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Actualit s dans les traitements du diab te de type 2

Les points abords. Rappels sur les antidiabtiquesLeons des tudes rcentes Emploi prudent des traitements intensifsModulation des objectifsScurite CV des antidiabtiques Stratgie thrapeutique d'addition Surveillance glycmique Dfinitions du diabte Dpistage . Rappels sur les ant

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Actualit s dans les traitements du diab te de type 2

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Presentation Transcript


    1. Actualits dans les traitements du diabte de type 2

    2. Les points abords Rappels sur les antidiabtiques Leons des tudes rcentes Emploi prudent des traitements intensifs Modulation des objectifs Scurite CV des antidiabtiques Stratgie thrapeutique daddition Surveillance glycmique Dfinitions du diabte Dpistage

    3. Rappels sur les antidiabtiques

    4. Rappel : ADO pourvoyeurs dhypoglycmies Sulfamides :Diamicron, Amarel, Glibenese, Daonil Glinides : Novonorm Stimulation de linsulinoscrtion, indpendante du niveau de glycmie Modulation de la posologie : repas, activit, glycmies, association linsuline ou aux analogues de GLP1, insuffisance rnale Scurit demploi : Surveillance capillaire minimale Appropriation des consignes de resucrage

    5. ADO pourvoyeurs dhypoglycmies - Problme spcifique li la fixation sur les rcepteurs cardiaques : suppression du prconditionnement ischmique (glibenclamide : interfrence avec les canaux potassiques ) privilgier glimpiride (absence deffet dmontr) et gliclazide qui nont pas deffet dltre aprs pisode coronarien aigu - CI rnale

    6. ADO sans risque hypoglycmique Molcules associes une prise de poids glitazones : pioglitazone Effets 2aires : prise de poids, rtention hydrique, augmentation de frquence de linsuffisance cardiaque, fractures Rosiglitazone : surrisque coronarien dbattu CI : insuffisance cardiaque Molcules neutres vis vis du poids metformine - inhibiteurs des glucosidases inhibiteurs de la DPP4 : gliptines Molcules associes une perte de poids - analogues de GLP1

    7. Les incrtines et incrtino-mimtiques Incrtines : hormones intestinales GLP1 : cellules L (ilon et colon) GIP: cellules K intestinales Effet incrtine 70% scrtion de linsuline : prise orale Facteurs de rgulation Nutriments SN autonome/neuromdiateurs

    8. Les incrtines -suite Dgradation : par la DPP4 DPP4 : protase srique ubiquitaire lie la membrane ou soluble Rapide inactivation (inf 2 min) Fonction essentielle du GLP1 : stimulation de la scrtion dinsuline glucose -dpendante

    9. Les effets biologiques du GLP1 Effets principaux: pancratiques Augmentation de la biosynthse de lInsuline Diminution de la scrtion de glucagon Ralentissement de la vidange gastrique Effets crbraux Action satitogne : Diminution de lapptit

    10. Les incrtino-mimtiques Analogues de GLP1 : Rsistants la dgradation par la DPP4 Proprits analogues lhormone native C pharmacologiques Exenatide : Byetta ( 2 injections de 5 puis 10 ug sc /j) Liraglutide : Victoza (1injection par j :0,6 puis 1,2 mg) Inhibiteurs de la DPP4 : gliptines Retardent la dgradation des incrtines endognes Augmentent les C endognes de GLP1 natif(?4-6), Administration orale : une prise par jour Sitagliptine : Januvia Vildagliptine : Galvus Saxagliptine : Onglyza

    11. Les effets thrapeutiques des analogues de GLP1 Effets sur les cellules beta pancratiques : Stimulation de la scrtion d Insuline glucose - dpendante Stimulation de la biosynthse dInsuline Restauration de la 1ere phase dinsulinoscrtion Augmentation des rserves insulinoscrtoires

    12. Les effets thrapeutiques des analogues de GLP1 Effets sur les cellules alphapancratiques : Inhibition de la scrtion de glucagon, glucose-dpendante Effet tonique inhibiteur

    13. Efficacit des Analogues de GLP1 : tudes de phase 3 Diminution de lHba1c : similaire /ADO de rfrence Amlioration du profil glycmique nycthmral : Diminution des glycmies jeun et post-prandiales Originalit : Diminution du poids (- 2 4 kg ) , Effet satitogne

    14. Analogues de GLP1: effets indsirables Nauses : (48 % des cas) Hypoglycmies (si SULF, dont la dose doit tre diminue ) : 25% Diarrhes : 15 % Dveloppement dAnticorps : 40 % (exenatide) Risque de malabsorption des mdicaments

    15. Les analogues versus gliptines Les analogues de GLP1: Gain un peu suprieur dHba1c Perte de poids significative et soutenue Formes injectables Frquence des effets indsirables digestifs Les inhibiteurs de DPP4 : Excellente tolrance Quasi-absence dhypoglycmie Absence de CI ou dinteraction significative Prise par voie orale Neutralit pondrale Risque li laction sur dautres substrats ?

    16. Les interrogations Durabilit des effets? Niveau de preuve des effets trophiques pancratiques ? Absence de donnes defficacit sur la prvention long terme cardio-vasculaire

    17. La place des analogues de GLP1 En cas dchec dune bithrapie par ADO Remboursement : trithrapie avec SU et METF Alternative : Aux glitazones ( association METF /SULF ) Aux sulfamides ( association METF/TZD ) linsuline (association ADO) Liraglutide : en bithrapie avec la METF Choix : fond sur la physio-pathologie

    18. La place des gliptines Plus prcoce En association la metformine Inhibiteurs de DPP4 : TUEURS de sulfamides ?

    19. Quelques leons des tudes rcentes sur les traitements intensifis

    20. Premire leon Bnfice durable du bon contrle sur le risque de complications dgnratives Diabtiques de type 1 (maintien aprs 4 ans du bnfice acquis malgr la progression de la maladie et lexposition des niveaux gl +levs Diabtiques de type 2 intrt dune intervention prcoce au cours des premires annes dvolution -Facilit relative -Intensification progr, pour viter les longues priodes hyperg -Recours plus prcoce aux bithrapies, trithrapies et insulinothrapie

    21. Deuxime leon Dangerosit de lhypoglycmie Paradoxe : HBa1c basse / mortalit accrue Trithrapies ,Quadrithrapie, Insulinothrapie stratgie globale inadquate ?? Sujets ayant une longue dure dvolution diabtique Sujets porteurs de MCV avres Frquence des hypoglycmies : faible niveau dtude Rle exact des hypoglycmies occultes : lucider

    22. Dangerosit de lhypoglycmie Hypoglycmies nocturnes : allongement du QT, diverses arythmies ? Ncessit dune intensification trs progressive des traitements sur plusieurs mois Ncessit de dfinition dobjectifs intermdiaires raisonnables Priorit : limitation du risque hypoglycmique chez les sujets risque CV

    23. La scurit CV des anti-diabtiques

    24. La scurit CV des antidiabtiques Hypoglycmiants et risque ischmique Absence de bnfice dmontr du tt intensif de lhyperglycmie Absence de preuve formelle dun bnfice coronarien long terme de lINS METF : est associe une rduction du risque CV PIOG : diminue le risque de nouvel IDM et dAVC en prvention 2aire , mais augmente le risque dI cardiaque

    25. La scurite CV Hypoglycmiants et risque ischmique ROSIG: na pas dmontr de bnfice CV en prvention 1aire (record) Surrisque coronarien : dbattu Nouveaux AD : valuation en cours ADO et insuffisance cardiaque GLIT : multiplient par 1,5 2 le risque dH pour IC, mais naugmentent pas la mortalite cv METF : est le seul AD associ une rduction du risque dIC

    26. La scurit CV ADO et insuffisance cardiaque METF : est le seul AD associ une rduction du risque dIC, est associe un meilleur pronostic vital en cas dIC Attention : donnes pidmiologiques ncessitant une confirmation

    27. Individualisation des objectifs

    28. Individualisation des objectifs Objectif habituel dHBA1C inf 7% Majorit des patients Diabte rcent Absence de MCV Diabte dbut un ge jeune Objectif : + strict , en labsence de risque hypoglycmique significatif ou dautres effets indsirables

    29. Individualisation des objectifs Objectifs moins stricts : Atcd dhypoglycmie svre Esprance de vie limite Complications micro-macroangiopathiques avances Diabte de longue dure, pour lesquels les objectifs standard sont difficiles atteindre

    30. La stratgie thrapeutique daddition

    31. La stratgie daddition HBA1C inf 6 % Rgime seul HBA1c entre 6 % et 6,5% Metformine HBA1c entre 6,5 et 7 % Metformine +Inhibiteurs de la ddp4 ? tolrance, effet complmentaire /metf effet modr : - 0, 7 % (hb initiale : 8 %) +Acarbose ?

    32. La stratgie daddition HBA1c sup 7 % Trithrapies orales Pioglitazone Effet sur les TG et la progression de lathrome Prise de poids, rtention Gain de 1,2 % Sulfamides : Classe puissante Hypoglycmies prolonges Alternative : analogues de GLP1 Absence de risque hypoglycmique Perte de poids Forme injectable Gain : exenatide - 0,79 % , liraglutide : -1,12 (hb initiale 8 %+-)

    33. La stratgie daddition Si chec : Insulinothrapie Glycemie a jeun leve : insuline lente Mec : dfreination de la production hp de glucose Titration progressive Risque hypoglycmique nocturne Absence deffet sur les glycmies postprandiales Dose leve : frquence du cancer augmente ? Renforcement prandial : Analogues rapides : repas hyperglycmiant, tous Alternative : analogues de GLP 1??

    34. Lautosurveillance glycmique

    35. La surveillance glycmique : HAS Limite certains patients , en fonction des situations Inscrite dans une dmarche dducation Ne doit pas tre gnralise Ne doit pas tre une mesure passive, nentrainant pas de consquences thrapeut immdiates Est un lment cl du traitement de certains diabtiques

    36. La surveillance glycmique : HAS Intrt : Dtection dune drive glycmique Choix thrapeutique Importance de lexplication des enjeux frquence fixation des horaires, objectifs glycmiques dcisions thrapeutiques prendre

    37. Insulinotherapie en cours 4 /j: schma intensif sinon 2-4 /j Insulinothrapie prvue 2-4/j Traitement par insulinoscrteurs 2 par semaine 2 par j Traitement natteignant pas lobjectif 2/ sem 2/J Dfinition des objectifs Avant les repas : 70 120 mg, - PP : inf 180 mg

    38. Donnes rcentes sur la surveillance Bnfice : HBA1C : sup 8 % Adaptation du traitement en fonction des rsultats Mta-analyse rcente (10 etudes randomises): Gain de 0,21 % ASG passive : source de dpression et dangoisse

    39. Donnes sur la surveillance Chez les diabtiques ags : Intrt du renforcement (vnement intercurrent , traitement pouvant retentir sur lquilibre ) Intervention dune tierce personne en cas de perte dautonomie Non observance : Importance de la motivation: intrt du mdecin et de lquipe soignante

    40. Donnes sur la surveillance Ncessit dvaluation de lexactitude clinique des systmes de mesure de la glycmie capillaire

    41. Nouveaux critres de dfinition du diabte

    42. Critres de dfinition Propositions ADA : Glycmie jeun deux reprises Sup 1,10 gr : hyperglycmie a jeun Sup 1,26 gr : diabte HGPO (0-2 h ) Valeurs seuils : 1,10 -1,40 gr Valeurs diagn : 1,40-2 gr Glycmie random sup 2 gr, avec sp HBA1C Valeurs borne : 5,7% et 6,5% Inf 5,7 % : non diab, - entre 5,7 et 6,5 % : haut risque Sup 6,5 % : diabte

    43. Critres de dfinition Arguments avancs pour utiliser lHBA1c Marqueur qui intgre le dexposition au glucose Absence dinfluence de lhoraire du prlvement (phnomne de laube) Absence de ncessite du jene, stabilit /chimique HGPO : faible reproductibilit, intolrance , influence de la vidange gastrique Objections HBA1C : critre spcifique mais peu sensible Absence de rel seuil , en dessous duquel le risque de diabte est nul

    44. Critres de dfinition Objections Prcision de la glycmie :+-2%, HB :4-5% ?moins bon coef de variation utilit pour les enqutes epidemiol ? Glycmie 2h HGPO : association avec les vnements CV Rsultats contradictoires rendus possibles par lassociation glycmie a jeun / HBa1c Limites de validit

    45. Le dpistage

    46. Etude ADDITION Deux enjeux : Dpister les patients diabtiques de type 2 Comparer une prise en charge intensive /convent . Etude dintervention randomise Dure : 5,3 ans 3 pays : danemark, pays-bas, RU Environ 3000 patients inclus Diagnostic : gl capill, gl veineuses, puis HBA1 Stratgie intensive : CHD, arrt du tabac, HBA1c inf 7 %, PA inf 13/8;5, CT inf 5 mmoll , asp si anti-HTA

    47. Etude ADDITION Cas : 60 ans, IMC : 31, HBa1c : 6,6 %, PAS 15 mm, fumeurs : 27 %, IDM: 6 %, ualb : 18 % Critre de jugement : dcs CV+IDM, AVC non mortels, revascularisations et amputations Mdts : Antihta :40%, versus 70-80 % fin dtude Statine :10%, versus 70-80 % Antidiabtiques : 55 64 % en fin dtude Rsultats : absence de diffrence sign. , absence de surcrot de mortalit dans le groupe trait intensivement TX dvnements survenus : plus faible que celui prdit dans les 2 groupes , traduisant une amlioration constante de la sant des diabtiques Hypoth 1 : groupe conventionnel trop bien soign ? Hypoth 2 : faisabilit du dpistage et de la prise en charge

    48. Le dpistage : ANAES 1/ Un dpistage opportuniste - Au cours dune consultation pour un autre motif - Sujet de + de 45 ans prsentant : Origine non caucasienne /migrant Marqueurs du syndrome mtabolique IMC sup 28 kg/m2 HTA HDL inf 0,35 g, et /ou Tg sup 2gr, et /ou dyslipidmie traite

    49. Le dpistage Un dpistage opportuniste - suite Sujet de + de 45 an prsentant : ATCD de diabte familal ATCD de diabte gestationnel ou enfants de de PN sup 4 kg ATCD de diabte temporairement induit En cas de rsultat ngatif : Test tous les 3 ans Test annuel si hypergl a jeun Test plus rapproch si plusieurs marqueurs

    50. Le dpistage 2 / Un dpistage communautaire Sujet de + de 45 ans en situation de prcarit Modalits : Glycmie a jeun veineuse Mesure de la glycmie capillaire Mesure + de 2 h aprs le repas : 1, 20 gr Mesure - de 2 h aprs le repas : 1,50 gr Confirmation : glycmie veineuse 3 / Un dpistage simultan des autres FRCV

    51. Rfrences Correspondances en Metabolismes, Hormones, Diabtes et Nutrition : 11/2010 Dossier : securite CV des antidiabetiques Medecine des maladies Mtaboliques : Supplement 1Vol 4: 09/2010: autosurveillance Glycemique Diabetologie pratique :n 28: 09/2010 Ralits en nutrition et en diabtologie n 24 : 02/2010 (G Slama : p 24)

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