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Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014. Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen . Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen. Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen ?.

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Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

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Presentation Transcript

  1. Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014 Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

  2. Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?

  3. Ziele meines Vortrags • Wichtige Screening- Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis • Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital • Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit

  4. Themenübersicht Screening vor Therapie Infektiologisches& Impfungen Knochen Malignomscreening Speziell: Kinder Malnutrition

  5. Wichtige Guidelines ECCO Guidelines BSG Guidelines S 3-Leitlinien

  6. CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten • Hauptgründe für • fehlende Impfung: • 50% Unkenntnis • 18% Angst vor NW 28% 9% L.A.( USA) GI outpatientclinic 86% früher od. aktuell immunsupprimiert 45% Melmed et al, Am J Gastro. 2006;101:1834-40. 2006

  7. Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten • Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung • Checkliste https://www.ecco-ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%20Guidelines/MASTER_OI_Consensus_UpdateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf

  8. Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten • Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung • Checkliste für Impfungen! • CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf vergessen • Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig • 80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika

  9. Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH) Swiss MedWkly 2009;139:278-287.

  10. Swiss MedWkly 2009;139:278-287.

  11. Empfohlene Impfungen Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre) HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre) Influenza (jährlich) Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später) Hepatitis A (2 Dosen) Hepatitis B (3 Dosen) Meningokokken(nur Asplenie) MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Swiss MedWkly 2009;139:278-287.

  12. Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I • Hepatitis C (ECCO OI 3A) • sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator • HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA • HIV (ECCO OI 3F) • Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose • Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie • (erhöhte Infektionsrisiko) • Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

  13. Screening latente Tuberkulose (ECCO OI ) • Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer • latenten TB und schwererer Verlauf • unter anti TNF-Therapie (ECCO OI 4A) • Screening: • Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD • Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie • Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum) Swiss MedWkly 2009;139:278-287.

  14. Labor-Screening vor /während Therapie 5-ASA:Kreatinin 1x/Jahr • Steroide:25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide • AZA/6-MP:BB mit absolutem Differste 4 Wochen, dann • monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3 • Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie) • MTX:BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat, • dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann • alle 3 Monate) • Biologika:Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs, • BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase

  15. Screening Knochendichte /Osteoporose • Hoch aktuelles Gesundheitsproblem • 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK • Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund • IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko-Patientengruppe! • Pathomechanismen: • Malnutrition • Reduzierte Skelettmuskelmasse • Physische Inaktivität • InflammatorischeZytokine • Glucokortikoide BSG guidelines 2007

  16. Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD- Patienten 88 Patienten mit IBD und DEXA scan 55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J Frei P et al. Digestion 2006

  17. Redflags: Risikofaktoren für Frakturen • Hohes Risiko (RR > 2) • Nicht-modifizierbar: • Alter >70 • Frühere osteoporot. Fraktur • Modifizierbar: • Kontinuierliche Aktivität der IBD • BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg • Gewichtsverlust > 10% • Physische Inaktivität • Steroide > 3 Monate ≥ 2 RF  DEXA Scan BSG guidelines 2007

  18. Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose? Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan. Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014) Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom

  19. DEXA DEXA-Scan: Und dann? • Prävention: • Calcium 1-1.5 g/d • Vitamin D • Bewegung • Rauchen beenden • Alkohol meiden T-score >-1 • Prävention und : • DEXA in 2 Jahren wdh. • Biphosphonate bei langerSteroidmedikation erwägenDEXA in 1 J. wdh. T-score-2.5 bis -1 Osteopenie • Prävention und: • Andere Ursachen ausschliessen* • Biphosphonate • Calcitonin / Raloxifen oder • - Überweisung zu • Spezialisten T-score <-2.5 Osteoporose WK-Fraktur (unabh. von DXA) AGA Technical Review Osteoporosis In Gastrointestinal Disease Gastroenterology 2003 *Blutbild, Serumcalcium, alkPhos, Kreatinine, 25-OH-vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)

  20. Kinder: Knochenscreening1 • 10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte2 • CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose» • Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen • Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS • zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD • (gemäss International Society of Clinical Densitometry3 1 Rufo PA et al. J PediatrGastroenterolNutr 2012;55:93-108 2DubnerSE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123–30. 3Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115–21.

  21. Für alle, die Kinder mit IBD betreuen1: • Wachstumsdynamik beobachten! Grösse, Gewicht (BMI) • Tanner-Stadien: Adäquate Entwicklung? • Regelmässige Untersuchung von: • Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch) • Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult) • Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion)2 • Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) • Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; • alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen)3 1 Rufo PA et al. J PediatrGastroenterolNutr 2012;55:93-108 2 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827–36. 3MintzR, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocularmanifestationsofinflammatoryboweldisease. InflammBowelDis. 2004; 10:135–9.

  22. Malnutrition in IBD ist häufig The European Society for Clinical Nutrition andMetabolism Lochs H, ESPEN 2010

  23. Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission • Proportion der Patienten mit CD in Remission • Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb • der Referenz 54 Patienten mit CD in Remission 25 gesunde Kontrollen Filippi et al, IBD 2006

  24. Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink • 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte • CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher • Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall • Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz • Substituiere mit oralem Zink 15mg/d

  25. Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD Zink • 40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte • CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher • Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall • Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz • Substituiere mit oralem Zink 15mg/d Eisen • Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD • Sekundärer chronischer Blutverlust • Manifestiert als mikrozytäre Anämie • Behandelt mit iv Supplementation

  26. Vitamin D & IBD • RichtlinienempfehlenMessung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution beiMangel • Wichtigfür den Knochenbei IBD-Patienten (RisikofürOsteoporosebei Vitamin D Mangel) • Vitamin D könnteauchwichtigseinzurBeeinflussung der IBD-Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierendeEffekte

  27. Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten • population-based • control study • Dänemark • Über 30 Jahre • (1978-2010) • 772 Fälleunter • 13,756 mit CD • 2331 Fälleunter • 35,152 Patienten • mit UC Kappelman, et al. Clinical GastroenterologyandHepatology 2014;12:265–273

  28. Risikofaktoren für IBD Patienten: Alter bei Diagnose IBD < 20 J Kappelman, et al. Clinical GastroenterologyandHepatology 2014;12:265–273

  29. Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten • Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten • V.a. Plattenepithel-Karzinome • Datenlage v.a. aus der Transplantations- • Medizin bekannt • V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf) • Unter Azathioprin: deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung DGVS: S3-Leitlinie IBD PerrettCM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprinetreatmentphotosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol2008; 159: 198–204

  30. Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitisulcerosa • Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten • Kumulatives Risiko bzgl. CRC: • 2% für 10 J, • 8% für 20 J, • 18% für 30 J Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The riskofcolorectalcancer in ulcerativecolitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

  31. Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko • Dauer der IBD Erkrankung • Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose • Extensive Erkrankung (Pancolitis) • Primär sklerosierendeCholangitis (PSC) • positive Familienanamnese für sporadische CRC • Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder • Multiple post-entzündliche Pseudopolypen • Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur • kolorektalenNeoplasie ECCO Statement 9 B + C Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis andmanagementofcolorectalneoplasia in inflammatoryboweldisease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.

  32. Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden? • ECCO Statements 9 H – I: Festlegen des individuelles CRC RisikoProfils • Intervall Surveillance Koloskopie: • Alle1–2 Jahre(high-risk) oder • Alle3–4 Jahre(low-risk) Nachdem 8. Jahrnacherster Manifestation sowohlbeiextensiveralsauchbeilinksseitigerKolitis • Gert Van Assche, et al forthe European Crohn'sandColitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal ofCrohn'sandColitis (2012)

  33. State oftheart – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitisulcerosa durchgeführt werden? • ECCO Statement 9H • ChromoendoskopiemitMethylenblauoderIndigokarminals Alternative zubeliebigen “random” Biopsienbesser für den ausgebildetenEndoskopikermithöhererDetektionsrate von neoplastischenLäsionen • “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielteBiopsienjeglichersichtbarerLäsionenwährend Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, forthe European Crohn'sandColitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on themanagementofulcerativecolitis: Special situations Journal ofCrohn'sandColitis (2008) 2, 63–92

  34. State oftheart – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitisulcerosa durchgeführt werden? CHROMOENDOSCOPY • ECCO Statement 9H • ChromoendoskopiemitMethylenblauoderIndigokarminals Alternative zubeliebigen “random” Biopsienbesser für den ausgebildetenEndoskopikermithöhererDetektionsrate von neoplastischenLäsionen • “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielteBiopsienjeglichersichtbarerLäsionenwährend Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, forthe European Crohn'sandColitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on themanagementofulcerativecolitis: Special situations Journal ofCrohn'sandColitis (2008) 2, 63–92

  35. State oftheart – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitisulcerosa durchgeführt werden? • ECCO Statement 9H • ChromoendoskopiemitMethylenblauoderIndigokarminals Alternative zubeliebigen “random” Biopsienbesser für den ausgebildetenEndoskopikermithöhererDetektionsratevon neoplastischenLäsionen • “Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielteBiopsienjeglichersichtbarerLäsionenwährend Surveillance Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, forthe European Crohn'sandColitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on themanagementofulcerativecolitis: Special situations Journal ofCrohn'sandColitis (2008) 2, 63–92

  36. ChromoendoscopyFinds More Dysplasia

  37. Take homemessages Impfstatus Checkliste SwissMedWeekly Risikogruppe für Malnutr. OH-Vit D, Fe, Vit B12, Folsäure Substitution! Quantiferon CBC mit Diff Leberwerte Dermakontrolle 1 x/Jahr v.a. unter Immunsu- Pressiva Surveillancekoloskopie Nach Risikoprofil Risikogruppe! DEXA Scan Allg. Prävention Wachstums-dynamik! Tannerstadien

  38. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

  39. Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitisulcerosa • Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten • Kumulatives Risiko bzgl. CRC: • 2% für 10 J, • 8% für 20 J, • 18% für 30 J 21–30 Jahre OR Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The riskofcolorectalcancer in ulcerativecolitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

  40. Virus-Screening für IBD-Patienten (ECCO) I • Hepatitis C (ECCO OI 3A) • sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator • HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA • Hepatitis B (ECCO OI 3B) • Zum Zeitpunkt der Diagnose • Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs • HIV (ECCO OI 3F) • Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose • Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie • (erhöhte Infektionsrisiko) • Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

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