Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése

1. Szívelégtelen betegek PD kezelése – a kardiológia és a nephrológiai team együttműködése Dr. Zakar Gábor orvos-igazgató MANET Ápolási Albizottság Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2. Szívelégtelen betegek PD kezelése - a kardiológiai és a nefrológiaiteam együttműködése Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg és B.BraunAvitum Hungary 9. Dialízisközpont Székesfehérvár XVIII. DNN , 2013.május

3. Kóros szabályozások szívelégtelenségben Kardioregulációs központ az agytörzsben Fékező impulzusok a nagynyomású aorta- carotis- és kamrai baroreceptorokból Szimpatikus köteg Perifériás vazokonstrikció Csökkenő szabadvíz- és Na-kiválasztás Schrier WR, Abraham WT.: N EnglMed J , 341(8)577-585, 1999.

4. Nátrium- és vízretenció a szívelégtelenségben Pangásos szívelégtelenség Fokozott pitvari töltőnyomás Csökkent baroreceptor érzékenység Nátrium- és vízretenció Szimpatikus és RAS aktivitás fokozódik Változatlan aldosteron hatás Natriuretikuspeptid-rezisztencia Fokozódó proximálistub. Na reszorpció Kevés Na jut a disztálistubulus szakaszokba Csökken a filtrált Na, fokozódik a proximálisreszorpció, kevés Na jut a disztálistubulus-szakaszba. „Nincs mit kihajtani a furosemiddel” Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

5. Diuretikum refrakter állapot - 1 • 67 é. nő, mitrális és aortabillentyű implant után, súlyos tricusp. insuff. NYHA III-IV. szívelégtelenség, • 2011. áprilisban diuretikummal nem uralható vizenyők, oligúria. ts 71 kg., se-albumin 29 g/L, hgb 105 g/L • Akut HD kezelés 2x majd Tenckhoff katéter implantáció, rendszeres PD kezelések. • 2011 júliusban nagyfreq. pf. arritmia miatt DC kardioverzió, azóta jól van, • 2012 áprilisban bronchitis miatt 9 napos kard. hosp. • ts 69 kg, min. bokavizenyő, se-alb 39 g/L, hgb 121 g/L • Jól van, napi 10 liter 2.27%-os oldattal APD kezelést végez Mit lehet tenni azért, hogy ne alakuljon ki ?

6. Megfelelő adatok, jó ápolás, megfigyelés • Napi testsúly (-ok) ? • Napi folyadékegyenleg (bevitel / ürítés) • A Na- és folyadékbevitel ésszerű korlátozása • CV nyomás? • A gyógyszerek előírás szerinti bevétele • se / vizelet KN/kreat, Na, K • Plazma / vizelet ozmolalitás – a vese perfúzió-csökkenésének észlelése Ezek fontosságát a beteget a terápia ‘másik végéről’ észlelő nefrológiai ápolók már tudják

7. A diuretikumok ésszerű kombinációja „Szekvenciális nefron blokád” mannitol, acetazolamid tiazid, metolazon DT PT bumetadin, etakrinsav furosemid amilorid, spirono- triamteren HL GY HF Különböző szakaszokon, eltérő mechanizmussal, a tubuláris folyadék Na és víztartalmát növelik Mende CW.: Hosp.Pract. 25(S1)15-21, 1990.

8. A KN kiválasztási hányadának csökkenése 20% alatti értéke a vese-perfúzió kritikus csökkenését jelzi ( vizelet-KN / se-KN ) Diuretikumokkal (elő) kezelt betegekben a FEureaszámítása megbízhatóbban jelzi a vese-perfúzió csökkenését, mint a FENa Pl. 119 / 15.4 = 7.72, 5600 / 128 = 43.25 Fe-KN = 17.9%

9. A vizelet Na / K hányados szerepe Spironolakton = Verospiron kezelés hatása Vizelet Na / K hányados előtt után Csökkenő aldosteron hatás  csökkenő K-ürítés  növekvő Na/K hányados Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

10. Diuretikum refrakter állapot ascitessel • 71 é fi., súlyos dilatatív CMP, évente 5-6x kardiológiai hosp. • Perifériás vizenyők mellett növekvő ascites 1.5 éve • Se-kreatinin 220-270 μmol/L között • Napi 200 mg Furosemidre sem reagáló vizenyők, • 500 ml alá csökkenő diurézis • Ascites lebocsátás ? • A kardiológus kérdése : hogyan tovább ?

11. Leletek, állapot - 2 • Se- KN 34 mmol/L, kreat 240 μmol/L, Na 131, K 4.2 mmol/L, albumin 28 g/L, CRP 12 mg/L • Vizelet Na 34 mmol/L • Testszerte lágy vizenyők, elődomborodó ascites, felnyomott rekeszek, nyugalmi dyspnoe • Napi folyadékbevitel : 1,5 liter • Testsúly : az elmúlt 10 napban 72-ről 74 kg-ra nőtt

12. A vazopresszin hatásai szívelégtelenségben A V2 receptoron nettó renális vízretenciót indukál, a ‘vér hígul’, ennek jele a hiponatrémia Schrier RW.: J Amer Coll Cardiol, 2006.

13. A hiponatrémia a kórházi kezelés során fokozódik „Inadekvát” szomjúság, elektrolitmentes folyadék fogyasztása. Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

14. Diuretikum refrakter állapotok megoldási lehetőségei • A bevitel ésszerű (arányos) csökkentése + diuretikum • Diuretikumok kombinálása ( HCTZ + FU + SPIR ) • AVP antagonisták • Hemodialízis • Peritoneális dialízis Ezekkel még nem rendelkezünk, igen költséges szerek, viszonylag mérsékelt hatással

15. Tolvaptan hatása szívelégtelen betegekben (ACTIV in CHF study) Javuló betegek aránya tolvaptan / placebo A fulladást és v.jugularis pangást jelentősen csökkentette, a túlélést nem érinti Gheorghiade M. for the study group

16. Az eset megoldása • Sürgősségi Tenckhoff katéter implantáció, • részleges ascites lebocsátás (kb. 3 liter a műtét alatt) • Azonnali PD cserék, napi 2x2 liter 2.27%-os glükóz konc. oldattal (hiperozmoláris, ultrafiltráció napi 600 ml körül) • vesztés :napi 1000 ml ascitesdrenázs + 500 ml perspiráció • a diurézis három nap után 1800 ml-re növekedett • A testsúly egy hét alatt 8 kg-mal csökkent • Ketosteril + per os fehérjepótlás hatására a se-albumin szint 2 hónap alatt 34 g/L-re emelkedett • A beteg jelenleg is egyensúlyban van, PD kezelt

17. Miért nem inkább hemodialízis ? BK ejekciós frakció, % A.pulm. nyomás HD mellett csökkenő BK ejekciós frakció, növekvő a.pulmonalis nyomás

18. Összefoglalás A pangásos szívelégtelenség (PSZE) hatásos kezelésének nefrológiai elemei • A spontán napi folyadékbevitel csökkentése • A fiz. NaCl-os és/vagy Isodex-esiatrogénia mellőzése • Bolusfurosemid próba ( egyszerre 80 mg iv.) • Diuretikumok kombinálása, spironolakton kombinálás • Spironolakton adag emelése se-K kontroll mellett • Diuretikum kombináció módosítása • Az elégtelen terápia-hatás időben történő észlelése, jelzése • Extrakorporális (HD) helyett intrakorporális UF (PD) • Nefrológiai-kardiológiai együttműködés

19. Köszönöm a figyelmet !