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Les points abords. Rappels sur les antidiabtiquesLeons des tudes rcentes Emploi prudent des traitements intensifsModulation des objectifsScurite CV des antidiabtiques Stratgie thrapeutique d'addition Surveillance glycmique Dfinitions du diabte Dpistage . Rappels sur les ant
E N D
1. Actualits dans les traitements du diabte de type 2
2. Les points abords Rappels sur les antidiabtiques
Leons des tudes rcentes
Emploi prudent des traitements intensifs
Modulation des objectifs
Scurite CV des antidiabtiques
Stratgie thrapeutique daddition
Surveillance glycmique
Dfinitions du diabte
Dpistage
3. Rappels sur les antidiabtiques
4. Rappel : ADO pourvoyeurs dhypoglycmies
Sulfamides :Diamicron, Amarel, Glibenese, Daonil
Glinides : Novonorm
Stimulation de linsulinoscrtion, indpendante du niveau de glycmie
Modulation de la posologie : repas, activit, glycmies, association linsuline ou aux analogues de GLP1, insuffisance rnale
Scurit demploi :
Surveillance capillaire minimale
Appropriation des consignes de resucrage
5. ADO pourvoyeurs dhypoglycmies - Problme spcifique li la fixation sur les rcepteurs cardiaques :
suppression du prconditionnement ischmique (glibenclamide : interfrence avec les canaux potassiques )
privilgier glimpiride (absence deffet dmontr) et gliclazide qui nont pas deffet dltre aprs pisode coronarien aigu
- CI rnale
6. ADO sans risque hypoglycmique Molcules associes une prise de poids
glitazones : pioglitazone
Effets 2aires : prise de poids, rtention hydrique, augmentation de frquence de linsuffisance cardiaque, fractures
Rosiglitazone : surrisque coronarien dbattu
CI : insuffisance cardiaque
Molcules neutres vis vis du poids
metformine
- inhibiteurs des glucosidases
inhibiteurs de la DPP4 : gliptines
Molcules associes une perte de poids
- analogues de GLP1
7. Les incrtines et incrtino-mimtiques Incrtines : hormones intestinales
GLP1 : cellules L (ilon et colon)
GIP: cellules K intestinales
Effet incrtine
70% scrtion de linsuline : prise orale
Facteurs de rgulation
Nutriments
SN autonome/neuromdiateurs
8. Les incrtines -suite Dgradation : par la DPP4
DPP4 : protase srique ubiquitaire lie la membrane ou soluble
Rapide inactivation (inf 2 min)
Fonction essentielle du GLP1 : stimulation de la scrtion dinsuline glucose -dpendante
9. Les effets biologiques du GLP1 Effets principaux: pancratiques
Augmentation de la biosynthse de lInsuline
Diminution de la scrtion de glucagon
Ralentissement de la vidange gastrique
Effets crbraux
Action satitogne : Diminution de lapptit
10. Les incrtino-mimtiques Analogues de GLP1 :
Rsistants la dgradation par la DPP4
Proprits analogues lhormone native
C pharmacologiques
Exenatide : Byetta ( 2 injections de 5 puis 10 ug sc /j)
Liraglutide : Victoza (1injection par j :0,6 puis 1,2 mg)
Inhibiteurs de la DPP4 : gliptines
Retardent la dgradation des incrtines endognes
Augmentent les C endognes de GLP1 natif(?4-6),
Administration orale : une prise par jour
Sitagliptine : Januvia
Vildagliptine : Galvus Saxagliptine : Onglyza
11. Les effets thrapeutiques des analogues de GLP1 Effets sur les cellules beta pancratiques :
Stimulation de la scrtion d Insuline glucose - dpendante
Stimulation de la biosynthse dInsuline
Restauration de la 1ere phase dinsulinoscrtion
Augmentation des rserves insulinoscrtoires
12. Les effets thrapeutiques des analogues de GLP1 Effets sur les cellules alphapancratiques :
Inhibition de la scrtion de glucagon, glucose-dpendante
Effet tonique inhibiteur
13. Efficacit des Analogues de GLP1 : tudes de phase 3
Diminution de lHba1c : similaire /ADO de rfrence
Amlioration du profil glycmique nycthmral : Diminution des glycmies jeun et post-prandiales
Originalit : Diminution du poids (- 2 4 kg ) , Effet satitogne
14. Analogues de GLP1: effets indsirables Nauses : (48 % des cas)
Hypoglycmies (si SULF, dont la dose doit tre diminue ) : 25%
Diarrhes : 15 %
Dveloppement dAnticorps : 40 % (exenatide)
Risque de malabsorption des mdicaments
15. Les analogues versus gliptines Les analogues de GLP1:
Gain un peu suprieur dHba1c
Perte de poids significative et soutenue
Formes injectables
Frquence des effets indsirables digestifs
Les inhibiteurs de DPP4 :
Excellente tolrance
Quasi-absence dhypoglycmie
Absence de CI ou dinteraction significative
Prise par voie orale
Neutralit pondrale
Risque li laction sur dautres substrats ?
16. Les interrogations Durabilit des effets?
Niveau de preuve des effets trophiques pancratiques ?
Absence de donnes defficacit sur la prvention long terme cardio-vasculaire
17. La place des analogues de GLP1
En cas dchec dune bithrapie par ADO
Remboursement : trithrapie avec SU et METF
Alternative :
Aux glitazones ( association METF /SULF )
Aux sulfamides ( association METF/TZD )
linsuline (association ADO)
Liraglutide : en bithrapie avec la METF
Choix : fond sur la physio-pathologie
18. La place des gliptines Plus prcoce
En association la metformine
Inhibiteurs de DPP4 : TUEURS de sulfamides ?
19. Quelques leons des tudes rcentes sur les traitements intensifis
20. Premire leon Bnfice durable du bon contrle sur le risque de complications dgnratives
Diabtiques de type 1 (maintien aprs 4 ans du bnfice acquis malgr la progression de la maladie et lexposition des niveaux gl +levs
Diabtiques de type 2
intrt dune intervention prcoce au cours des premires annes dvolution
-Facilit relative
-Intensification progr, pour viter les longues priodes hyperg
-Recours plus prcoce aux bithrapies, trithrapies et insulinothrapie
21. Deuxime leon Dangerosit de lhypoglycmie
Paradoxe : HBa1c basse / mortalit accrue
Trithrapies ,Quadrithrapie, Insulinothrapie
stratgie globale inadquate ??
Sujets ayant une longue dure dvolution diabtique
Sujets porteurs de MCV avres
Frquence des hypoglycmies : faible niveau dtude
Rle exact des hypoglycmies occultes : lucider
22. Dangerosit de lhypoglycmie
Hypoglycmies nocturnes : allongement du QT, diverses arythmies
? Ncessit dune intensification trs progressive des traitements sur plusieurs mois
Ncessit de dfinition dobjectifs intermdiaires raisonnables
Priorit : limitation du risque hypoglycmique
chez les sujets risque CV
23. La scurit CV des anti-diabtiques
24. La scurit CV des antidiabtiques Hypoglycmiants et risque ischmique
Absence de bnfice dmontr du tt intensif de lhyperglycmie
Absence de preuve formelle dun bnfice coronarien long terme de lINS
METF : est associe une rduction du risque CV
PIOG : diminue le risque de nouvel IDM et dAVC en prvention 2aire , mais augmente le risque dI cardiaque
25. La scurite CV Hypoglycmiants et risque ischmique
ROSIG:
na pas dmontr de bnfice CV en prvention 1aire (record)
Surrisque coronarien : dbattu
Nouveaux AD : valuation en cours
ADO et insuffisance cardiaque
GLIT : multiplient par 1,5 2 le risque dH pour IC, mais naugmentent pas la mortalite cv
METF : est le seul AD associ une rduction du risque dIC
26. La scurit CV ADO et insuffisance cardiaque
METF :
est le seul AD associ une rduction du risque dIC,
est associe un meilleur pronostic vital en cas dIC
Attention : donnes pidmiologiques ncessitant une confirmation
27. Individualisation des objectifs
28. Individualisation des objectifs Objectif habituel dHBA1C inf 7%
Majorit des patients
Diabte rcent
Absence de MCV
Diabte dbut un ge jeune
Objectif : + strict , en labsence de risque hypoglycmique significatif ou dautres effets indsirables
29. Individualisation des objectifs Objectifs moins stricts :
Atcd dhypoglycmie svre
Esprance de vie limite
Complications micro-macroangiopathiques avances
Diabte de longue dure, pour lesquels les objectifs standard sont difficiles atteindre
30. La stratgie thrapeutique daddition
31. La stratgie daddition HBA1C inf 6 %
Rgime seul
HBA1c entre 6 % et 6,5%
Metformine
HBA1c entre 6,5 et 7 %
Metformine
+Inhibiteurs de la ddp4 ?
tolrance, effet complmentaire /metf
effet modr : - 0, 7 % (hb initiale : 8 %)
+Acarbose ?
32. La stratgie daddition HBA1c sup 7 %
Trithrapies orales
Pioglitazone
Effet sur les TG et la progression de lathrome
Prise de poids, rtention
Gain de 1,2 %
Sulfamides :
Classe puissante
Hypoglycmies prolonges
Alternative : analogues de GLP1
Absence de risque hypoglycmique
Perte de poids
Forme injectable
Gain : exenatide - 0,79 % , liraglutide : -1,12 (hb initiale 8 %+-)
33. La stratgie daddition Si chec : Insulinothrapie
Glycemie a jeun leve : insuline lente
Mec : dfreination de la production hp de glucose
Titration progressive
Risque hypoglycmique nocturne
Absence deffet sur les glycmies postprandiales
Dose leve : frquence du cancer augmente ?
Renforcement prandial :
Analogues rapides : repas hyperglycmiant, tous
Alternative : analogues de GLP 1??
34. Lautosurveillance glycmique
35. La surveillance glycmique : HAS Limite certains patients , en fonction des situations
Inscrite dans une dmarche dducation
Ne doit pas tre gnralise
Ne doit pas tre une mesure passive, nentrainant pas de consquences thrapeut immdiates
Est un lment cl du traitement de certains diabtiques
36. La surveillance glycmique : HAS Intrt :
Dtection dune drive glycmique
Choix thrapeutique
Importance de lexplication des enjeux
frquence
fixation des horaires,
objectifs glycmiques
dcisions thrapeutiques prendre
37. Insulinotherapie en cours
4 /j: schma intensif sinon 2-4 /j
Insulinothrapie prvue
2-4/j
Traitement par insulinoscrteurs
2 par semaine 2 par j
Traitement natteignant pas lobjectif
2/ sem 2/J
Dfinition des objectifs
Avant les repas : 70 120 mg, - PP : inf 180 mg
38. Donnes rcentes sur la surveillance Bnfice :
HBA1C : sup 8 %
Adaptation du traitement en fonction des rsultats
Mta-analyse rcente (10 etudes randomises):
Gain de 0,21 %
ASG passive : source de dpression et dangoisse
39. Donnes sur la surveillance Chez les diabtiques ags :
Intrt du renforcement (vnement intercurrent , traitement pouvant retentir sur lquilibre )
Intervention dune tierce personne en cas de perte dautonomie
Non observance :
Importance de la motivation: intrt du mdecin et de lquipe soignante
40. Donnes sur la surveillance Ncessit dvaluation de lexactitude clinique des systmes de mesure de la glycmie capillaire
41. Nouveaux critres de dfinition du diabte
42. Critres de dfinition Propositions ADA :
Glycmie jeun deux reprises
Sup 1,10 gr : hyperglycmie a jeun
Sup 1,26 gr : diabte
HGPO (0-2 h )
Valeurs seuils : 1,10 -1,40 gr
Valeurs diagn : 1,40-2 gr
Glycmie random sup 2 gr, avec sp
HBA1C
Valeurs borne : 5,7% et 6,5%
Inf 5,7 % : non diab, - entre 5,7 et 6,5 % : haut risque
Sup 6,5 % : diabte
43. Critres de dfinition Arguments avancs pour utiliser lHBA1c
Marqueur qui intgre le dexposition au glucose
Absence dinfluence de lhoraire du prlvement (phnomne de laube)
Absence de ncessite du jene, stabilit /chimique
HGPO : faible reproductibilit, intolrance , influence de la vidange gastrique
Objections
HBA1C : critre spcifique mais peu sensible
Absence de rel seuil , en dessous duquel le risque de diabte est nul
44. Critres de dfinition Objections
Prcision de la glycmie :+-2%, HB :4-5%
?moins bon coef de variation
utilit pour les enqutes epidemiol ?
Glycmie 2h HGPO : association avec les vnements CV
Rsultats contradictoires rendus possibles par lassociation glycmie a jeun / HBa1c
Limites de validit
45. Le dpistage
46. Etude ADDITION Deux enjeux :
Dpister les patients diabtiques de type 2
Comparer une prise en charge intensive /convent .
Etude dintervention randomise
Dure : 5,3 ans
3 pays : danemark, pays-bas, RU
Environ 3000 patients inclus
Diagnostic : gl capill, gl veineuses, puis HBA1
Stratgie intensive : CHD, arrt du tabac, HBA1c inf 7 %, PA inf 13/8;5, CT inf 5 mmoll , asp si anti-HTA
47. Etude ADDITION Cas : 60 ans, IMC : 31, HBa1c : 6,6 %, PAS 15 mm, fumeurs : 27 %, IDM: 6 %, ualb : 18 %
Critre de jugement : dcs CV+IDM, AVC non mortels, revascularisations et amputations
Mdts :
Antihta :40%, versus 70-80 % fin dtude
Statine :10%, versus 70-80 %
Antidiabtiques : 55 64 % en fin dtude
Rsultats : absence de diffrence sign. , absence de surcrot de mortalit dans le groupe trait intensivement
TX dvnements survenus : plus faible que celui prdit dans les 2 groupes , traduisant une amlioration constante de la sant des diabtiques
Hypoth 1 : groupe conventionnel trop bien soign ?
Hypoth 2 : faisabilit du dpistage et de la prise en charge
48. Le dpistage : ANAES 1/ Un dpistage opportuniste
- Au cours dune consultation pour un autre motif
- Sujet de + de 45 ans prsentant :
Origine non caucasienne /migrant
Marqueurs du syndrome mtabolique
IMC sup 28 kg/m2
HTA
HDL inf 0,35 g, et /ou Tg sup 2gr, et /ou dyslipidmie traite
49. Le dpistage Un dpistage opportuniste - suite
Sujet de + de 45 an prsentant :
ATCD de diabte familal
ATCD de diabte gestationnel ou enfants de de PN sup 4 kg
ATCD de diabte temporairement induit
En cas de rsultat ngatif :
Test tous les 3 ans
Test annuel si hypergl a jeun
Test plus rapproch si plusieurs marqueurs
50. Le dpistage 2 / Un dpistage communautaire
Sujet de + de 45 ans en situation de prcarit
Modalits :
Glycmie a jeun veineuse
Mesure de la glycmie capillaire
Mesure + de 2 h aprs le repas : 1, 20 gr
Mesure - de 2 h aprs le repas : 1,50 gr
Confirmation : glycmie veineuse
3 / Un dpistage simultan des autres FRCV
51. Rfrences Correspondances en Metabolismes, Hormones, Diabtes et Nutrition : 11/2010
Dossier : securite CV des antidiabetiques
Medecine des maladies Mtaboliques :
Supplement 1Vol 4: 09/2010: autosurveillance Glycemique
Diabetologie pratique :n 28: 09/2010
Ralits en nutrition et en diabtologie n 24 : 02/2010 (G Slama : p 24)