1 / 32

Den akutte almenmedicinske patient

Den akutte almenmedicinske patient. 2013 Ved Flemming Skovsgaard Praktiserende Læge på Nørrebro. FAKTA om ALMEN PRAKSIS. Ca. 40 mio. kontakter/ år, ca. halvdelen er pr tlf / e-mail Omkostninger ca. 7 milliarder / år eller 1300 kr årligt per sikret

iokina
Télécharger la présentation

Den akutte almenmedicinske patient

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Den akutte almenmedicinskepatient 2013 Ved Flemming Skovsgaard Praktiserende Læge på Nørrebro

  2. FAKTA om ALMEN PRAKSIS • Ca. 40 mio. kontakter/ år, ca. halvdelen er pr tlf / e-mail • Omkostninger ca. 7 milliarder / år eller 1300 kr årligt per sikret • Ca.10 % af patienterne henvises videre til speciallæger, hospitaler mm. Vi er gatekeepers til sekundærsektoren • Hvis vi henviser 1 % flere, vil det betyde 10 % flere patienter på hospitalerne.

  3. Særpræg ved det akutte almenmedicinske arbejde. • I din praksis har du, som regel, et unikt kendskab til patienterne • Almen praksis har to særlige discipliner, der (næsten) ikke kendes fra andre specialer: • Telefonkonsultationen, dvs over telefonen lægefagligt at vurdere en mundtlig givet sygdomshistorie /- beskrivelse. • Sygebesøget, hvor patienten ses i egne omgivelser, og hvor der ikke er andet sundhedsfagligt personale.

  4. LÆGEVAGTEN I HOVEDSTADEN2007 • 0,8 mio. kontakter pr. år – omsætter for 143 millioner kr. / år • Næsten 1/3 får besøg 1/6 kommer i konsultationen 1/2 afsluttes telefonisk • Cirka 20 klager pr. år fordelende sig på alle typer kontakter.

  5. Retningslinjer • Retningslinjer for det akutte almenmedicinske arbejde: http://www.dsam.dk/files/9/akuthaandbogen_rettet.pdf • Ellers http://laegehaandbogen.dk/ • Til vores personale: http://www.telefonvisitation.dk/

  6. B E S L U T N I N G S T R A P P E

  7. CASE 1 - scenario 1 • Telefonvisitation: Kvinde ringer ind og fortæller, at hun ikke kan vække hendes 76-årige mand efter middagsluren. Panik i stemmen. Hun er ikke klar over om han trækker vejret eller om der er puls – dårlig informant • Kun én mulighed 112 + bede om lægeambulancen, vi har ikke tid eller mulighed for at eksplorere mere i historien.

  8. Har han været på spil ?

  9. CASE 1 – scenario 2 • Historien anderledes: mens du snakker med hustruen, giver manden lyd fra sig og hun får kontakt med ham. Hun fortæller, at han har åbne øjne, er fjern, og at hun kan ikke forstå hvad han siger. • HVAD SPØRGER DU OM? • HVAD GØR DU?

  10. CASE 1 – scenario 2 • Kan han løfte arme/ ben? Skæv i ansigtet ? • Neurologisk lidelse mest sandsynlig : TCI / apoplexi. Hvis det → indlægges akut telefonisk mhp evt. trombolyse • Hvis IKKE, overveje andre muligheder med sløret bevidsthed: • Dehydrering, traume, febersyg, kardial tilstand, intoksikation – medicin/andet - , lavt blodsukker mm. • Forsøge at få anamnesen uddybet ellers evt. lægevagtsbesøg, hvis tingene er faldet til ro

  11. CASE 1 – scenario 3 • Du står nu ved sengen som lægevagt - hvad vurderer du: • Farver og hud • bleg, cyanotisk, blussende, icterisk, turgor • Bevidsthedstilstand • sløv, bevidsthedsplumret, bevidstløs, coma • Neurologisk • lammelser, reflekser, pupiller • Respiration • påskyndet, hvæsende, rallende, hvile- /funktionsdyspnø • Kredsløbsfunktion • varm og tør, perifert kølig, puls, BT • Smertepåvirkning • bleghed, angst, sved, • Temperatur • Socialt • Kan patienten passes hjemme ? Brug for hjemmehjælp ?

  12. CASE 2 – det febrile barn • Børn < 28 dage, tp. >38,5°→ indlægges • Børn < 100 dage, tp. >38,5° → indlægges medmindre det drejer sig om noget banalt • Vurder: • Bevidsthed - kontakt (slapt / sløvt, irritabelt, utrøstelig, kontakt, anderledes) • Drikker og tisser barnet (2-3 våde bleer/døgn, er det dehydreret, OBS kapillærrespons) Farver . • Respiration ( stødende, indtrækninger, hurtig) • Nakke-/rygstivhed (når fontanellerne er lukket) • Udslet (petekkier/eccymoser eller erythem)

  13. CASE 2 °

  14. CASE 2 –fra min hverdag i LV • Teenager, mor læge, har fået pc af hende i dag for ”halsbetændelse”, nu udslet. • Vågen omend sløv, ikke nakke - / rygstiv, men har ekkymoser i mund og petekkier på hø. overarm. Diagnoseforslag? • Meningokoksepsis eller lignende ! • Indlægges kørsel 1, jeg venter på stedet. • Skulle noget være gjort anderledes ?

  15. CASE 3 • 2-årigt barn, der har haft feber i 1 døgn, kramper pludselig og stopper med at trække vejret. Forældrene går i panik og styrter op til lægen: jeg ser et sovende barn, der har pæne farver og trækker vejret stille og roligt. • HVAD ER DER SKET ? • HVAD ER LÆGENS OPGAVE ?

  16. FEBERKRAMPER • 99% er simple anfald : kortvarige (< et par minutter), generaliserede enkeltstående anfald uden neurologiske sekvelæ. • Sjældent komplekse anfald: varer længe (> 15 minutter), fokale kramper, flere gange i døgnet og/eller udfald. • Børn med komplekse anfald og ofte førstegangs tilfælde af simple anfald indlægges • Børn < ½ år INDLÆGGES ALTID

  17. LÆGENS OPGAVE • Komplekse anfald er en specialistopgave • Sikre at barnet ikke har en CNS – infektion • DET ALLERVIGTIGSTE ER AT INFORMERE FORÆLDRENE OM, AT DET ER EN GODARTET TILSTAND OG HVORDAN DET BEHANDLES : • Afkøling og væske • Stesolid klysma ved kramper > 5 minutter

  18. CASE 4 – scenario 1 • Opkald fra politiet: sidder hos en ung mand, som har truet sine forældre med en kniv, fordi stemmer beordrer ham at dræbe djævlene. • Hvad skal du gøre? • Spørgsmål der skal stilles: • Kendt psykiatrisk anamnese? • Får han medicin? • Andre psykosesuspekte tegn?

  19. CASE 4 – scenario 1 • Frivillig indlæggelse mulig ? • Tvangsindlæggelse på røde papirer: • Politiet medvirker altid • Skal være observeret tegn til sindssygdom eller en tilstand der kan sidestilles hermed. • Pt. skal være til fare for sig selv /andre • Drøftes med lokale psykiatriske afdeling, som skal tage imod patienten • Papirerne skal godkendes af politiets jurist

  20. CASE 4 – scenario 2 • Det viser sig, at han ikke har truet forældrene, men at han i øvrigt fremviser tydelige psykotiske træk og er forpint af det. Har ikke taget sin anti-psykotiske medicin i 3 måneder, er kendt skizofren og egen læge er på ferie. • Hvad gør du nu ?

  21. CASE 4 – scenario 2 • Frivillig indlæggelse mulig ? • Tvangsindlæggelse på gule papirer • Gerne prøve at få patienten (efter aftale med lokale psykiatriske afdeling) indlagt akut • Politiet skal også medvirke og deres jurist skal godkende papirerne • Udfyldes omhyggeligt • Alternativt indsendes, og pt. vil blive indlagt, evt. med tvang, inden 7 hverdage

  22. Hvad kan vi gøre i AP? • AP har begrænsede undersøgelsesmuligheder på stedet. • Hvad findes i alle praksis? • Hvad findes i enkelte praksis?

  23. CASE 5 – scenario 1 • 28-årig kvinde med 7½ ugers menostasi, fra i dag lidt pletblødning og underlivssmerter. • HVAD SPØRGER DU OM ? • Smerterne ? Hvor, længde, styrke osv • Gravid ? AC ? • Smittet? Ildelugtende blod? Udflåd? Feber? • Vandladningsgener ? • Afføringsforstyrrelser ? Kvalme / opkast ?

  24. CASE 5 – scenario 1 • HVAD UNDERSØGER DU I ALMEN PRAKSIS ? • Temperatur, BT og puls • Urinstix – evt. mikroskopi • Urin-HCG – obs morgenurin bedst • CRP • Abdomen • GU inspektion og eksploration • Rødme af cervix, udflåd mm • D+R, klamydia x 2, GK – evt. mikroskopi • Uterus størrelse, ømhed, udfyldninger mm

  25. CASE 5 – scenario 1 • HVAD FANDT JEG ? • Let påvirket AT, afebril, BT 110/80, puls 100 • CRP 25, U-HCG svag positiv, urinstix ++ blod • Øm i hø. fossa, let peritonealt reagerende med perkussionsømhed men ingen defence, abdomen blødt i øvrigt og enkelte tarmlyde • Inspektion gør ondt, lidt blod fra orificium • Eksploration: svær at lave, spænder og det gør ondt, udfyldning i hø. side ?? • Ekstrauterin graviditet → indlægges.

  26. CASE 5 – scenario 2 • HVAD FANDT JEG ? • AT upåvirket, Tp. 37,8°, BT 110/70, puls 100 • CRP 75, U-HCG negativ, urin + blod / leuk -tag d+r • Øm i hø. fossa og flanke, let peritonealt reagerende med perkussionsømhed men ingen defence, abdomen blødt i øvrigt og enkelte tarmlyde • Inspektion blodigt og måske lidt purulent udflåd, gør ondt – tag d+r • Eksploration: uterus rokkeøm og udtalt ømhed til højre. • DIAGNOSE: PID / salpingit -DD appendicitis acuta, pyelonefritis mm – husk at informere patient • BEHANDLING: Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dage evt. + metronidazol og husk at behandle partner!

  27. Sådan kan det ende !

  28. CASE 6 • AKS – potentiel livstruende tilstand 1 3 2

  29. CASE 6 • Tilstand 1 og 2 indlægges telefonisk på coronarafsnit med ambulance kørsel 1 (evt lægeambulance) • Prøv at få patienterne til at tygge et par børnemagnyl eller lign. • Tilstand 3 vurderes altid evt. i klinikken og ellers ved et lægebesøg. Hvis ikke det kan gøres inden for en overskuelig tid, så kan man sende patient til vurdering på en skadestue

  30. CASE 7 • HELD OG LYKKE MED JERES FORESTÅENDE EKSAMEN • BEDRE JOB END AT VÆRE (PRAKTISERENDE) LÆGE FINDES EJ • GLEM ALT OM ↓↓↓↓ OG TØR AT TURDE

More Related