Paraszomniák és aluszékonyság Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium

1. Paraszomniák és aluszékonyság Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE OEC ÁOK Pécs

2. Aluszékonyság: Postgraduate Medicine online (www.postgradmed.com) Populáció 31%-ában megfigyelhető „Híres katasztrófák” Csernobil Three Mile Island Bhopal Exxon Valdez Challenger USA: 100000 autóbaleset évente aluszékonyság következtében

3. Összefüggés kettős: Paraszomniák Aluszékonyság Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság) Aluszékonyság Paraszomniák (is) Éjszakai patológia Mozgás, légzészavar, stb. Mikroébredések Alvásszerkezet megváltozik Paraszomniák aktiválódnak.

4. Paraszomniák – definíció, osztályozás Az ébredés, parciális ébredés, alvás-stádium átmenet zavarai Felosztás: Mely alvásstádiumhoz köthetők (hivatalos osztályozás) Megjelenési forma szerinti

5. Paraszomniák felosztása 1.: Ébredési zavarok Zavart ébredés, Alvajárás, Éjszakai félelmetes felrettenés 2.: Alvás-ébrenlét átmenet zavarai Ritmikus mozgászavar, Elalvási mioklónusok, Éjszakai Lábikragörcs, Beszéd alvás alatt 3.: REM fázishoz kapcsolt paraszomniák REM magatartászavar, Alvási paralízis, Lidérces álom, REM függő szívmegállás 4.: Egyéb paraszomniák Bruxizmus, Enurésis nocturna, Paroxizmális éjszakai disztónia, Újszülöttkori miklónusok

6. Mozgásmegnyilvánulások: izomgörcsök mioklónusok ritmikus mozgások disztoniform mozgások komplex cselekvéssorok pánik reakció (vokalizációval) Vegetatív megnyilvánulások: Arritmiák – szívmegállás Enurézis

7. Disszociációs jelenségek: Éber állapotban vagy alvás során az adott fázisra fiziológiásan meglévő magatartási (motoros), vegetatív és elektromos (EEG, EOG, EMG) jellemzők együttállása megszűnik Jellemző: paraszomniákban narkolepsziában

8. Alvás alatti EEG, EMG, EOG változások

9. Alvás alatti vegetatív változások: Non-REM REM Légzési effort - + - felsô légutak ellenállása + + + légzési frekvencia - + - légzôizmok tónusa - - - szívfrekvencia - + szisztémás vérnyomás - + - pulmonális art. nyomás - + - Alvás-ébrenlét ciklus során jellemző motoros események: Éber: normál napi motoros aktivitás SWS: testhelyzet-változtatások REM: nincs motoros aktivitás (kivétel rekesz, szemmozgások, mioklónusok arcon)

10. REM-hez kapcsolt disszociációs jelenségek: Éber állapotban REM betörés, REM jellemző megmaradása: Narkolepszia Kataplexia Hipnagóg hallucinációk Alvási paralízis Alvás alatti REM részjelenség felfüggesztôdése: Motoros aktivitás REM alatt SWS-hez kapcsolt disszociációs jelenségek: Motoros jelenségek mély non-REM fázisban: Komplex motoros cselekvéssorok EEG: delta hullámok Elsô mély non-REM-ben jelentkezik

11. Diagnosztika: 1.: Megfelelő anamnézis: páciens + alvótárs Korábbi betegségek Alvási szokások A megfigyelt jelenség minél pontosabb leírása milyen mozgástöbblet mikor Családi anamnézis - halmozódás 2.: Neurológiai és pszichiátriai vizsgálat pl.: társulás egyes betegségekhez 3.: Poliszomnográfiás vizsgálat ( nem minden esetben) 4.: Nappali aluszékonyság objektivizálása - MSLT

12. A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás) Alvás- stádium Éber REM 1 2 3 4 SWS REM Paraszomniák Alvásidő

13. Paraszomniák Aluszékonyság Nem kielégítő alvás - nem kielégítő ébrenlét (aluszékonyság)

14. Ébredési zavarok: Közös jellemzők: Lassú hullámú alvásban jelentkeznek Zavartság Külső ingerekre csökkent reaktivitás Retrográd amnézia Nehéz ébreszteni a pácienset Átlavási inszomniát okozhatnak

15. Alvajárás (szomnambulizmus) Alvás első harmadában jelentkező komplex motoros cselekvés(sor) SWS 3-4, magatartási szinten éber – disszociáció Előfordulás: gyermekkorban 5-6% - kinövik Felnőttkorban 1% Családi halmozódás: 80% Motoros aktivitások széles skálája „felüléstől autóvezetésig” Éjszakánként 1x jelentkezik Egy epizód általában max. 10 percig tart. Környezettel való kapcsolat beszűkült Történtekre nem emlékszik

16. Poliszomnográfiás vizsgálat: Eseménymentes éjszakán is: SWS-éber átmenetek gyakoriak Mikroébredések Következmények: felületesebb alvás Differenciáldiagnosztika: Epilepszia (Komplex parciálisrohamok) REM magatartászavar Éjszakai evés sz. Pszichiátriai kórképek Sérülések lehetőségének a kiiktatása Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentése)

18. Éjszakai félelmetes felrettenés (incubus, pavor nocturnus) Éjszaka első harmadában „ébredés” – SWS 3-4 Vokalizáció, vegetativ reakció motoros komponens (felül az ágyban, kiszalad) EEG: delta – magatartási szinten éber - disszociáció Vissza tud aludni Nem emlékszik a történtekre Gyermekkorban gyakoribb (5%) – serdülőkorra kinövik Felnőttkorban 1% - nem új indulás, gyermekkori fennmaradása Családi halmozódás 96%

19. Poliszomnográfiás vizsgálat: Tahikardiás epizódok, Ébredések non-REM-ből Gyakori SWS-éber átmenetek Differenciáldiagnosztika: nightmare pszichiátriai kórképek (pánik) pilepszia Terápia: Benzodiazepinek (alvásmélység csökkentés)

20. Alvás-ébrenlét átmenet zavarai: Elalvási inszomniát okozhatnak

21. Elalvási mioklónusok: Elalvás kezdetén hirtelen jelentkező mioklónusok elsősorban lábban, ritkábban felső végtagon Elalvást megnehezíti – „ébresztő” inger Elalvási inszomnia alakulhat ki Differenciáldiagnosztika: startle betegség Epilepsziás mioklónusok RLS-PLMD

22. REM paraszomniák: Átalvási, elalvási, korai ébredéssel járó inszomniát okozhatnak

23. Alvási paralízis: Ébredést követően fennmaradó, alvás REM fázisára jellemző atónia Ritkábban lefekvést követően – elalvást megelőzőleg atónia Nem tud reagálni a környezetére Disszociációs jelenség Tartama: néhány perc Pánikreakció – félelem az éjszakától – nem mer elaludni – inszomnia - rögzülhet Narkolepszia része lehet Kezelése hasonló, mint a kataplexiájé

24. REM-magatartászavar: REM fázis alatt, az álmok tartalmához társuló komplex mozgások, cselekvéssorok. Elmozogja az álmait… Elalvás után kb. 1.5 órával jelentkezhet elôszôr (gyakrabban az alvás második felében) Idiopátiás 40%, szekunder 60% Szekunder: vasculáris, térfoglaló folyamatok, degeneratív kórképek toxicus, metabolikus okok. Jouvet, 1965., LC szerepe, károsodása. Vadászó, futó, stb. mozgásminták megjelenése gyakori degeneratív betegségekben, PD-bem, multiszisztémás atrófiában, OPCA-ban, évekkel megelôzheti a jellegzetes tünetek megjelenését a REM magatartászavar Szedato-hipnotikumok megvonása, antikolinergiás szer intox.

26. Lidérces álom (nightmare) Alvás második felében, REM fázisból való felrettenés, pánikroham Rémisztő álmok Nem, vagy nehezen tud visszaaludni – inszomnia Emlékszik a történtekre Krónikus formában 1-5% az előfordulás

27. Poliszomnográfia: REM denzitás (fázisos események – szemmozgások aránya) magasabb Differenciáldiagnosztika: éjszakai félelmetes felrettenés epilepszia Triciklusos antidepresszánsok, MAO inhibítorok, SSRI-ok hirtelen megvonása provokálhatja (ezek REM szupressziót okoznak, megvonásuk REM reboundot indukál). Kezelés: Stressz, pszichopatológia kiiktatása REM szuppresszáló gyógyszerek alkalmazása TCA, SSRI

28. Egyéb paraszomniák: Főleg átalvási inszomniát okozhatnak

29. Bruxizmus: Populáció 5-20%-a érintett. Felületes non-REM fázisban repetitív rágóizomzat aktiváció, fogak destrukciója Poliszomnográfia: Mikroébredések Temporomandibuláris izület károsodása – Costen sy. Rágóizomzat hipertrophia Fájdalom – insomnia Eredete ismeretlen – Stressz Egyesek szerint dopaminerg diszfunkció (rokon PLMD-vel???) Nocturnális és diurnális változata is van Kezelése: Harapásemelő Anxiolitikus szerek Izomlazítók Dopaminerg agonisták

31. Aluszékonyság Paraszomniák (is) Éjszakai patológia Mozgás, légzészavar, stb. Mikroébredések Alvásszerkezet megváltozik Paraszomniák aktiválódnak.

32. Mikroébredéseket, stádiumváltásokat elősegítő tényezők: Provokáló faktorok: OSAS, CA, PLMD Ezekben a betegségekben mikroébredések fokozottan jelentkeznek Elősegítik egyes paraszomniák és alvás során jelentkező epilepsziák megjelenését Provokáló faktorok kezelése - mikroébredések csökkenése - alvás alatti események számának csökkenése - terápia!

33. Obstruktív apnoe

34. Centrális apnoe

35. PLMD

36. Paraszomniák és OSAS I. Apnoe-indukálta ébredés REM-ből: álomtevékenységgel kapcsolatos komplex, néha erőszakos cselekvéssorok (REM-magatartászavar szerű) Apnoe-indukálta zavart ébredés non-REM-ből komplex, erőszakos cselekvések alvajáráshoz hasonlíthat CPAP terápia „mellékhatásaként” jelentkező paraszomnia alvásszerkezet normalizálódik lassú hullámú alvás (non-REM3-4) rebound Non-REM 3-4-ben aktiválódó paraszomniák (pl. alvajárás) megjelenhetnek

37. Paraszomniák és OSAS II. Mikroébredések, ébredések non-REM-ből és REM-ből Alvás alatti evés Súlynövekedés OSAS súlyosbodik OSAS - Hipoxia – mikroébredés Epilepszia aktiválódhat komplex, paraszomniákat utánzó cselekvéssorok

38. Alvás során jelentkező epilepsziák (Commission IL AE 1989): 1. Lokalizációfüggő epilepsziák: -Idiopáthiás: Benignus gyermekkori epilepszia centrotemporális tüskékkel, gyermekkori occipitális epi. -Kriptogén: TLE, Frontalis lebeny, Parietális lebeny occipitális lebeny epilepszia -Szimptómás: 2. Generalizált -Idiopátiás: absence (piknolepsia), GTCS ébredéskor -Kriptogén: West, Lennox-Gastaut sy. -Szimptómás: 3. Generalizált és fokális nemmeghatározottak: neonatalis rohamok, alvás alati folyamatos tüske és hullám epi. szerzett epilepsziás afázia De: egyes esetekben átfedések: paroxizmális éjszakai disztónia!

39. Alvásfázisok és alvás alatti események összefüggése Para- szomniák Epilepsia IED RLS PLMD OSAS