Rehabilitacija nakon moždanog udara

1. Rehabilitacija nakon moždanog udara Slavica Babić,bacc.ft

2. Cerebrovaskularne bolesti • Skupina vaskularnih poremećaja koji zahvaćaju moždane ili vratne krvne žile najčešće arterije,a rjeđe vene i venske sinuse • Najčešće su posljedice moždani udari(MU). • Svake godine na milijun stanovnika oko 2400 osoba oboli od MU.

4. Moždani udar • Definiramo kao akutnu ili subakutnu pojavu neuroloških simptoma koja je prouzročena poremećajem arterijske cirkulacije. • MU razlikujemo po mehanizmu nastanka i po dužini trajanja

5. Klasifikacija moždanih udara: • 1)ishemijski(beskrvni)moždani udar -tromboza -embolija 2)hemoralgijski(intracerebralno krvarenje) 3)Subarahnoidalno krvarenje

6. Statistika: • 75%-čine ishemijski moždani udari • 15%-hemoralgijski ~//~ • 5-10 %-subarahnoidalna krvarenja • Najveća je smrtnost kod hemoralgijskih,iako u konačnici imaju najbolju prognozu

7. Simptomi: • Ovise o lokalizaciji i vrsti m. udara • Ukoliko je udar zahvatio prednje prednju ili srednju karotidnu arteriju javlja se: -hemiplegija ili hemipareza suprotne strane -pareza n. facialisa -gubitak osijeta dodira -afazija

8. Ako je m.udar u području vertebralne arterije javlja se: -mučnina povračanje -vrtoglavica -jake zatiljne glavobolje -ataksija -pareza n.facialisa -ispadi u vidnom polju -smetnje gutanja i fonacije -poremećaj svijesti

9. Ishemijski m.udar nastaje najčešće noću-s neurološkim ispadima • Hemoralgijski m.udar-nastupa naglo, nakon neke aktivnosti • Subarahnoidalno krvarenje-nastupa naglo, praćeno jakom glavoboljom i povraćanjem.Nema neuroloških ispada.

10. Dijagnoza: • Klinička slika • CT • MR • Cerebralna angiografija

11. Čimbenici rizika • Arterijska hipertenzija • Razne srčane bolesti • Povišena razina kolesterola i triglicerida • Šećerna bolest • Pušenje • Oralni kontraceptivi • Genetska predispozicija • Povišena tjelesna težina • Psihofizički stres • dob

12. Rehabilitacija nakon moždanog udara • 1)rana • 2)kasna • RANA RH:prilikom određivanja treba razmotriti određene činjenice: -tolerancija na vježbe -motivacija -motorički deficit -senzorički deficit -posturalna kontrola

13. Kasne komplikacije • Spasticitet • Centalno uzrokovana bol • Sindrom rame-šaka

15. Rehabilitacija • Rehabilitacijski postupci započinju već u jedinici intenzivnog liječenja (J.I.L.), prvog ili drugog dana akutnog liječenja • Rehabilitacija u J.I.L. ima više ciljeva i to: • Preventivnu funkciju: prevenciju dekubitusa, respiratornih infekcija, urinoinfekcija, tromboflebitisa. • Procjena gutanja  putem kliničke procjene, videofloroskopski i RTG akt gutanja. • Kontrola mokrenja provođenjem intermitentne kateterizacije i elektrostimulacije. • Rana mobilizacija pacijenta, tijekom prvih 24 do 48 sati od početka bolesti a uvjet za istu je kardiopulmonalna stabilnost pacijenta.

16. Nakon završetka lječenja u J.I.L. pacijent  slijedi ranu bolničku rehabilitaciju na odjelu pri čemu moraju biti ispunjeni slijedeći uvjeti: • Pacijent mora biti kardiopulmonalno stabilan. • Mora imati značajan neuromotorni deficit. • Mora imati zadovoljavajuće kognitivne funkcije-pamćenje. • Značajan neuromotorni deficit je onaj gdje postoji značajno onesposobljenje odnosno ovisnost o drugoj osobi u najmanje 2 od 5 promatranih funkcija.

17. Ciljevi rehabilitacije • moraju biti usmjereni prema bolesniku • treba ih definirati zajedno s bolesnikom i obitelji • specifični • mjerljivi • ostvarivi • realni • vremenski ograničeni.

18. Načela rehabilitacije osoba s moždanim udarom • Tim koji sudjeluje u provođenju rehabilitacije bolesnika s moždanim udarom treba biti multidiscipliniran te uključivati:neurologa, fizijatra, fizioterapeuta, medicinske sestre, logopeda, neuropsihologa, radnog terapeuta i socijalnog radnika. Bolesnici i članovi njihovih obitelji moraju biti uključeni u tim. Kako bi u timu mogli aktivno sudjelovati, mora ih se educirati o osnovnim principima rehabilitacije. • Svaki član tima treba maksimalno profesionalno (stručno i odgovorno) provesti svoj dio rehabilitacijskog programa s ciljem ostvarivanja dogovorenog cilja. Važno je da različiti članovi tima koji sudjeluju u rehabilitacijskom programu svakodnevno prate i uočavaju promjene bolesnikovih potreba.

19. Nakon ostvarivanja specifičnog cilja pristupa se planiranju i ostvarivanju novog cilja ili otpuštanju bolesnika kući • Samo pravovremeno započetom rehabilitacijom  umanjit će se komplikacije (kontrakture, infekcije, duboke venske tromboze...) i poboljšati konačni ishod. • Odmah nakon prijema treba planirati otpust, zbog čega je potrebno poznavati psihosocijalni status bolesnika i obitelji budući da je motiviranost bolesnika  i uspjeh rehabilitacije  znatno bolji ako bolesnik živi u obitelji nego kod bolesnika koji nastavljaju život sami u staračkom domu.

20. Tijekom rehabilitacije treba provoditi edukaciju bolesnika ali i obitelji na koji način  kod kuće spriječiti i umanjiti onesposobljenje i hendikep kao i kako smanjiti faktore rizika za razvoj recidiva moždanog udara s konačnim ciljem smanjenja ovisnosti o drugoj osobi u aktivnostima dnevnog života (A.D.Ž.). • Otpust iz bolnice često se smatra krajem rehabilitacije. Na otpustu bolesniku treba osmisliti program za reintegraciju u kući ali i u zajednici gdje započinje »novi život» u kojem se bolesnici suočavaju s novim izazovima, s promijenjenim sposobnostima, tražeći svoje mjesto u zajednici ne samo uz pomoć rehabilitacijskog tima već i uz pomoć obitelji i prijatelja.

21. Nakon provedenog akutnog liječenja i stacionarne medicinske rehabilitacije, nekim je bolesnicima potrebno nastaviti s rehabilitacijom u zajednici gdje je potrebno maksimalno uključiti obitelj, radnu i širu društvenu zajednicu u što kvalitetnije integriranje bolesnika  sukladno zadržanim ili ponovno uspostavljenim  neuromotornim i kognitivnim funkcijama.

22. Evaluacijski postupci • Barthelov  index • Functional Independence Measure (F.I.M.) (za procjenu samozbrinjavanja i ovisnosti o drugoj osobi u aktivnostima svakodnevnog života) • Modificirani Ashworth scale (za procjenu piramidnog spazma) • The Western Aphasia Battery (procjena afazija) • Mini Mental State Examination (procjena pamćenja i orijentiranosti) • Rancho Los Amigos Scale (klinička procjena kognitivnih funkcija) • Mišični manuelni test (procjena snage mišića) • Range od Movement  (raspon kretnji u nekom zglobu).

23. Rana rehabilitacija • Rana je rehabilitacija ključna u zbrinjavanju bolesnika s preboljelim moždanim udarom. Bolesnici nakon preboljeloga moždanog udara vrlo često imaju teška oštećenja i funkcionalna ograničenja kretanja i percepcije. • U više od 40 % preživjelih bolesnika zaostaje veća ili manja ovisnost o pomoći drugih osoba u obavljanju dnevnih aktivnosti; oko 25% bolesnika je trajno hospitalizirano, 10 % njih nije u mogućnosti samostalno se kretati, a 65 % ih više nisu radno sposobni. • Do oporavka neuroloških deficita dolazi najbrže u prva tri mjeseca nakon nastanka moždanog udara pa je ovo ujedno i optimalno vrijeme za početak rehabilitacije.

24. Rehabilitaciju treba započeti što je ranije moguće, čak i kod komatoznih pacijenata, kojima je vrlo korisno mijenjanje položaja tijela, pravilno pozicioniranje i održavanje opsega pokreta. • Intenzitet rehabilitacijskog programa ovisan je o statusu bolesnika i o stupnju njegove tjelesne nesposobnosti. Ukoliko je riječ o bolesniku koji nije pri svijesti, provodi se pasivna rehabilitacija sa svrhom sprečavanja nastanka kontraktura i boli u zglobovima.

25. Pasivnom rehabilitacijom također se uvelike sprečava mogućnost nastanka dekubitusa i pneumonije. Vježbe za sprečavanje pneumonije obuhvaćaju vježbe disanja ekspiratornog tipa. • Svi zglobovi na oduzetoj strani tijela pasivno se razgibavaju kroz puni opseg pokreta više puta dnevno (najmanje 3-4). • Nakon moždanog udara rijetko je potrebna imobilizacija bolesnika u krevetu u trajanju duljem od jedan do dva dana, osim u slučajevima težega pogoršanja stanja svijesti. Prolongirana imobilizacija u krevetu i hemiplegija nose povećan rizik nastanka duboke venske tromboze i plućne embolije.

26. Rana rehabilitacija podrazumijeva: • pozicioniraje, • pasivne vježbe, • vježbe disanja, • govorne vježbe, • vertikalizaciju • S obzirom na tijek bolesti provodi se liječenje početnog mlohavog stadija te liječenje i rehabilitacija spastične faze bolesti. U inicijalnoj mlohavoj ili flakcidnoj fazi važno je voditi računa o položaju bolesnika u krevetu i sjedalu.

27. Pozicioniranje • se provodi u svrhu sprečavanja razvoja sekundarnih komplikacija (kontrakture, spazam). • Nadlakticu treba položiti u položaj abdukcije, lakat u ekstenziji, podlakticu postaviti u srednji položaj s otvorenom šakom. Izbjegava se stavljanje predmeta u šaku jer oni stimuliraju prste na fleksiju koja ako duže potraje, uzrokuje razvoj kontrakture. Paretična ruka može biti položena na trbuh pacijenta, da bi je on zdravom rukom mogao držati i na taj način poticati senzoričke impulse. • Posebnu pažnju treba obratiti na položaj donjih ekstremiteta koji su zbog svoje težine i utjecaja sile teže skloni položaju vanjske rotacije. Treba forsirati unutarnju rotaciju i srednji položaj stopala s ciljem spriječavanja plantarne fleksije Koljeno se postavlja u lagano flektirani položaj da se spriječi hiperekstenizija. Bolesnik leži na zdravoj ili bolesnoj strani. Kada leži na zdravoj strani, bolesna se ruka namjesti na jastuk ispod tijela tako da se zglobna čahura ramena ne retrahira, a ruka je u položaju abdukcije. Bolesna noga je savijena i aducirana.

28. Pasivne pokrete treba činiti u punom opsegu s tim da se razgibavanje započinje u distalnim i nastavlja prema proksimalnim zglobovima udova. • Pokreti trupa u sjedećem i stojećem položaju osnova su za razvijanje njegove ravnoteže i treba ih što prije početi U tom ranom stadiju važno je razvijati osjećaj za normalni pokret. • Pasivne vježbe – provoditi u svrhu venske i limfne cirkulacije te održavanja mobilnosti zglobova. • Vertikalizacija – provodi se postupno s ciljem uspostave hemodinamike sustava.

29. Kasna rehabilitacija • Provodi se u rehabilitacijskim centrima. • Očekuje se maksimalano sudjelovanje pacijenta. • Cilj rehabilitacijskog programa je optimalna funkcionalna neovisnost i maksimalna samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života. • Fizioterapeut je dužan uočiti: • odstupanje pacijentovih motoričkih aktivnosti od normalnih aktivnosti, stanje i raspodjelu tonusa mišića • automatsku posturalnu prilagodbu, stanje ravnoteže, pokretljivost, funkcionalnu aktivnost • asocirane reakcije • kompenzacije • osjetilna oštećenje • Rade se i dalje, aktivne i potpomognute vježbe. • Tretman se više bazira na motoričkoj reedukaciji, vježbama uspravljanja, ravnoteže, prenošenja težine, ponovnom učenju i olakšavanju pokreta.

30. Od fizikalne terapije važno mjesto zauzima funkcijska električna stimulacija (FES) pomoću koje se poboljšava voljna kontrola pokreta i utječe na reorganizaciju refleksne motorne aktivnosti. • Nedostatak je metoda u tome što se ne mogu primijeniti u svih bolesnika već samo u bolesnika u kojih je sačuvana električna podražljivost donjega motornog neurona, u bolesnika u kojih su sačuvani receptori u senzornim organima i u bolesnika u kojih postoji mogućnost kontrole osnovnih refleksnih motornih mehanizama. • Funkcijska električna stimulacija najčešće se primjenjuje u obliku peronealnog aparata za tretman središnje pareze fibularnog živca.