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FIDUPREVISORA S.A. FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO SERVICIOS DE SALUD. NORMATIVIDAD DIRECCION SERVICIOS EN SALUD.
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FIDUPREVISORA S.A.FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIOSERVICIOS DE SALUD
NORMATIVIDAD DIRECCION SERVICIOS EN SALUD La Ley 91 de 1989: Mediante la cual se creó el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos son manejados por la fiduciaria través de la suscripción del correspondiente contrato de fiducia mercantil. Ley 10 de 1990: Por medio de esta disposición se reorganiza el sistema Nacional de Salud. Fija, entre otras cosas, las pautas y establece los principios bajo los cuales debe prestarse el servicio de salud. Ley 80 de 1993: La contratación de los servicios medico asistenciales se enmarca dentro de la ley de contratación estatal, especialmente en lo que a los principios de transparencia (artículo 24), economía (artículo 25), responsabilidad (artículo 26) y selección objetiva, se refiere. La contratación es directa según lo dispuesta en el literal L) del numeral 1° del artículo 24 de esta ley.
NORMATIVIDAD DIRECCION SERVICIOS EN SALUD Decretos reglamentarios de la ley 80 de 1993 (2170 de 2002 y 2374/06): Publicidad - publicación términos de referencia y pliegos en página web de la entidad, adjudicación de la invitación en audiencia pública; selección objetiva en contratación directa; (Decreto 2170/02). Directivas Presidenciales (10 y12 de 2002; 2 de 2002, 3 de 2006, 2 de 2007): Las disposiciones contempladas en estas directivas buscan dotar a la administración y a sus procesos de contratación y demás actividades, de transparencia, publicidad, austeridad en el gasto, integridad, selección objetiva. Artículo 279 de la ley 100 de 1993: Este artículo determinan que las disposiciones de la ley 100 de 1993 no aplican a los regímenes de excepción, dentro de los que se encuentra los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la ley 91 de 1989.
NORMATIVIDAD DIRECCION SERVICIOS EN SALUD Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En su artículo primero establece que su campo de aplicación incluye a los prestadores de servicios de salud que operen exclusivamente en cualquiera de los regímenes de excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 Literal a) artículo 40 de la Ley 1122 de 2007: Dispuso que la Superintendencia de Salud tiene la facultad y el deber de adelantar funciones de inspección, vigilancia y control a los regímenes especiales y exceptuados contemplados en la Ley 100 de 1993. Decreto 889 de 2001: Reglamenta el RUA – Registro Único de Aportantes.
La Ley 91 de 1989 creó “…El Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contrable y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos son manejados por una entidad Fiduciaria….”. QUE ES EL FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
ESTRUCTURA DEL FONDO A NIVEL NACIONAL ORGANO RECTOR CONSEJO DIRECTIVO • Ministro de Educación Nacional o el Viceministro. • Ministro de Hacienda y Crédito Publico o Delegado. • Ministro de Protección Social o Delegado. • Dos (2) representantes del Magisterio. • Entidad Fiduciaria. A NIVEL REGIONAL COMITÉ REGIONAL • El Secretario de Educación. • El Jefe de Personal de la Secretaría de Educación. • Un rector de una de las Instituciones Educativas del Estado de la respectiva entidad territorial . • Un representante de la Unión Sindical de Educadores al servicio del Estado con el mayor número de afiliados en la entidad territorial.
OBJETIVO Garantizar la prestación de los Servicios médico asistenciales mediante la contratación con entidades de acuerdo con las disposiciones de la Ley 91/89 y con lo recomendado por el Consejo Directivo del FNPSM FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
El Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del magisterio tiene entre otros, el Objeto de: Que el Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, tiene de conformidad con el Artículo 7 de la Ley 91 de 1989, entre otras la función de analizar, y recomendar las entidades con las cuales celebrará los contratos para el funcionamiento del Fondo, entre otros, en lo relacionado con la prestación de los servicios médico asistenciales. Contratos prestadores de servicios de salud: Dentro de los contratos en la Cláusula dos se tiene el Objeto de los contratos: “Obligar por medio del contrato a garantizar la prestación de servicio medico asistenciales a los docentes activos, y pensionados afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y sus beneficiarios en la Región X, de acuerdo con las condiciones jurídicas, financieras y técnicas definidas en los términos de referencia y en la propuesta presentada por cada contratista y que hacen parte integral del presente contrato”. OBJETO CONTRATACIÓN FNPSM DESDE LOS SERVICIOS MEDICO ASISTENCIALES
OBLIGACIONES RELACIONADAS CON PRESTACIONES MEDICO ASISTENCIALES DERIVADAS DEL CONTRATO DE FIDUCIA MERCANTIL SUSCRITO CON EL MINISTERIO DE EDUCACION • Contratar, según instrucciones del Consejo, las entidades que garantizaran la prestación de los servicios medico asistenciales • Realizar supervisión de los contratos • Practicar a cada contratista visitas técnicas integrales de auditoria • Considerar las quejas de los usuarios, informes de comités regionales y encuestas para determinar el grado de satisfacción y las expectativas de los afiliados • Divulgar estándares, red y servicios ofrecidos • Adelantar directa o indirectamente estudios relacionados con riesgos profesionales, calificaciones de invalidez, indicadores de morbilidad y mortalidad, suministrando elementos de juicio para adoptar políticas generales en programas de P y P.
OBLIGACIONES DERIVADA DE CADA UNO DE LOS CONTRATOS SUSCRITOS CON LOS PRESTADORES DE LOS SERVICIOS DE SALUD (INVITACION 143 DE 2005 ) • Actuar como vocera del patrimonio autónomo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio • Ejercer las funciones de supervisión y vigilancia de la ejecución del contrato, haciendo seguimiento a todos los compromisos y obligaciones adquiridas por el contratista, de manera permanente, teniendo en cuenta entre otros los indicadores de gestión, los aspectos relevantes de las quejas de los usuarios y los informes mensuales de los Comités Regionales. • Pagar el valor del contrato en los términos y condiciones establecidos en el capítulo III del presente contrato. • Remitir la base de datos de los afiliados que seleccionaron a cada contratista, a la firma del contrato, e igualmente durante la ejecución del mismo, hacer el reporte de novedades. • Imponer al CONTRATISTA las multas a que haya lugar, de conformidad con las estipulaciones contenidas en el capítulo IX del presente contrato. • Divulgar los estándares, la red y los servicios adicionales ofertados por el CONTRATISTA, para que los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones sociales del Magisterio (FNPSM) conozcan las entidades en las cuales podrán inscribirse. • Todas las demás obligaciones que por la naturaleza del contrato o la ley le correspondan al CONTRATANTE
RECURSOS DISPUESTOS PARA ATENCION AL USUARIO • CAM CENTRO DE ATENCIÓN AL MAESTRO • Cinco módulos dispuestos para atención personalizada a docentes en la Calle 71 No. 10-04 • CENTRO DE LLAMADAS • Siete agentes en horario de 8:00 AM a 5:00 PM • PÁGINA WEB • Para el magisterio www.fomag.gov.co • Información de Servicios de salud prestados y red de prestadores
CONTRATO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIALES ENTRE LA FIDUCUARIA LA PREVISORA COMO VOCERO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO Y LOS CONTRATISTAS EN CADA REGION RED MINIMA DE PARTICIPACION EXIGIDA Son los servicios asistenciales mínimos exigidos en cuanto a RED ofertada se refiere, los cuales son de obligatorio cumplimiento y que debe soportar el proponente, y se dividen en: • Servicios básicos en la Región. • Servicios especializados en la Región. • Servicios por fuera de la Región. • Sedes en la región. SERVICIOS BÁSICOS EN LA REGIÓN: Conformados por los siguientes servicios: 1.-Medicina general 2.-Odontología general. 3.-Urgencias. 4.- Hospitalización 5.-Transporte 6.- Farmacia SEDES Una sede es una IPS con modelos administrativos y asistenciales exclusivos para los afiliados al FNPSM y sus beneficiarios. Para ser considerada como sede debe contar como mínimo con: 1. Consulta externa de Medicina General 2. Consulta externa de Odontología General. 3. Modelos de asignación de citas. 4. Modelo de Atención al Usuario. 5. Modelo de Referencia y Contrarreferencia. 6. Un Coordinador Médico
CONTRATO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIALES ENTRE LA FIDUCUARIA LA PREVISORA COMO VOCERO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO Y LOS CONTRATISTAS EN CADA REGION ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA Estructura organizacional identificando Relación funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese. • Sistema de información. • Programas de Promoción y prevención, Salud ocupacional y Clínica del Sano. • Sistema de calidad de la entidad. • Procesos administrativos de atención. • Procesos de referencia y contrarreferencia de la entidad. • Modelo de prestación – red de prestadores. La estructura administrativa de cada contratista incluye los recursos humanos, técnicos y tecnológicos necesarios para garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud a los usuarios afiliados al Fondo.
EQUIDAD Unificación en el plan de beneficios a nivel nacional. Máximo de cubrimiento del régimen. Iguales beneficios por iguales aportes. MODELO MEJORADO DE SALUD DEL MAGISTERIOCARACTERISTICAS PRINCIPALES
LIBRE ELECCION Libertad de elección de prestador de servicios y de cambio o traslado por insatisfacción, por parte de los docentes. Mejoramiento de la Calidad del servicio para garantizar permanencia de los afiliados. Control directo por parte del usuario, por mayor divulgación de sus derechos. MODELO MEJORADO DE SALUD DEL MAGISTERIOCARACTERISTICAS PRINCIPALES
PRINCIPALES AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO. DOCENTES NACIONALES DOCENTES NACIONALIZADOS DOCENTES TERRITORIALES DECRETO 196/95 DOCENTES DECRETO 3752/2003 -Provisionales -Periodo de Prueba -Propiedad
MODELO MEJORADO DE SALUD COBERTURA AFILIADOS: Docentes Activos y Pensionados BENEFICIARIOS: - Cónyuge o compañero (a) permanente con unión superior a dos años. - Hijos hasta 18 años. - Hijos entre 19 y 25 años, estudiantes con dedicación exclusiva y dependencia económica. - Padres de docentes solteros sin hijos. - Hijas embarazadas y sus hijos hasta los 30 días.
MODELO MEJORADO DE SALUD PLAN DE BENEFICIOS SERVICIOS DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA EN TODOS LOS NIVELES.NO PAGOS COMPARTIDOS MEDICAMENTOS DCI AUTORIZADOS INVIMAATENCION DE URGENCIAS (Red Nacional)LABORATORIO CLÍNICO BÁSICO Y ESPECIALIZADO.IMAGENOLOGÍA BÁSICA Y ESPECIALIZADA.TODA LA BIOTECNOLOGÍA DISPONIBLE.
ACCESO DIRECTO A GINECOLOGIA Y PEDIATRIA TERAPIAS Y REHABILITACIÓN. FONOAUDIOLOGÍA SICOLOGÍA NO PERIODOS DE CARENCIA NO PREEXISTENCIAS HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA En síntesis, muy superior al P.O.S.C. de ley 100 MODELO MEJORADO DE SALUDPLAN DE BENEFICIOS
PLAN INTEGRAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD. RES 412 - DETECCION TEMPRANA - PROTECCION ESPECIFICA - ATENCION DE ENFERMEDADES DE INTERES EN SALUD PUBLICA PROGRAMA DE P y P EN SALUD ORAL (CLINICA DEL SANO) MODELO MEJORADO DE SALUDPROGRAMAS
MODELO DE SALUD OCUPACIONAL PROGRAMAS: cuidado de la voz, salud mental, cuidado postural. MEDICINA DEL TRABAJO: valoraciones y calificación de invalidez. CAPACITACIONES: a docentes, veedores, rectores de colegio, secretarias de educación BRIGADAS DE SALUD OCUPACIONAL : Elaboración de panoramas de riesgo Inspecciones locativas, de equipos, herramientas. MODELO MEJORADO DE SALUDPROGRAMAS
Tratamientos estéticos, cosméticos, suntuarios, no encaminados restablecer función perdida por enfermedad. Tratamientos quirúrgicos y medicamentos experimentales no autorizados por soc. científicas, así se realicen en exterior . Medicamentos no autorizados por Invima. Suministro artículos suntuarios y cosméticos. EXCLUSIONES
Sistema de garantía y control de calidad Sistema de información y atención al usuario. - Q y R. - Encuestas Sistema de referencia y contra rreferencia de pacientes SUBCOMPONENTES
PROGRAMA BASADO: Términos de referencia y decreto 1011/2006 ¿Quien lo aplica?: 1. La Auditoria medica interna: entidad contratista. 2. La auditoria médica segundo nivel: Fiduprevisora S.A. ¿Qué garantiza?: El cumplimiento de lo legal y de lo contractual. Altos estándares de calidad del sistema de atención. SISTEMA DE GARANTÍA Y CONTROL DE CALIDAD
OPORTUNIDAD C. MÉDICA – ODONTOLÓGICA ESPECIALIDADES BÁSICAS OTRAS ESPECIALIDADES SUBESPECIALIDADES SUMINISTRO MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS FALTANTES DE LA FÓRMULA CIRUGÍAS PROGRAMADAS REEMBOLSOS ESTÁNDAR 24 HORAS 3 DÍAS 5 DÍAS 7 DÍAS INMEDIATA 24 HORAS 20 DIAS 30 DIAS SISTEMA DE GARANTÍA Y CONTROL DE CALIDAD
SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO • SUBSISTEMA INFORMACIÓN Y ATENCIÓN QUEJAS: 1. CONTRATISTAS 2. COMITÉ REGIONAL 3. FIDUPREVISORA S.A. • CONOCIMIENTO EXPECTATIVAS USUARIOS: METODOLOGÍA BÚSQUEDA CLIENTE PERFIL USUARIO ENCUESTAS • SISTEMA CAPACITACIÓN ACTORES (A CARGO DEL CONTRATISTA)
MANUAL DE USO DELSERVICIO • CONTENIDO • LEGISLACIÓN MARCO • CARACTERÍSITICAS DEL MODELO • COBERTURA (DEFINICIÓN DE AFILIADOS Y DE BENEFICIARIOS) • SELECCIÓN DE CONTRATISTA Y ACREDITACIÓN DE BENEFICIARIOS • SERVICIOS INCLUIDOS • DERECHOS Y RESPONSABILIDADES • REGIONALIZACIÓN
PROCESO DE TRASLADO Proceso Libre Elección (Al inicio del contrato) Proceso de Movilidad (Al cumplir 12 meses de afiliación con el contratista)
S. G. S. S. S - Ley 100 de 1993 - Preexistencias (plan complementario) - Períodos mínimos de carencia. - Copagos y Cuotas moderadoras. - POS - Medicamentos Acuerdo 228. - No cubrimiento de todas las patologías de alto costo. MAGISTERIO - Ley 91 de 1989, Ley 812 - No - No - No - Exclusiones mínimas -Suministro total de medicamentos INVIMA - Si DIFERENCIAS SGSSS Y REGIMEN DE EXCEPCION DEL MAGISTERIO
CONTRATO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIALES ENTRE LA FIDUCIARIA LA PREVISORA Y LOS CONTRATISTAS EN CADA REGION OBJETO: el contratista se obliga a garantizar la prestación de los servicios médico asistenciales a los docentes activos, y pensionados afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, y a sus beneficiarios, en la región correspondiente, de acuerdo con las condiciones jurídicas, financieras y técnicas definidas en los términos de referencia y en la propuesta presentada por el CONTRATISTA y que hacen parte integral del contrato. Los contratos suscritos para cada región así como los integrantes de las uniones temporales se pueden observar en el siguiente cuadro:
CONTRATO PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS MEDICO ASISTENCIALES ENTRE LA FIDUCUARIA LA PREVISORA COMO VOCERO DEL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO Y LOS CONTRATISTAS EN CADA REGION Forma de pago Los pagos a los contratistas se hacen por mes vencido, con base en la liquidación mensual del número de afiliados y la UPGF vigente. El valor denominado UPGF lo constituye el resultado de multiplicar la UPC del régimen contributivo incrementado en un 31,3 % por la Densidad Familiar (DF) de cada uno de los departamentos (DF: Densidad Familiar = total beneficiarios / total afiliados). La Densidad Familiar se calcula para cada departamento, construida a partir de la información de los docentes afiliados al Fondo y sus beneficiarios reportados. UPGF = UPC * 1.313 * DF Para las zonas que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud una prima adicional a la UPC, este valor adicional se aplicara respectivamente las zonas establecidas mediante la siguiente fórmula: UPGFe = UPGF * Pa UPGFe: UPGF en zonas especiales.
AUDITORIA A LOS CONTRATOS DE SALUD • De diagnóstico • De seguimiento • Casos especiales • De diagnóstico: • Estructura administrativa • Sistema de información (incluye base de datos) • Programas del plan de beneficios • Sistema de garantía de la calidad • Red • Manejo de los recursos • Medicamentos • Oportunidad
METODOLOGÍA AUDITORIAS DE DIAGNÓSTICO • Instrumento uniforme para todas las regiones • Desplazamiento a las capitales de departamento y municipios de la región • Entrevistas con funcionarios del contratista • Verificación de procesos y soportes documentales del contratista • Contacto con veedores y comités regionales • Verificaciones en sitio • Identificación de hallazgos • Elaboración de informes • Reuniones de cierre y firma de planes de mejoramiento
Verificar y evaluar el cumplimiento de lo dispuesto en los términos de referencia y en los contratos suscritos, junto con las ofertas técnicas presentadas, de tal forma que se vislumbre el panorama real en que se están prestando los servicios medico asistenciales a los docentes del Magisterio, apoyándose en los criterios y estándares de calidad, oportunidad, eficiencia, disponibilidad y accesibilidad a la red de servicios y la organización de la Estructura Administrativa y Asistencial soportada en la oferta, con el fin de implementar, si es del caso, y mediante la suscripción de planes mejoramiento, las políticas, sugerencias y correctivos necesarios y encaminados a la satisfacción de los usuarios del FOMAG. MANUAL DE AUDITORIA DE LA DIRECCIÓN DE SERVICIOS EN SALUD
Con el objetivo de garantizar un efectivo control de la evolución de los contratos, se hace necesario tener una visión global de los mismos que permita tener una visión completa y orientada en el análisis de procesos y resultados; de una manera rápida, localizando procesos que tengan mayor factores de riesgo que puedan influir en la calidad de la atención de los usuarios del Magisterio y posteriormente profundizar en mayor detalle los susceptibles a mejoramiento, promoviendo un seguimiento estrecho en cada uno de los casos Es por esto que el plan de trabajo de la Dirección de Servicios en Salud de FIDUPREVISORA se divide en tres etapas: AUDITORIAS DE DIAGNOSTICO INICIAL: Se realizan como mínimo y dentro de los tres (3) primeros meses de cada año, una (1) auditoria general de diagnostico a cada una de las regiones. AUDITORIAS DE MANTENIMIENTO O PREVENTIVAS: Este tipo de auditoria se realizara dentro del año calendario, como mínimo de manera trimestral. AUDITORIAS DE SEGUIMIENTO Y/O DE CASOS ESPECIALES: Se realizara de conformidad con objetivos establecidos para cada caso concreto y según las circunstancias de modo, tiempo y lugar que así lo ameriten. En razón a dichos elementos no es procedente establecer su periodicidad. MANUAL DE AUDITORIA DE LA DIRECCIÓN DE SERVICIOS EN SALUD
Distribuido en ocho (8) Regiones, conformadas por los 33 Departamentos. DISTRIBUCION NACIONAL
