TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO (2ª)

1. TAQUIARRITMIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO (2ª)

2. TV MONOFORMAS IDIOPÁTICAS • TV Fascicular izquierda • 2. TV del tracto de salida del VD • Pacientes, jóvenes (+/-), con corazonesestructuralmentenormales • Formas de presentación: TVNS (síncopepocofrecuente) • a veces TV sostenida

3. TV FASCICULAR IZQUIERDA I,aVL II, III, aVF • - Formas de presentación: • - TVNS (síncope poco frecuente) • - ECG: • - QRS (-) inferior • - QRS (+) en I, aVL • - QRS (+) en V1 • - Tratamiento: • - Fármacos: Verapamil • - Ablación: Exito (>90%)

4. TV FASCICULAR IZQUIERDA

5. TV DEL TRACTO DE SALIDA DE VD (VI) V1 V2 V3 II, III, aVF • - Formas de presentación: • - TV monomorfa repetitiva (salvas repetitivas de TVNS) • - TVNS (síncope poco frecuente) • - ECG: • - QRS (+) inferior • - QRS (-) en V1 • - Transición en V3 (VD) o V2 (VI) • - Tratamiento: • - Fármacos: ß-bloq, Verapamil, ADP • - Ablación: Exito (>90%)

6. TV MONOMORFAS IDIOPÁTICASTV DEL TRACTO DE SALIDA DE VD

8. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

9. EV COMPLEJAS Y TVNSPRONÓSTICO EN LA POBLACIÓN GENERAL RRa 2.3 NS 1 0 0 1 0 0 9 0 9 0 2425 varones 8 0 8 0 Supervivencia (%) No C.Isquémica clínica ECO N, Ergo N Supervivencia (%) 7 0 7 0 E V f r e c / c o m p l ( n = 7 3 ) E V f r e c / c o m p l (12%) 6 0 6 0 P o b l a c i ó n n o r m a l E V f r e c / c o m p l 5 0 5 0 0 2 4 6 0 2 4 6 8 1 0 años de seguimiento años de seguimiento Bikkina 1992 (Framingham) Kennedy 1985 No aumentan la mortalidad en sujetos sanos

10. ESTUDIO CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) - Pacientes post-IAM (< 2 años). - Holter  6 EV/h - Supresión de EV y TVNS con FAA Ic. 8 7 6 5 Muerte arrítmica / PCR Mortalidad (%) 4 105 3 100 2 RR 3.6 (1.7-8.5) 1 Supervivencia (%) 95 0 Placebo Flecainida 90 Placebo Flecainida/Encainida (n=725) Encainida 85 (n=730) 0 100 200 300 400 500 Arrítmica / PCR días de seguimiento Cardíaca (No A) * NEJM 1989;321:406. No cardíaca / NC

11. EV COMPLEJAS Y TVNSVALOR PRONÓSTICO EN CARDIÓPATAS EV complejas y TVNS duplican el riesgo de MS 1 0 1 0 1 0 6 6 Mortalidad anual (%) 5 5 5 3 1.4 2 0.6 0 0 0 Post-IAM M. Dilatada idiopática M. Hipertrófica TVNS (Holter  24h)

12. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES ASINTOMÁTICAS¿TRATAMIENTO? - En sujetos sanos son benignas y no requieren tratamiento si son asintomáticas. - En pacientes con cardiopatía estructural son un marcador de riesgo de muerte súbita, pero el tratamiento de éstas con fármacos antiarrítmicos no mejora el pronóstico de estos pacientes (incluso puede ser perjudicial). - En cambio, los betabloqueantes sí que son beneficiosos en este contexto (aunque no reduzcan los EV).

13. TV POLiMÓRFICAS TORSADE de POINTESSDM. DE QT LARGO - Niños con síncope o muerte súbita por “torsade de pointes”durante esfuerzos o emociones - QT largo (dinámico  puede ser normal en algunos periodos) - Formas familiares con herencia variable. Algunos con sordera. - Tto: ß-bloqueantes, DAI en casos seleccionados.

14. QT LARGO adquirido -> TORSADE de POINTES • Alteraciones electrolíticas: - Hipopotasemia e hipomagnesemia – Hipocalcemia • Medicamentos antiarrítmicos: – Fentolamina - Antiarrítmicos de clase IA: Quinidina, Procainamida- Antiarrítmicos de clase IC: Flecainida - Antiarrítmicos de clase III: Sotalol, Ibutilide, y Amiodarona • Interacción de drogas: - Antihistamínicos como Terfenadina o Astemizol conjuntamente con antiarrítmicos de clase IA, IC o III. - Astemizol y Terfenadina a altas dosis usados conjuntamente con antifúngicos azólicos. • Antibióticos macrólidos: Eritromicina, Claritromicina • Otras drogas: - Cisaprida – Probucol – Kentanserín - Agentes antimicrobianos: macrólidos; Fluorquinolonas: Moxifloxacino; Pentamidina, Amantadina, Cloroquina, Trimetropim-sulfametoxazol – Tacrolidus – Arsénico - Antifúngicos: ketoconazol, Itraconazol - Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol - Domperidona - Antipsicóticos: Haloperidol, Tioridacina, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona - Antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos: Amitriptilina, Desipramina, Imipramina, Setralina, Venlafaxina

15. QT LARGO - > TORSADE de POINTES TTO: corregir iones (K, Mg, Ca…) STOP fármacos precipitantes. Cardioversión, Magnesio, Isoproterenol

16. FIBRILACIÓN VENTRICULAR IDIOPÁTICASÍNDROME DE BRUGADA “Pokkuri” o Sdm. de muerte súbita nocturna inexplicada • - Muerte súbita (FV) en situaciones de reposo, “BRD” y  STV1-V2 • - Predominio en hombres (10/1), especial’ en SE Asiático • - El ECG puede ser normal  Test de Flecainida • - Tratamiento: - Sintomáticos (síncope o MS) = DAI - Asintomáticos: - H Familiar (+): EEF ?, DAI ? - H Familiar (-): seguimiento

17. DISPLASIA DE VD: DIAGNÓSTICO AP • - Infliltración grasa • - Infiltración fibrosa • - Preferencia: • - Tracto entrada VD • - Tracto de salida VD • - VI: 40-70%

18. DISPLASIA DE VD: ECG

19. DISPLASIA DE VD: ECG

20. DISPLASIA DE VD: DIAGNÓSTICO Ecografía intracardíaca ¡El ecocardiograma convencional muchas veces es “normal”!

21. DISPLASIA DE VD: DIAGNÓSTICO Resonancia magnética

22. DISPLASIA DE VD: DIAGNÓSTICO 2 mayores/1 mayor+2 menores/4 menores - Criterios mayores: - Dilatación VD /Aneurismas VD - Biopsia positiva - Ondas epsilon - Historia familiar con anatomía patológica - Criterios menores: - Alts. Regionales ligeras de VD - T invertidas en V2 y V3 - Potenciales tardíos - TV/EV morfología BRI - Historia familiar de MS <35 años o de displasia

23. DISPLASIA DE VD: TRATAMIENTO - Fármacos: - Betabloqueantes - Sotalol - Cuidado con antiarrítmicos - Ablación mediante radiofrecuencia - Desfibrilador implantable

25. LO MÁS FÁCIL ANTE UNA TAQUICARDIA CON QRS ANCHO ES EL TRATAMIENTO - Si mala tolerancia: CV 200 J - Si buena tolerancia: - Adenosina 12 mg iv - Procainamida 1 gr iv en 20 - Si no cede: CV eléctrica

26. INFARTO INFERIOR ANTIGUO. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO 230 lpm

27. 25 AÑOS. NO AP SIGNIFICATIVOS. TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

28. PROCAINAMIDA IV EN TV

29. DESFIBRILADOR IMPLANTABLE (DAI)

30. EFICACIA DE LA AMIO I.V.: TAQUIARR. VENTRICULARES Kudenchuk et al. N Engl J Med 1999;341:871-8