1 / 31

Gebelikte Tiroid Hastalıkları

Gebelikte Tiroid Hastalıkları. Dr. Canan Özyardımcı ERSOY Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma BD 18.01.2014 BURSA. Sunum akışı Gebelikte tiroid bezinde görülen fizyolojik değişiklikler Gebelikte tiroid hastalığı risk faktörleri

iniko
Télécharger la présentation

Gebelikte Tiroid Hastalıkları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gebelikte Tiroid Hastalıkları Dr. Canan Özyardımcı ERSOY Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma BD 18.01.2014 BURSA

  2. Sunum akışı • Gebelikte tiroid bezinde görülen fizyolojik değişiklikler • Gebelikte tiroid hastalığı risk faktörleri • Gebelikte tiroid hastalıklarının tanı, takip ve tedavisi • Postpartum tiroid disfonksiyonu

  3. Gebelikte tiroid bezi Hipotalamus • Gebelik süresince tiroid bezi, tiroid fonksiyonları, iyot metabolizması ve immün sistemde birçok değişiklik ortaya çıkmaktadır Hipofiz

  4. Gebelikte tiroid bezi • Östrojen etkisi ile tiroksin bağlayan globulin (TBG) yıkımı ↓, hepatik sentezi ↑ ve miktarı ↑ • Total tiroksin (TT4) ve daha az olmak üzere total triiodotironin (TT3) ↑ • Serbest fraksiyonların arttırılabilmesi için tiroidstimülan hormon-tirotropin (TSH) uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

  5. Gebelikte tiroid ilişkili hormon düzeyleri • TSH’nıntrimesterlere göre belirlenmiş normal referans değerleri • 1. trimester 0.1- 2.5 mIU/L • 2. trimester 0.2- 3.0 mIU/L • 3. trimester 0.3- 3.0 mIU/L • TT4 ve TT3 gebe olmayanlara göre 1.5 kat yüksek

  6. Gebelikte tiroid bezi • Human koriyonik gonadotropinin (hCG) tiroid stimülan etkisi vardır • hCG 10-12. haftada pik yapar • Birinci trimesterde hCG’ye bağlı olarak ST4 ve ST3 artıp, TSH azalabilir (%20) • Bu durum özellikle hiperemezis gravidarum olan hastalarda belirgindir • Gestasyonel tirotoksikoz 18. haftada kendiliğinden sonlanır

  7. Gebelikte anne ve fetüste hormonal değişimler Anne Fetüs Gebelik haftası

  8. Gebelikte tiroid bezi • GFR artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı ↑ • Fetüs tiroid hormonu sentezlemek için gerekli iyodu anneden sağlar • Gebelerde günlük iyot gereksinimi artmıştır. İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince T4 ve T3 sentezi azalır • TSH uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

  9. Gebelikte günlük iyot gereksinimi • Dünya Sağlık Örgütü 250 mcg/ gün • Amerikan Tiroid Birliği (ATA) 150 mcg/ gün • Amerikan İlaç Enstitüsü 220 mcg/ gün • TEMD 250-300 mcg/ gün • Annede iyot eksikliği tiroksin yapımının ve plasental geçişin azalması sonucu fetüste nörolojik gelişim bozukluğuna, iyot fazlalığı ise fetal hipotiroidi ve guatra neden olmaktadır • Yeterli iyot alımının göstergesi Ortalama idrar iyot atılımı: 149-249 mcg/L

  10. Gebelikte tiroid bezi • Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur • T ve B hücre işlevleri, T hücre sayısı, immün globulin düzeyleri, NK hücre aktivitesi azalır • T helper/ süpresör oranı azalır, helper hücrelerde özellikle Th2 (antiinflamatuvar) fraksiyon etkinlik kazanır

  11. Gebelikte tiroid bezi • Doğum sonrası 1-4. ayda sitotoksik T hücreler, NK hücreler, T helper/süpresör oranı, Th1 (proinflamatuvar) fraksiyon artar. Hücresel immünite kuvvetlenir. Antikor üreten CD5+ hücreler 4. aydan sonra artar ve humoral immünite kuvvetlenir • Gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde azalma postpartum dönemde ise artma olmaktadır

  12. Gebelikte tiroid hastalığı için risk faktörleri • Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması • Anemi, hiponatremi, hiperkolesterolemi varlığı • İnfertilite, düşük ya da ölü doğum öyküsü • İyot eksikliği olan bölgede yaşamak • Amiodaron, lityum kullanımı • BKİ’nin > 40 kg/m2 olması • Yaş > 30 olması • Tiroid hastalığı (guatr, hipo ya da hipertiroidi, postpartum tiroidit) veya tiroid operasyonu varlığı • Tiroid antikor pozitifliği • Antitiroglobulin • Antitiroid peroksidaz (TPO) • TSH-R (stim): Tiroid stimulan Ig • TSH-R (blok): Tiroid blokan Ig • Eşlik eden otoimmün hastalık (tip 1 diyabet) varlığı • Ailede tiroid hastalığı öyküsü

  13. Gebelerde Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr • Gebelik sırasında tiroid volümü ortalama %30 artar • Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile doğru orantılıdır • Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde guatr kalıcıdır

  14. Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri • Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur • Çoğunlukla benigndir • TSH ve ST4 ölçümü ile nodülün işlevi, ultrasonografi ile yapısı değerlendirilmelidir • Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı için en değerli inceleme yöntemidir

  15. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gebelerde Hangi Nodüllere Yapılmalıdır? • Hızlı büyüyen nodüller • 1 cm'den büyük solid nodüller • Mikrokalsifikasyon, intranodüler kan akımı saptanan irregüler sınırlı 1 cm’den küçük çaplı nodüller

  16. Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri • İİAB sonucunda diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuşsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılabilir ya da doğum sonrasına ertelenebilir. TSH <0.1 mIU/L olacak şekilde L-tiroksin başlanmalıdır • Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz ve 22. haftadan önce cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir

  17. Gebelik ve Hipertiroidizm • Hipertiroidizmin gebelikte prevalansı %0.1- 0.4 ‘dür • Gestasyonel hCG bağımlı hipertiroidi ya da graves hastalığı gebelerde en sık rastlanan hipertiroidizm nedenidir • Tanı düşük TSH ve yükselmiş ST4 düzeylerinin saptanması ile konur • Tanıda kuşku varsa tiroid fonksiyon testleri 3-4 hafta sonra tekrarlanır

  18. Gebelik ve Hipertiroidizm Olası Riskler • Spontan abortus • Prematüre doğum • Düşük doğum ağırlığı • Ölü doğum • Konjenital anomali (Anensefali, imperfore anüs) • Anneden geçen antikorlar nedeniyle yenidoğanda hipertiroidizm görülebilir • Gebede preeklampsi ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilir

  19. Gebelik ve Hipertiroidizm • Tedavi en kısa sürede annede ötiroid durumun sağlanmasıdır. Fetüsü hipotiroidizmden korumak için ST4 ve ST3 normalin üst sınırında tutulur • Seçilecek antitiroid ilaç tiyonamidlerden Propiltiyourasil (PTU) dir • Transplasental geçişi daha azdır • Proteinlere daha fazla bağlanır • Emziren annelerde de tercih edilir • Tedaviye 150 mg/gün (50-300 mg/gün) PTU ile başlanır

  20. Tiyonamidlerin yan etkileri • En önemli fetal yan etki hipotiroidizm ve guatrdır Annede • Deri döküntüsü (%5) • Agranülositoz (%0.5) • Kolestatikikter • Anjiyonörotik ödem • Hepatoselülertoksisite • Akut artralji Hemogram, AST ve ALT takibi yapılmalıdır

  21. Gebelik ve Hipertiroidizm • Beta blokörler çarpıntı, anksiyete ve sıcak intoleransı gibi beta adrenerjik sistem aktivasyonu ile ortaya çıkan semptomları ortadan kaldırır • Gerekli hallerde gebelerde seçilecek beta blokör 20-40 mg/gün propranolol’dür • Kısa süre kullanım önerilir (2-6 hafta) (Fetal büyüme geriliği ve neonatal hipoglisemi riski nedeniyle)

  22. Gebelik ve Hipertiroidizm • Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi gebelerde kontrendikedir • Hipertiroidik gebelerde gerekli ise cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılmalıdır. İlk trimesterde spontan abortus riskini artırdığından cerrahi tedavi önerilmez

  23. Gebelik ve Hipertiroidizm • Hipertiroidik gebelerde cerrahi gerektiren durumlar: • Antitiroid ilaçlara bağlı yan etki • Yüksek doz tedaviye rağmen (>450 mg/gün PTU) hipertiroidinin kontrol altına alınamaması • Subtotal tiroidektomi önerilen yaklaşım

  24. Gebelik ve Hipotiroidizm Gebelikte hipotiroidi nedenleri: • Otoimmüntiroid hastalığı • İyot eksikliği • Geçirilmiş cerrahi • Geçirilmiş radyoiyotablasyonu • Levotiroksin emilimini bozan ilaçlar (demir, kalsiyum)

  25. Gebelik ve Hipotiroidizm • Gebelerde klinik hipotiroidizm %0.5, subklinik hipotiroidizm %2-3 oranında görülür • Tanıda en değerli test TSH ölçümüdür • Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmektedir

  26. Gebelik ve Hipotiroidizm Olası Riskler •  Annede anemi, preeklampsi, abrupsiyo plasenta, postpartum hemoraji, gestasyonel hipertansiyon (klinik hipotiroidide %22, subklinik hipotiroidide %15, normalde ise %7.6) • Yenidoğanda düşük doğum ağırlığı ve fetal ölüm • Hipotiroidizm düzeltilmezse • %10-20 konjenital anomali, • %20 mental retardasyon,  • % 50-60 mental ve somatik gelişim bozukluğu  

  27. Gebelik ve Hipotiroidizm • Hipotiroidik kadınlarda gebelik öncesi mutlaka ötiroid durum sağlanmalı ve stabil replasman dozuna ulaşılmalıdır • TSH ve ST4 ilk trimesterde ve bundan sonra her 4-6 haftada bir ölçülmelidir • Levotiroksin ihtiyacı gebelikte artmıştır (%30-50) (Gebe olmayan hipotiroidik kadınlarda levotiroksin gereksinimi 110-115 mcg/gün iken gebelerde gereksinim 146 mcg/gün) • TSH düzeyi tedavi ile trimestere uygun aralığa getirilmelidir. • Doğum sonrası TSH ve ST4 ölçümü ile dozun yeniden azaltılması gerekir

  28. Postpartum tiroid disfonksiyonu • Postpartumtiroidit sıklığı % 1-17’dir • Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25 • Daha önce geçirilmiş postpartumtiroidit öyküsü olanlarda % 42 • Antitiroidperoksidaz antikor pozitifliği olanlarda % 40-60 • Seyir: Geçici hipertiroidi- geçici hipotiroidi- ötiroidi • Kalıcı hipotiroidi sıklığı % 20-40 • Genellikle beta blokör tedavisi yeterlidir • Palpasyonla hassasiyet yoktur, eritrosit sedimentasyon hızı normaldir, antitiroidperoksidaz antikor titreleri yüksektir

  29. Sonuç olarak • İyot eksikliği olan ülkemizde tüm gebeler yeterli iyot almaları yönünde uyarılmalıdır • Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmeli, tiroid disfonksiyonu açısından risk altındaki gebelerin tedavi ve izlemleri planlanmalıdır • Tiroid antikor pozitifliği (TPO) olan ötiroid gebeler TSH ile gebelik boyunca takip edilmeli TSH yüksek bulunursa L tiroksin tedavisi başlanmalıdır

  30. Sonuç olarak • Hipertiroidizmin tedavisinde PTU kullanılmalıdır, hCG’ye bağlı hipertiroidizmde tedavisiz izlem önerilir. • Hipotiroidizm nedeniyle replasman tedavisi almakta olan hastalar gebe kaldıklarında L tiroksin tedavisi kesilmemeli, doz gereksinime göre artırılmalıdır • Diferansiye tiroid kanseri saptanan olgularda cerrahi tedavi postpartum döneme ertelenebilir. • RAİ tedavisi gebelerde kontrendikedir

  31. TEŞEKKÜR EDERİM

More Related