Parenterální výživa

1. Parenterální výživa MUDr. Eva Kotrlíková Jednotka intenzivní metabolické péče 3. interní klinika 1. LFUK a VFN, Praha

2. Hladovění v populaci je všeobecně příznak chudoby, hladovění v nemocnici je v současné době příznak ignorance.

3. Terapeutická výživa Nutriční podpora jako součást komplexní terapie získala v posledních letech významné místo nejen v léčbě kriticky nemocných, ale obecně v léčbě všech patologických stavů provázených energetickou, iontovou a vitamínovou dysbalancí.

4. Nutriční podpora • Nutriční podpora je indikována v případě hrozící malnutrice, nebo u malnutričních nemocných, kteří nejsou a nebudou dostatečně přijímat potravu po dobu delší než 10 dní. • Při výběru nutriční podpory se snažíme vždy o co nejfyziologičtější způsob. • Pokud není kontraindikace, volíme vždy enterální cestu.

5. Nejčastěji používaná kriteria pro zahájení nutriční podpory: • Albumin < 35 g/l • Prealbumin < 0,2 g/l • Transferin < 2,0 g/l • Ztráta váhy > než 10% za posledních 6 měsíců • lymfocyty <1500

6. Hodnoty svědčící o malnutrici • Úbytek hmotnosti za 1 měsíc 5% za 6 měsíců 10% • kožní řasa nad tricepsem: • muž žena 3,5 mm 7,0 mm • obvod paže 19,5 cm 15,5 cm • index kreatinin : výška 60-80% normy

7. ALGORITMUSPODÁVÁNÍ UMĚLÉ VÝŽIVY • Potřeba umělé výživy - aktuální nebo hrozící malnutrice • Trávicí trakt nefunkční - parenterální výživa fuknční - enterální výživa • Možná a častá kombinace obou typů UV (EV-výživa střeva, PV-startovací, EV a PV na dosažení hyperkalorické UV) • C

8. Porovnání enterální a parenterální výživy. • Enterální a parenterání výživa nejsou „konkurenti“ , ale „spolupracovníci“. • Oba způsoby mají své výhody a nevýhody. • Pokud není enterální výživa kontraindikována, volíme vždy enterální přístup.

9. Srovnání enterální a parenterální výživy.

10. Kontraindikace enterální výživy • náhlá příhoda břišní • akutní pankreatitida ??? • hrubá porucha resorpce • ileus • píštěle mezi střevními kličkami

11. Parenterální výživa. • Způsob podání živin do cévního systému mimo zažívací trakt. • Představuje nefyziologickou cestu dodávky živin a energie • V současnosti je vyhrazena pro stavy kdy nelze použít plně enterální výživu • parenterální výživu lze využít jako doplněk enterální výživy, kterou nejsme schopni pokrýt energetické nároky organismu • Kombinace enterální a parenterální výživy. • Nefunkční zažívací trakt je indikací k podávání plné parenterální výživy.

12. Parenterální výživa - indikace. • Syndrom krátkého střeva: • stav po rozsáhlých střevních resekcích, vysoké stomie, střevní píštele • střevní stenozy, ileosní stavy, • Nespecifické střevní záněty, postradiační enterokolitida • poruchy digesce, malabsorbce, těžké průjmy, zvracení • Akutní pankreatitida • Jaterní insuficience

13. Parenterální výživa - kontraindikace • Zcela funkční zažívací trakt • Terminální stav pacienta • Odmítnutí nutriční podpory ze strany nemocného

14. Cíl parenterální výživy Dlouhodobě udržet uspokojivý nutriční stav a vnitřní prostředí u pacienta, vyžadujícího nutriční podporu parenterální cestou.

15. Cesty podání PV • Do periferní žíly: • po dobu kratší než 7-10 dnů • roztoky s omolaritou <1200 mOsmol/l • Do centrální žíly: • ostatní případy

16. Parenterální výživa do centrální žíly • Lze podávat koncentrované roztoky • Nejčastěji se používá vena subclavia, a vena jugularis • konec kanyly je umístěn v horní duté žíle • Výjimečně kanylace v. femoralis: • konec do dolní duté žíly, • vyšší % infekčních komplikací

17. Centrální žilní vstupy pro parenterální výživu • k zavádění se užívá Seldingerova metoda • Kanyly z polyuretanu, silikonu • Speciální kanyly potažené antibakteriální vrstvou (antibiotiky, stříbrem) • Tunelizovaný katetr či venózní port (pro dlouhodobé podávání PV)

18. Systémy parenterální výživy. • Multibottle systém – zastaralý • vyšší cena, riziko zanesení infekce, zátěž personálu, • samostatné podávání jednotlivých živin vede k jejich zhoršené utilizaci • častější inkompatibility, nedodržení přípustných koncentračních poměrů

19. Systémy parenterální výživy. • All-in-one receptury připravené v lékárně • Výhoda vysoká variabilita, • připravené pro konkrétního nemocného, • exspirace cca 7 dnů • All-in-one komerčně vyráběné • 2-3 komorové • Výhoda dlouhá doba expirace, • vyhovují pro stabilizovaného nemocného • 80% pacientů užívá standardní nutriční režim • 10-20% pacientů užívá individuálně modifikovanou nutriční podporu

20. Výhody podávání parenterální výživy ALL in one systémem. • Lepší utilizace jednotlivých živin • Nižší výskyt metabolických komplikací • Menší riziko infekce • Volnější možnost rehabilitace • Nižší cena • Menší nároky na personál

21. Seznam All-in-one receptur platných ve VFN

22. Seznam All-in-one receptur platných ve VFN

23. Schéma podávání parenterální výživy. • Cyklicky - noční metabolický klid - sleduje fyziologický příjem potravy, v nočních hodinách infuze krystaloidů, event. uzavřená kanyla • Pacient je pak odebírán ráno na lačno !!! • Domácí parenterální výživa tvoří výjímku (co nejmenší omezení pacienta)

24. Parenterální výživa - strategie. • Optimální složení pro daného nemocného • Energetický obsah a celkový objem živin. • Potřebu a rychlost podání jednotlivých živin (aminokyseliny, cukry, tuky) • Potřebu a rychlost ostatních látek. (minerály, vitamíny, stopové prvky)

25. Energetická potřeba • výpočet z rovnice Harrise a Benedikta • z tabulek • klinickým odhadem • kalorimetrie

26. Energetická potřeba Rovnice Harrise a Benedikta: BMR= (66,47+13,75xM + 5xH - 6,75xR)x1,3 M-hmotnost H- výška R- roky

27. Faktory ovlivňující aktuální energetickou potřebu • AF - aktivní faktor • TF - tepelný faktor (tělesná teplota) • IF - faktor postižení

28. Aktivní faktor. • Pobyt v posteli - imobilní 1,1 • Pobyt v posteli - mobilní 1,2 • Mobilní 1,3

29. Tepelný faktor. • T 38° C 1,1 • T 39° C 1,2 • T 40° C 1,3 • T 41° C 1,4

30. Faktor postižení. • Pacient bez komplikací 1,0 • Pooperační stav 1,1 • Fraktura 1,2 • Sepse 1,3 • Peritonitida 1,4 • Vícečetné trauma ,rehabilitace 1,4 • Vícečetné trauma + sepse 1,6 • Popáleniny 30-70% 1,7-1,8 • Popáleniny 70-90% 2,0

31. Energetická potřebaDoporučené denní dávky Voda Energie Glukóza Tuk Aminokyseliny Natrium Kalium Kalcium 30-40 ml/kg 25-30 kcal/kg 1-4 g/kg 1-2 g/kg 0,6-0,8 g/kg 1-2,5 mmol/kg 1-2,5 mmo/kg 0,2-0,5 mmol/kg

32. Hmotnost v organismu (kg) tuk 12 protein 13 vazy, kůže 6,2 plazma 0,3 viscerální protein 1,5 svalstvo 5,0 Energetický obsah (MJ) tuk 432 protein 208 vazy, kůže 99 plazma 4,8 viscerální protein 24 svalstvo 80 Zásoby energie v organismu.

33. Poločasy zániku jednotlivých proteinových systémů. • Enzymy GIT a jater hodiny • Koagulační faktory hodiny • Prealbumin 2 dny • Hladká svalovina,IgM 5 dnů • IgA 6 dnů • Transferin,pseudocholinesteráza 7 dnů • Srdeční svalovina 11 dnů • Albumin,IgG 18-19 dnů • Hemoglobin >21 dnů • Kosterní svalovina >60 dnů

34. Stanovení potřeby sacharidů. • Minimální množství tlumící ketogenezi a snižující katabolismus proteinů 150 g/den • CNS spotřebuje 100-120 g/den • Erytrocyty, dřeň ledvin 36 g anaerobní glykolýza - laktát • denní dávka glukózy v PV je 0,1g/kg/hod (170 g G na 70 kg hmotnosti a den) • ve stresové situaci dávka 150-200 g/24 h • rychlost přívodu ne více než 0,5g/kg/h

35. Zásobní forma sacharidů. • Glykogen (játra,svaly) • množství glykogenu v těle 400 g • využitelný pouze jaterní glykogen • glukoneogeneze - glukóza se tvoří z AMK uvolňovaných při katabolismu bílkovin (ze 100 g bílkovin až 56 g glukózy) • glukoneogeneza není potlačitelná v kritickém stavu ani vysokými dávkami inzulinu

36. Roztoky sacharidů • T.č. využíváme 10-40% glukózu • sorbitol, xylitol se již nepoužívají /riziko vyšší laktacidemie, vrozené intolerance/ • max.utilizační rychlost 3-4mg/kg/min

37. Tuky • zásadní zdroj energie (25-40% dodané energie) • DDD pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t.hm. • rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/hod. • vysoký energetický obsah 37kJ (9 kcal/g). • při jejich oxidaci nedochází díky jejich nízkému respiračnímu kvocientu k hyperprodukci oxidu uhličitého • důležitý zdroj energie ve stresové situaci, kdy organizmus trpí inzulinovou resistencí

38. Tukové emulze • V parenterální výživě se tuky podávají formou tukových emulzí • jsou distribuovány ve formě 10 či 20% roztoků, • jsou izoosmolarní a je možno je tedy podávat do periferní žíly. • částice v emulzích jsou podobné chylomikronům.

39. Tukové emulze • jsou důležitým zdrojem esenciálních mastných kyselin (linolová, linolenová - součást buněčných membrán, prekurzory prostaglandinů, prostacyklinů a tromboxanů) • Základní složkou jsou oleje, nejčastěji se jedná o oleje rostlinné (sojový či olivový) • součástí některých tukových emulzí je i olej rybí (zdroj omega-3 MK) • Emulgátorem je vaječný lecitin

40. Běžné tukové emulze • obsahují větší množství kyselin s dlouhým řetězcem (LCT) • obsahují větší množství omega 6 mastných kyselin • zvýšený přívod těchto kyselin vede k nadprodukci tromboxanu TXA2, které mají proagregační účinek pro trombocyty, vedou ke zvýšení permeability kapilár a mají vasokonstrikční účinek v plicním řečišti. • těmito vlastnostmi mohou podporovat rozvoj šokové plíce, DIC a MODS

41. Speciální tukové emulze • MCT/LCT formule: • MCT jsou uvolňovány rychleji do krevního oběhu ve srovnání s LCT • díky rychlé oxidaci jsou zdrojem energie pro organizmus zvláště za situací, kdy je oxidace LCT omezena. • omega – 3 polynenasycené MK: • podporují produkci biologicky málo aktivního TXA3. • Při jejich podávání dochází ke snížení agregability trombocytů a permeability membrán, • PGI 2 a PGE 2 působí vasodilataci v plicním řečišti. • Při nedostatku vznikají neurologické poruchy, dochází k zhoršenému hojení ran, k tvorbě defektního kolagenu, k poruchám permeability kapilár • Ideální poměr omega-3 a omega-6 MK v emulzi je 1:3

42. Stanovení potřeby aminokyselin. • AMK mohou být použity pro výstavbu proteinů nebo jako energetický substrát. • 1 g proteinu = 17,2 kJ • pro výstavbu lze využít AMK pouze pokud jsou doplněny energií • Na 1 g N 1000-1500 kJ • Běžná denní dávka 0,7 - 1 g / kg • denní dávka v katabolickém stavu 1,3-2,0 g/kg • maximální rychlost podání 0,1 g AMK/kg/h

43. Ztráty dusíku za 24 hodin. • Za normálních podmínek extrarenální ztráty N2g • při polytraumu, sepsi ztráty N 20 g • těžký dusíkový katabolismus-rozpad svalových bílkovin a plasmatických proteinů • 1 g N - 6,25 proteinů - 25 g svalové hmoty • 20 g N- 125 g proteinu - 500 g svalové hmoty • Katabolický N(g)=U .V.0,028 .1,2 + Z U koncentrace urey v moči v mmol/24 h V diureza za 24 0,028 = faktor přepočtu mmol urey na g urey 1,2 = faktor korigující hodnotu celk. dusíku (urea činí 80% celkového dusíku) Z ztráty dusíku v g za 24 h extraren. cestou

44. Důsledky katabolismu proteinů • Úbytek svalstva (300 g/24 hod) • oslabení dechového svalstva • hypoventilace, hypoxie, energetický deficit • bronchopneumonie • Deplece albuminu pod 30,0 g/l • poruchy rozložení tekutin v intersticiu a intravasálním prostoru

45. Důsledky katabolismu proteinů II. • poruchy distribuce Na • zhoršení transportu mastných kyselin • Deplece transportních proteinů (prelabumin, transferin) • poruchy transportu kortizolu, stopových prvků léků vázaných na protein • Snížení koncentrace imunoglobulinů • poruchy imunity

46. AMINOKYSELINY • Esenciální - Lysin, Methionin, Threonin, Valin, Leucin, Isoleucin, Fenylalanin, Tryptofan • Neesenciální - Histidin, Arginin, Alanin, Asparagin, kys.asparagová, Cystein, kys.glutamová, Glutamin, Glycin, Serin, Prolin, Tyrosin • Semiesenciální

47. Aminokyseliny • vliv na proteosyntézu, zvláště antikatabolický efekt větvených AMK (valin, leucin, isoleucin), nutné současné podání glukozy a tuků, jinak jsou substrátem pro glukoneogenezu • utilizační rychlost je 0,12-0,20 g/kg/h • předávkování vede ke zvýšení koncentrace urey, zhoršení renálních funkcí,nebezpečí encefalopatie při jaterní insuficienci

48. Aminokyselinové roztoky. • 1. základní • 2. specializované • vhodný poměr větvených AMK VLI (valin, leucin, isoleucin) • upravený poměr aminokyselin v NEFRO formulích (především esenciální) • Glutamin - běžné roztoky aminokyselin jej neobsahují. • Je důležitý u hyperkatabolických stavů (polytraumata, sepse), • slouží jako velmi cenný zdroj dusíku pro proteosyntézu. • Velkou úlohu má v reparačních pochodech rychle proliferujících tkání (udržení střevní bariéry) • Je součástí speciálních aminoroztoků v dipeptidu s alaninem. • Arginin - nepatří mezi esenciální AMK • je syntetizován v ledvinách • roztoky zlepšují dusíkovou bilanci, hojení ran a funkci imunocytů

49. Vitamíny rozpustné ve vodě. • B1 (thiamin) - nedostatek: • vyčerpanost,anorexie • alkoholici, septické stavy, dialyzovaní, kriticky nemocní • B2 (riboflavin) - nedostatek: • záněty v dutině ústní, neuropsychické změny • B3 (niacin) - nedostatek: • pelagra, demence, dermatitida, průjmy váhový úbytek

50. Vitamíny rozpustné ve vodě. • B6(pyridoxin) - nedostatek: • kožní změny, neuropatie • B12 - nedostatek: • makrocytární anemie • Kyselina pantothenová – nedostatek: • podobné příznaky jako nedostatek B skupiny • Vitamin C - nedostatek: • únava, deprese, petechie, krvácivost dásní, sufuze