • 2.-5. kostalar • Palpasyonla ağrı ortaya çıkar • Keskin ve kısa süreli • Travma ya da spor öyküsü • Palpe edilince veya ekstremite hareketiyle ağrı uyarılabilir • NSAİ tedavi • Nadirdir • Ksifoid kıkırdak bölgesinde ağrı palpasyonla da tetiklenir • Kola, omuza, sırta yayılabilir • Ağır yemek sonrası, öksürük, eğilme-dönme hareketleriyle ağrı oluşabilir • Nedeni bilinmemekte

18. Etyoloji Solunum Sistemi • Astım / Reaktif hava yolu hastalığı • Pnömoni • Plörezi • Bronşit / Trakeit • Pnömotoraks • Pnömomediastinum • Pulmoner emboli • Kronik öksürük • Pulmoner hipertansiyon • Egzersizle indüklenen astım!!! • Öksürük, dispne, wheezing • Kalp hastalıkları ile karışabilir

19. Etyoloji Psikojenik Nedenler • Anksiyete • Depresyon • Konversiyon • Somatizasyon • Hiperventilasyon • Fobi • Panik bozukluk • Obsesif-kompulsif bozukluk • Adölesanda, özellikle kızlarda • Ağrı belirsiz, değişen karakterde ve uzun sürelidir. • Baş ağrısı ve karın ağrısı da eşlik edebilir • Yaşamsal stres etmenleri; anne-baba ayrılığı, gecimsizlik, okul başarısızlığı, akranları tarafından kabul görmeme, cinsel taciz öyküsü

20. Etyoloji Gastrointestinal Sistem • Gastroözofagealreflü • Özefajit • Özefageal spazm • Gastrit • Ülser • Yabancı cisim • Hiatushernisi • Kolesistit, pankreatit • Substernal ve epigastrik ağrı • Yanma şeklinde • Yemeklerle ilişki • Yatarken daha belirgin • Disfaji eşlik edebilir • Epigastrik bölgede palpasyonla hassasiyet

21. Etyoloji Diğer Nedenler • Meme dokusu (telarş, jinekomasti) • Herpes zoster • Plörodini (epidemik miyalji) • Orak hücreli anemi • Torasik kitle/malignite

22. Etyoloji Kardiyak Nedenler • Koroner arter hastalığı • Doğumsal: Anormal orijin (ALCAPA), interarteriyal seyir, intramural seyir (miyokardiyalbridging), koroner A-V fistül, koroner ostiyum darlığı • Edinsel: Kawasaki hastalığı, erken ateroskleroz (ailesel hiperlipidemi, progeria), kardiyak cerrahi sonrası, koroner vazospazm (kokain kullanımı) • Yapısal kalp hastalıkları: Aort stenozu, hipertrofik KMP, aort koarktasyonu, pulmonerstenoz, MVP • Disritmiler: SVT, VT, ventriküler ekstrasistol • Enflamatuvar: Perikardit, miyokardit • Diğer: Aort diseksiyonu (Marfan sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos Sendromu), sinüs valsalvarüptürü, kardiyak cihaz komplikasyonları

23. Kardiyak Göğüs Ağrısı • Egzersizle gelen, istirahatte azalan ağrı • Akut başlayan, şiddetli, sebat eden ağrı (2-15 dk) • Sıkıştırıcı, ezici, basınç hissi • Diffüz: Substernal, prekordiyal • Boyun, omuz, sırt, sol kola yayılım • Birlikte senkop, presenkop, baş dönmesi, çarpıntı, terleme, solukluk, bulantı, kusma, ateş • Kalp hastalığı öyküsü • Hiperkolesterolemi, tromboza yol açan durumlar • Ailede erken kardiyak ölüm, nedeni bilinmeyen ani ölüm

24. Tanısal Yaklaşım ÖYKÜ !!! • Ortaya çıkaran, arttıran, azaltan durumlar • Egzersiz, istirahat, solunum, pozisyon, yemek • Özgeçmiş • Kalp hastalığı • Stres • Diğer sistem hastalıkları • Soygeçmiş • Benzer yakınma? • Ani kardiyak ölüm? • Kalp hastalığı? • Ne zamandır var? • Ne kadar sürüyor? • Ne sıklıkta geliyor? • Lokalizasyonu? Yayılım? • Kalite: • Sıkıştırıcı, ezici, künt • Batıcı, delici, keskin, • Yanıcı • Eşlik eden semptomlar • Senkop, presenkop, çarpıntı • Nefes darlığı • Diğer ağrılar

25. Tanısal Yaklaşım ÖYKÜ !!! PQRST • Provoke • Quality • Radiation / Region • Severity • Time / Onset /Duration

26. Tanısal Yaklaşım Fizik Muayene • Genel Görünüm • Fenotipik özellikler (Marfan, Turner…), Travma izi, skolyoz, deformite… • Vital Bulgular • Ateş, taşikardi, taşipne, nabızlar… • Kas-İskelet Sistemi • Palpasyon ile kostalarda hassasiyet, meme dokusu?, kolları kaldırma, dirence karşı itme-çekme, derin soluk aldırma, eğilme… • Kardiyak Bakı • Kalp sesleri, üfürüm, frotman, klik, disritmik? • Solunum Sistemi • Ral, ronkus, retraksiyon, wheezing, seslerde azalma… • Diğer

27. Tanısal Yaklaşım Tetkik(ler)??? • İleri Tetkikler • Egzersiz Testi • Holter • BT Anjiyo (koroner, AC BT) • Miyokard Sintigrafisi • Solunum Fonksiyon Testi • Endoskopi • EKG • Noninvazi, ucuz, güvenilir • Normal ise endişeleri azaltır • TELE • Gerekiyorsa • Kardiyak enzimler • CK/CK-MB, Troponin • EKO • Kardiyak patoloji??

28. Tedavi • İdiyopatik • Hastanın ve ailenin ikna edilmesi…. (tekrarlayabilir!) • Kas-İskelet • İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen) • Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) • Nedene yönelik

29. Tedavi • İdiyopatik • Hastanın ve ailenin ikna edilmesi…. (tekrarlayabilir!) • Kas-İskelet • İstirahat, antienflamatuar (ibuprofen) • Diğer (KVS, SS, GIS, Psik.) • Nedene yönelik

30. Ne zaman kardiyoloji sevki? • Kardiyak bakıda patoloji • Üfürüm, klik, frotman, siyanoz, gallop, EKG-TELE anormalliği • Egzersizle göğüs ağrısı • Çarpıntı, baş dönmesi, senkop • Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü • Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü • Kawasaki geçirme öyküsü • Birinci derece akrabalarda familial hiperkolesterolemi

31. Çocuklarda Göğüs Ağrısı OLGU ÖRNEKLERİ

32. OLGU 1 • Özgemiş/Soygeçmiş • 5 yaşında Kawasaki hastalığı? • Fizik Bakı • Taşikardik, taşipneik • Soluk, terli, ajite • 10 yaşında erkek hasta • Aniden başlayan göğüs ağrısı • Ağrı sternum altında • Sıkıştırıcı nitelikte • Sol omuz ve kola yayılıyor

33. OLGU 1

34. OLGU 2 • 12 yaşında kız hasta 2 gündür olan göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor • Geçen hafta ÜSYE geçirmiş • Afebril • Ağrı şiddetli değil, ancak daha çok rahatsız etmeye başlamış • Derin nefes almakla ağrı artıyor • Yayılımı yok • Özgeçmiş/soygeçmişte özellik yok • Fizik bakıda sol parasternal bölgede palpasyonla hassasiyet dışında patoloji yok • Kostokondrit

35. OLGU 3 • 14 yaşında erkek hasta • Eforla göğüs ağrısı tarifliyor, dinlenince geçiyor • Ağrı sternum altında, baskı gibi hissediyor • FB’da 1-2/6 sistolik üfürüm mevcut

36. OLGU 3

37. OLGU 4 • 8 yaşında erkek futbol maçı sırasında göğsünün acıdığını ve nefes alamadığını söyleyince doğrudan acil servise getiriliyor • Daha önce benzer birkaç atak olmuş • Şu an daha iyi hissediyor, ancak peşpeşe öksürüğü var • Solunum sesleri normal, üfürüm yok • Ağrı her iki göğüste, sıkıtırıcı tarzda, dinlenince geçiyor • Yayılımı yok • EKG: N • TELE: N • Egzersiz ilişkili astım

38. OLGU 5 • Özgemiş/Soygeçmiş • Özellik yok • Fizik Bakı • Taşikardik, taşipneik • Kalp sesleri derinden geliyor • Frotman duyuluyor • 9 yaşında kız hasta • 1 haftadır ateş • 2 gündür göğüs ağrısı ve dispne • Ağrı sternum solu ve ortasında • Ağrı nedeniyle yatmak istemiyor

39. OLGU 5

40. OLGU 6 • 15 yaşında kız göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor • Birkaç gündür mevcut • Baş dönmesi ve baş ağrısı da oluyormuş • Egzersizle ilişkili değil • Fizik muayenede özellik yok • Yayılımı yok • EKG: N • TELE: N • 2 hafta önce kalp krizi nedeniyle anneannesini kaybetmiş • Psikojenik

41. OLGU 7 • 6 yaşında kız hasta evde göğüs ağrısı olması sonrası acil servise getiriliyor • Oyun oynamayı bırakıyor, annesine sarılıp göğsünün acıdığını ifade ediyor • Annesi çocuğun “solduğunu” söylüyor • Şimdi iyi görünüyor ve yakınma yok • KTA: 110/dk, fizik muayene normal • Wolf-Parkinson-White Sendromu (SVT)

42. OLGU 8 • 16 yaş, erkek • Futbol maçından hemen önce başlayan, • Maç sırasında eforla artan, • Göğüs kafesi sol tarafında başlayıp boyun sol tarafına doğru yayılım gösteren, • Göz kararması, bayılma ya da çarpıntının eşlik etmediği, • Baskı tarzında ve gittikçe şiddeti artan göğüs ağrısı ile acil servise başvuruyor

43. OLGU 8 • Özgeçmiş/Soygeçmiş: Özellik yok • Fizik Bakı: Normal • EKG: İnferior derivasyonlarda erken repolarizasyon paterni (+) • TELE: N • Laboratuvar: Troponin 0.42 ng/ml • EKO: N

44. ÖZET ve SONUÇ • Kardiyak bakıda patoloji • Üfürüm, klik, frotman, siyanoz, gallop, EKG-TELE anormalliği • Egzersizle göğüs ağrısı • Çarpıntı, baş dönmesi, senkop • Kardiyak cerrahi ya da girişim öyküsü • Ailede aritmi, HKMP, ani ölüm öyküsü • Kawasaki geçirme öyküsü • Birinci derece akrabalarda familial hiperkolesterolemi • Göğüs ağrısı olan her hasta kapsamlıca değerlendirilmelidir. • Öykü ve muayene çoğu vakada yeterlidir. • Ancak EKG çekilmesinin hiçbir sakıncası yoktur. • En sık saptanabilen nedenler kas-iskelet sistemine bağlıdır. • Hasta ve ailesine benign özellik belirtilmeli ve ikna edilmeli. • Kardiyak nedenler nadir de olsa ölümcül olabilir. • Eforla göğüs ağrısı!!!

45. Teşekkürler....