Менінгококова інфекція у дітей

1. Менінгококова інфекція у дітей Проф. Банадига Н.В.

2. Актуальність • Летальність при менінгококовій інфекції – 9,1 %, • По Україні – 11-17% (2009) • менінгококцемії - 20,1 % (1999) • у світі реєструється тенденція до росту захворюваності (Ж.И.Возианова,2005) • зниження летальності з 23 % (1992-1993) до 2 % (1997) серед дітей, що поступали в педіатричні відділення інтенсивної терапії (Meningococcal Rescach Group,2001)

3. А 39 Менінгококова інфекція • А 39.0 Менінгококовий менінгіт • А 39.3 Хронічна менінгококцемія • А 39.4 Менінгококцемія не уточненої етіології • А 39.5 Менінгококова хвороба серця • А 39.8 Інші менінгококові інфекції • А 39.9 Менінгококова інфекція не уточненоїетіології Наказ МОЗ України від 12.10.2009, № 737

4. Менінгококова інфекція • – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка викликається менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм - гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

5. Назофарингіт • Клінічні діагностичні критерії: • - початок захворювання гострий, температура від нормальної до фебрильних цифр, триває до 3-х днів • - помірні симптоми загальної інтоксикації; • - гіперемія слизових оболонок, зернистість задньої стінки горла, на задній стінці горла слиз.

6. Лікування назофарингіту • Антибактеріальна терапія: рифампіцин 10 мг/кг/добу 3-5 днів, або макроліди (еритроміцин, спіраміцин, азитроміцин), або левоміцетин. • Місцеві засоби: УФО, полоскання горла дезінфікуючими засобами.

7. Гнійний менінгіт Клінічні діагностичні критерії: • захворювання частіше починається гостро, раптово, з різкого підвищення температури, сильного болю, характерна повторна блювота, виражена гіперестезія • відмічаються симптоми Керніга, Брудзинського, Гієна, Гордона • судоми частіше – клоніко-тонічного характеру • вогнищеві ураження ЦНС спостерігаються рідко, частіше уражаються УІІІ, ІІІ, УІ та УІІ пари черепних нервів.

8. У дітей раннього віку • симптом підвішування (Лесажа), стійке вибухання та напруженість тім’ячка, закидання голови назад, гіперестезія; • часто спостерігаються загальномозкові симптоми: порушення свідомості, збудження, яке потім змінюється в’ялістю , адинамією

9. Параклінічні дослідження: • Візуальна мікроскопія мазку крові та ліквору – «товста крапля» крові та ліквору. • Латекс-аглютинація виділення культури менінгокока з: носоглотки, крові, спиномозкової рідини. • Латекс-крові та ліквору (антигени менінгокока). • Загальний аналіз крові (нейтрофільоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ). • Дослідження спинномозкової рідини (плеоцитоз нейтрофільний, збільшення рівня білка, позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта, зниження рівня глюкози, підвищений тиск.

10. Догоспітальний етап лікування • Забезпечення венозного доступу. • Антибактеріальна терапія – левоміцетину сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в. • Глюкокортикоїди 1-3 мг/кг по преднізолону. • Інфузійна терапія сольовими та колоїдними розчинами. • Антипіретики. • Фуросемід – 1-2 мг/кг. • При судомах – діазепам.

11. Менінгококцемія • Клінічні діагностичні критерії: • гострий початок, раптово, • з підвищення температури до 38-40 ° С; • виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів; • через декілька годин з’являється плямисто-папульозний, а потім геморагічний висип на шкірі, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. Згодом у центрі елементів висипу з»являється поверхневий і більш глибокий некроз; • можуть спостерігатися крововиливи в склеру, слизову оболонку ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

12. Характерні ознаки висипу - Геморагічна з некрозом у центрі, непра- вильної форми, із рваними зірчастими краями, темно-бурого кольору - виникає через 6-12 год - може передувати кореподібний висип - інколи – із розеольозним чи розеольозно-папульозним висипом - крововиливи у слизові оболонки та внутрішні органи

13. Характерні ознаки висипу • щільний на дотик • несиметричний • локалізація : обличчя, задня поверхня стегон, гомілок, сідниці - поєднується із пригніченням свідомості, токсикозом, порушенням роботи с.с.с., д.с., функції нирок

14. при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку :тахікардія, ослаблені серцеві тони, артеріальна гіпотензія, ниткоподібний пульс, задишка, порушення ритму дихання

15. Дифдіагностика проводиться : • Кір • Скарлатина • Краснуха • Грип • Інфекційний мононуклеоз

16. Краснуха • Субфебрильна температура • Помірний токсикоз • Енантема • Збільшення потиличних і задньошийних лімфатичних вузлів

18. Кір • Виражений конюнктивіт • Світлобоязнь • Кашель • Корьова енантема • Плями Бельського-Коплика • Етапність висипу

19. Інфекційний мононуклеоз • Петехіальні геморагії ( попри плямитсту і розеольозну вис.) – на 3-5 день • Утримуються 2-3 дні • Зникають безслідно

21. Скарлатина • Ангіна, лихоманка,інтоксикація • Збільшення підщелепних і передньошийних л.в. • Одномоментна поява висипу на згинальних поверхнях кінцівок • Білий носогубний трикутник • Білий дерматографізм

24. Грип • Геморагічна енантема • Носова кровотеча • Кровоточивість із місць інєкцій • Геморагічна пневмонія

25. Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі • Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів – колір шкіри та слизових оболонок, висип, свідомість. • Вимірювання артеріального тиску. • Термометрія, ЧСС, ЧД (характеристика механіки), пульсоксиметрія. • Контроль прохідності дихальних шляхів. • Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококцемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги.

26. Критерії тяжкості менінгококцемії: • Легка форма менінгококцемії зустрічається рідко. Синдром інтоксикації слабко виражений, температура тіла 38-39°С, коротко термінова (1-2 дні). Висип з'являється у перші два дні хвороби на нижніх кінцівках, знизу тулуба. Висипання дрібні у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм. Висип зберігається протягом 1-3 днів. Зворотній розвиток елементів висипу відбувається без некрозу

27. Критерії тяжкості менінгококцемії: • При середньотяжкій формі менінгококцемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40° С, з'являється рясний геморагічний висип. Елементи висипу можуть збільшуватися у розмірах, досягати 3-7 мм в діаметрі. Висип зберігається до 7 днів. Має місце головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.

28. Критерії тяжкості менінгококцемії • При тяжкій формі виражений синдром інтоксикації, температура тіла вище 40° С. Висип рясний, локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, „зірчастий”, геморагічно-некротичний. Розвивається коагулопатія, ІТШ.

29. Критерії тяжкості менінгококцемії • Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з ІТШ, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5-41°С, ознобу. На фоні вираженої інтоксикації вже в перші 6-8 годин з'являється рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини обумовлена ІТШ, який може мати різні гемодинамічні варіанти. Смерть може наступити за відсутності адекватної терапії протягом перших 6-18 годин хвороби.

30. Параклінічні дослідження: • Бактеріоскопія «товстої» краплі крові (грам негативні диплококи). • Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла (культура менінгокока). • Латекс крові (антигени менінгокока). • Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена ШОЕ). • Коагулограма (гіперкоагуляція або коагулопатія).

31. Лікування (догоспітальний етап лікування): • Забезпечення венозного доступу. • Антибактеріальна терапія: цефотаксим в РД- 75 мг/кг або цефтриаксон в РД- 50 мг/кг в/в крапельно. Можливе застосування – левоміцетину сукцинат натрію по 25 мг/кг (РД ) в/в. • Глюкокортикоїди – преднізолон, гідрокортизон або дексазон по 2-3мг /кг по преднізолону – без ІТШ, 5 мг/кг – при ІТШ І ступеню, 10 мг/кг – при ІТШ ІІ ступеню, 15-20 мг/кг – при ІТШ ІІІ ступеню. • Інфузійна терапія сольовими розчинами або реополіглюкіном (в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин) . • Протисудомна терапія (у разі необхідності) – діазепам в дозі 0,3-0,5 мг/кг маси тіла одноразово (не більше 10 мг на введення)

32. Госпітальний етап лікування: • Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії та реанімації інфекційного профілю. • Антибактеріальна терапія: в/в цефотаксим в дозі 150мг/кг/добу або цефтриаксон в дозі 100 мг/кг/добу. • При легких та с/т формах можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 300-500 тис. Од/кг/добу, при підвищеній чутливості до бета-лактамів– левоміцетин в дозі 100мг/кг/добу .при наявності ІТШ– левоміцетин сукцинат - 100 мг/кг/добу, • при виведенні хворого з ІТШ призначають пеніцилін 200 мг/кг/добу, або цефалоспорини третьої генерації- цефатоксим 100-200 мг/кг/добу, цефтриаксон 100 мг/кг/добу.

33. При тяжкій формі та необхідності захисту від нозокоміальної інфекції додатково застосовують • аміноглікозиди 3-го покоління: амікацин - до 20 мг/кг/добу, нетілміцин - 1,5-2 мг/кг, кожні 8 годин.

34. Дезінтоксикаційна терапія при середньо- тяжких формах проводиться глюкозо-сольовими розчинами з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат. Посиндромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

35. Заходи для забезпечення моніторингу хворого з тяжкою формою менінгококцемії: • Надійний венозний доступ. • Контроль за прохідністю дихальних шляхів. • Інтубація трахеї та проведення ШВЛ при наявності дистрес-синдрому, набряку головного мозку, судом. • Назогастральний зонд. • Сечовий катетер. • Транспортування хворих з тяжкими формами менінгококемії повинно здійснюватися лише реанімаційними бригадами швидкої допомоги

36. Маркери неблагоприємного перебігу: • швидке поширення висипки • її локалізація на обличчі та слизових оболонках • значна гіперпірексія (вище 40С) • відсутність менінгеальних симптомів • швидке прогресування розладів свідомості • наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку.

37. Маркери неблагоприємного перебігу: • лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, еозинофілія, низька ШОЕ(нижче 10мм/г) • наростаюча коагулопатія споживання • гіпопротеїнемія • ацидоз - низька амплітуда пульсації лівого шлуночка ( ФВ менше 30-40% )

38. Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії: • Забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного дихання (оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та ШВЛ). • Забезпечення венозного доступу. При легких та середньотяжких формах захворювання – периферичного, при тяжких – центрального. При блискавичних формах МІ необхідно забезпечити 2 венозних доступи одночасно. [А]

39. Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії: • Занаявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, ГРДС – показана інтубація трахеї та ШВЛ у легенево-протективних режимах. • Корекція гіпо- та гіперглікемії (рівень глюкози утримувати в межах 3,5-8,3ммоль/л)[А] • Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (допамін, добутамін, епінефрин, норепінефрин

40. Лікуваннясиндромальне • ДВЗ-синдрому (кріоплазма, гепарин).[А] • При зростанні внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечується[А]: - розташування ліжка з припіднятим головним кінцем на 30гр.; - ШВЛ, що забезпечує нормовентиляцію (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватну оксигенацію (SaO2 99%); - контроль осмолярності плазми крові (у межах 300-310 мосмоль/л); - контроль гіпертермії та судом; - ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску; - за умов стабільної гемодинаміки введення манітолу та фуросеміду (торасеміду).

43. Комбінована форма менінго- кокової інфекції

44. Комбінована форма менінго- кокової інфекції

46. Відкривання очей Довільне На мовне звернення На больовий подразник Відсутнє Б А Л И 4 3 2 1 Шкала Глазго для оцінки порушення свідомості

47. Виконує команди Цілеспрямовано на больовий подразник Нецілеспрямовано Тонічне згинання Тонічне розгинання Відсутня 6 5 4 3 2 1 Рухова реакція

48. Орієнтований Вимовляє слова Окремі звуки Стогін Немає відповіді 5 4 3 2 1 МОВА

49. Оцінка : • 3 бали – позамежна кома • 4 – 8 б.- глибока кома • 9 – 10 б.- кома 1 ст. • 11 – 14 б. – фаза прекоми • 15 б. – порушень свідомості нема

50. Показники АД систол.<75 мм рт.ст. (діти < 4 років) < 85 мм рт.ст. (діти > 4 років) Шкірно-ректальний температурний градієнт > 3°С Оцінка по шкалі Глазго менше 8 балів або погіршення на 3 і більше балів за годину Погіршення “погодинне” до початку оцінки Відсутність менінгізму Поширена пурпура та екхімози Дефіцит основ в артеральній крові > 8,0 Максимальна оцінка 15 балів Бали 3 3 3 2 2 1 1 15 Прогностична шкала Глазго (1991)