Malnutr cia kazuistiky

1. Malnutr�cia kazuistiky MUDr. Katar�na Romanc�kov�, Klinika geriatrie SZU Bratislava

2. Kazuistika c.1 76-rocn� mu� TO cca 4 mesiace bolesti v oblasti lav�ho ramena a lopatky, po 6 t��dnoch ta�kost� prich�dza na vy�etrenie k praktick�mu lek�rovi pre ne�cinnost dom�cej liecby (NSA, obklady, nahrievanie Soluxom) FF- stolica- sklon k obstip�cii, mocenie sta�en�, castej�ie, chut do jedla slab�ia asi posledn� polrok, schudol 4 kg

3. Kazuistika c.1 Anamn�za AS universalis, ICHS, BPH Abuzy- nefajciar, alkohol pr�le�itostne Antropometrick� ukazovatele v��ka 181 cm, v�ha 66 kg, BMI 20 Objekt�vny n�lez luc�dny, orientovan�, chodiaci d�chanie vezikul�rne, cist�, K-P komp. bolestiv� poklop v oblasti lavej lopatky, obmedzen� hybnost v lavom ramene, slab�ie hmatn� pulz�cie na ADP

4. Kazuistika c.1 ortopedick� vy�etrenie- susp. PHS, NSA, Tramal, obstreky po 2 mesiacoch liecby prich�dza pacient k praktick�mu lek�rovi pre jednor�zov� hemopt�zu. Ud�va len minim�lne zmiernenie p�vodn�ch ta�kost�. Schudol e�te 3 kg=>BMI 19

5. Kazuistika c.1 Objekt�vne D� bez zn�mok krv�cania d�chanie bez vedlaj��ch fenom�nov Laborat�rne Hb 119, MCV 80, alb. 32, Ca 2,9 hemokoagulacn� parametre v norme FW 30/60

6. Kazuistika c.1 Pneumologick� vy�etrenie RTG hrudn�ka AP- bez lo�. zmien RTG bocn� sn�mka- susp. lo�isko za tienom srdca BSC- lokalizovan� mo�n� zdroj krv�cania v lavom strednom lob�rnom bronchu, odobrat� cytol�gia-hospitaliz�cia

7. Kazuistika c.1 Hospitaliz�cia bb. susp. z adenoca CT hrudn�ka- pomerne ostro ohranicen� lo�isko v lavom str. pl. poli o priemere cca 1,5 cm, susp. MTS? V lavej skapule lo�isko v hornom p�le o priemere do 3 cm, mo�n� MTS sk�r osteoplastick�

8. Kazuistika c.1 PSA 20,1 urologick� vy�.- per rectum zv�c�en� hrbolat� prostata punkcia prostaty- adenoca prostaty rozhodnutie pre orchiekt�miu a hormon�lnu liecbu konzultovan� pneumoonkol�g pl�nuje odsledovanie efektu hormon�lnej liecby s kontrolou o 3 mesiace a event. dal��m postupom pacient prepusten�, dispenz�r u urol�ga, pneumoonkol�ga, ortop�da

9. Kazuistika c.1 Co s chudnut�m?

10. Kazuistika c.1 Malnutr�cia u onkologick�ho ochorenia z onkologick�ch ochoren� M najcastej�ia u ca pl�c a prostaty d�le�it� anamnestick� �daje (r�chlost chudnutia, % z p�vodnej hmotnosti) Patomechanizmus n�dorovej kachexie stresov� hladovanie- exces�vna konzumpcia bielkov�n i pri relat�vnom dostatku in�ch energetick�ch substr�tov jednoduch� hladovanie- anorexia

11. Kazuistika c.1 Pr�ciny anorexie u dan�ho pacienta - p�sobenie l�tok produkovan�ch n�dorom - fyziol. oslabenie cuchu a chute - zv��en� pocit s�tosti- spomalen� vypr�zdnovanie �al�dka, zv��enie s�tiaceho �cinku cholecystokin�nu a opioidov - psychick� stres - z�pcha - postupn� zhor�ovanie mobility - dehydrat�cia - bolest

12. Kazuistika c.1 Liecba malnutr�cie ovplyvneie anorexie- Tinctura amara, peritol, Megace, aperit�v, su�ienky nutricne bohat�ia strava- tuky, cukry- �lahacka, smotana, maslo, zmrzlina doplnkov� v��iva- sipping- energeticky a nutricne bohat� doplnky- Ensure plus, Fresubin energy, energy fibre

13. Kazuistika c.2 75-rocn� pacientka TO prijat� v slu�be pre �daj jednorazovej hemopt�zy FF chut do jedla dobr�, na cielen� ot�zku odpovie, �e schudla cca 4 kg za posl. 3 mesiace, stolica denne 1x, obcas hnackovit� ( na cielen� ot�zku ud�va mo�n� s�vis s mliecnou stravou), moc� bez ta�kost�

14. Kazuistika c.2 Anamn�za liecila sa pred 15 rokmi pre vred �al�dka, pred 8 rokmi resekcia ileocek�lneho spojenia pre cievny ileus, ako 45 rocn� HYE s adnexekt�miou pre ca s n�slednou RAT na mal� panvu, t.c. u� len sporadick� gynekologick� vy�etrenie, osteopor�za LA- Quamatel, Ca, vit.D SA- �ije sama Antropometrick� ukazovatele v��ka 174 cm, v�ha 57 kg, BMI 19 Fyzik�lne vy�etrenie luc�dna, orientovan�, chodiaca v miernom predklone, astenick� habitus, ko�a such�ia, so �upinkami, bled�� kolorit spojivky bledoru�ov�, D�- prot�za, na later�lnej strane jazyka mo�n� stopy po krvi, inak sliznica bez zn�mok krv�cania, K-P komp. nejak� doplnuj�ce ot�zky?

15. Kazuistika c.2 Laborat�rne Hb 94, mikrocyty, alb. 30 hemokoagulacn� parametre v norme Fe v s�re 7,9, CVK zv��en� stolica na OK negat., tuky, �krob, sval. vl�kna pozit. Pomocn� vy�etrenia RTG hrudn�ka bez lo�. zmien

16. Kazuistika c.2 BSC �no? nie? USG brucha bez lo�. zmien na parenchym. org�noch, pankreas sa jav� norm�lnej �truktury ORL vy�etrenie nepreuk�zalo mo�n� pr�cinu krv�cania

17. Kazuistika c.2 2. den hospitaliz�cie sestry �iadaj� pre pacientku zmenu di�ty na ka�ovit�- pacientka ud�va ta�kosti so �uvan�m Stomatologick� vy�etrenie zle sediaca zubn� prot�za, otlacen� 2 miesta na sliznici dasien, jedna z lokal�t aj zap�len� + mo�n� zn�mky po krv�can�

18. Kazuistika c.2 m�me vs vyrie�en� pr�cinu hemopt�zy, co s an�miou?

19. Kazuistika c.2 GFS zn�mky atrofickej gastrit�dy pH metria zn�en� acidita v zmysle hypochl�rhydrie (Quamatel)

20. Kazuistika c.2 Co s malnutr�ciou?

21. Kazuistika c.2 Pr�ciny M u pacientky poruchy pr�jmu potravy- zl� dent�cia- tzv. palacinkov� di�ta- pr�jem preva�ne glycidov vo forme peciva alebo pi�k�t rozmocen�ch v caji, rozvaren� cestoviny, bielkoviny vo forme pr�varkov, m�lo pestr� strava, m�lo m�sa (poruchy zlo�enia stravy) + soci�lna izol�cia- ch�ba motiv�cia; mo�n� deficit lakt�zy malabsorpcia- hypochl�rhydria (Quamatel), koloniz�cia tenk�ho creva bakt�riami z hrub�ho creva po resekcii v min. + stav po RAT na mal� panvu v min. fyziologicky zmen�enie poctu a povrchu klkov

22. Kazuistika c.2 V�chodisk� �prava dent�cie di�ta: kyslomliecne v�robky, jogurty podla tolerancie, probiotik� a prebiotik�; m�so, listov� zelenina, prechodne (cca 3 mesiace) prepar�ty �eleza, optim�lne spolu s kyslou �tavou alebo vit.C, Quamatel EX!!! docasne nutricn� pr�pravky- fortifik�cia pr�varkov alebo mliecnych produktov Nutrisonom pr�kom, sipping- Fresubin original

23. Kazuistika c.3 74-rocn� pacient TO prijat� v slu�be pre exacerb�ciu CHOCHP � progreduj�ce dyspnoe, ka�el s vyka�liavan�m �ltozelen�ho sp�ta FF mocenie, stolica v norme, chut do jedla slab�ia u� dlhodobej�ie, sp�nok preru�ovan� pre ka�el a dyspnoe

24. Kazuistika c.3 Anamn�za cca 15 rokov sledovan� u pneumol�ga pre CHOCHP, posledn� funkcn� vy�etrenie pl�c svedc� pre ta�k� stupen OVP s vysok�m stupnom hyperinfl�cie, co je typick� najm� pre pl. emfyz�m; fajciar, cca od 20.roku �ivota, aj 35 cig. denne, posledn� roky sa sna�� obmedzit na 4-5 cig. denne z ost. ochoren� AS universalis, ICHS, art. hypertenzia LA- Spiriva, Foradil, Uni-dur 400 mg vecer, Nitro-mack, Furosemid obden 40 mg, obcas Diazepam na spanie 5 mg; SA- �ije 3 roky v penzi�ne (od smrti man�elky) Antropometrick� ukazovatele v��ka 186 cm, hmotnost 64 kg, BMI 18,5

25. Kazuistika c.3 Fyzik�lne vy�etrenie chodiaci s oporou pre vertigo, orientovan�, smutn� n�lada, p�sob� v kontakte miestami a� apaticky, ale odpoved� adekv�tne; diskr�tna perif�rna cyan�za; AS neprav., zr�chlen�, PF 110/min., TK 160/110 Torr, d�chanie v�razne oslaben�, ojedinele na b�zach spastick�, hrudn�k s�dkovit�

26. Kazuistika c.3 Laborat�rne- Hb a Htk zv��en�, K 3,2 hladina teofyl�nu 19,1 ABR- hyperkapnick� respiracn� insuficiencia EKG- FiP RTG hrudn�ka- zv��en� transparencia pl.pol� bilat. Funkcn� vy�etrenie pl�c- vid predch. n�lez

27. Kazuistika c.3 Yesevageho �k�la depresie- sk�re svedc� pre depresiu na rozhran� lahk�ho a stredn�ho stupna z�va�nosti

28. Kazuistika c.3 Pr�ciny M u pacienta d�chanie cez �sta- oslabenie chutov�ch vnemov dyspnoe- nar��a proces obstar�vania, pr�pravy i konzum�cie potravy aerof�gia, zmeny v ulo�en� br�nice- distenzia �al�dka, zv��en� pocit s�tosti lieky- kortikosteroidy, B-mimetik�, ATB, diuretik� ap.- anorexia, zmeny vstreb�vania �iv�n, katabolizmus, xerost�mia, or�lna kandid�za psychick� zmeny casto zdru�en� s CHOCHP- depresia, anxieta in� pridru�en� ochorenia- kardi�lna dekompenz�cia, ap. hypermetabolizmus, najm� v �t�diu ak�tnej exacerb�cie ochorenia zv��en� pr�ca d�ch. svalov depresia, soci�lna izol�cia

29. Kazuistika c.3 Patomechanizmus M u pac. s CHOCHP kombin�cia jednoduch�ho a stresov�ho hladovania v r�znom pomere v z�vislosti od aktu�lnej aktivity ochorenia zv��en� tvorba cytok�nov, najm� TNF alfa a jeho receptorov- efekt na metabolizmus (zn�enie lipogen�zy, zv��enie glukoneogen�zy, zv��enie svalovej proteol�zy) + anorexia syst�mov� hypoxia- o.i. aj isch�mia bb. tenk�ho creva a n�sledn� sek. malabsorpcn� syndr�m cor pulmonale dekomp.- venost�za v peceni a ost. GIT- hepatopatia, isch�mia sliznice tenk�ho creva fyzick� z�ta� pri s�casnej hypoxii- prevaha anaer�bneho metabolizmu, kt. je energeticky n�rocnej��

30. Kazuistika c.3 V�chodisk� zn�it d�vky B2 mimet�k sk�sit kortikoidy aj pro domo vysadit teofyl�n!!! dom�ca oxygenoterapia antidepres�va aspon po dobu 3 mesiacov, event. dlh�ie dla odp. psychiatra docasn� suplement�cia K- sna�it sa o prirodzen� formu- ban�ny, su�en� ovocie , k�lium �etriace diuretikum di�ta v��ivn�, kaloricky bohat�- tuky, maslo, �lahacka, syry minimalizovat sacharidov� jedl�, aspon jednoduch� sacharidy z doplnkov pre sipping aspon docasne Pulmocare

31. Kazuistika c.4 79-rocn� pacientka TO prijat� pre poruchy spr�vania v zmysle dezorient�cie, agresie, odmietania potravy, tekut�n FF Inkontinencia moca 2. stupen- pocas dna vlo�ky, na noc plienkov� nohavicky, stolicu udr��, rodina nevie udat, ako casto je stolica, chut do jedla posledn� dni slab�ia, sp�vala hor�ie, teraz v noci ru�iv�

32. Kazuistika c.4 Anamn�za Pacientka s AS universalis, ICHS, art. hypertenziou, diabetes mellitus na di�te a PAD, stav po TIA v min., USG verifikovan� z��enie a.carotis interna bilat. cca na 50%, bez indik�cie endarterekt�mie, pred 2 rokmi NCMP s lavostrannou hemipar�zou, n�sledne slu�ne rozrehabilitovan�, relat�vne sebestacn�, chodila s pomocou fr. barle SA- �ije sama, m� rodinu v meste, kde b�va, nav�tevuj� ju cca 1x do t��dna, niekedy raz za 2 t��dne; dodatocne po cielen�ch ot�zkach zistujeme, �e posledn� mesiac bola rodina odcestovan�, teraz pri n�v�teve na�li matku prakticky imobiln�, pomocen�, zm�ten�, v noci pri nej zostali, kedy odhalili nocn� poruchy spr�vania, pri pokuse v noci �st na WC spadla LA- ANP, Olicard, Agapurin, Enap, Glucobene, p.p. Diazepam na spanie

33. Kazuistika c.4 Objekt�vny n�lez pri prijat� imobiln�, kontakt mo�n�, ale dezorientovan� casom a miestom, nerozumie �plne situ�cii, rodinn�ch pr�slu�n�kov pozn�, dehydratovan�, pri pokuse o pr�jem tekut�n p.o. jej zabieha, v sakr�lnej oblasti dekubitus o priemere cca 7x5 cm 1. stupen, deformity n�h (ploch� nohy, �haluxy�, otlaky, zatial bez er�zie), slab�ie hmatn� pulz�cie perif�rnych tepien od a. poplitea; TK 110/70 pocas hospitaliz�cie u pacientky verifikujeme obstip�ciu Antropometrick� ukazovatele pri prijat� nie je mo�n� z technick�ch pr�cin zistit, pacientka v�ak odhadom primerane �iven�

34. Kazuistika c.4 Laborat�rne parametre KO- Leu 11,3, Hb 148 (pacientka zahusten�), z bioch�mie glu 18,1, urea v norme, krea 260, alb. 33, chol. 6,7, K v norme moc CH+S- svedc� pre pr�tomnost uroinfektu Neurologick� vy�etrenie realizovan� cca 5.den hospitaliz�cie, kedy sa pacientka zac�na mobilizovat suponuje poc�naj�ci parkinsonsk� syndr�m vs AS etiol�gie, odporucen� Jumex

35. Kazuistika c.4 Mo�n� pr�ciny zhor�enia stavu uroinfekt dehydrat�cia, hypotenzia dekompenz�cia diabetu incip. parkinsonsk� syndr�m benzodiazep�ny

36. Kazuistika c.4 V�chodisk� liecba uroinfektu rehydrat�cia, kompenz�cia diabetu, AP liecba prechodne antipsychotik�- Tiapridal s postupn�m zni�ovan�m d�vok zmena hypnot�k event. �prava AH liecby o�etrovanie dekubitu a RHB cestou ADOS, v pr�pade event. mobiliz�cie zv�it denn� stacion�r, pr�padne in� soci�lne rie�enie starostlivost o nohy

37. Kazuistika c.4 Nutricn� podpora- indikovan� prechodne (docasne) pre �spech rekonvalescencie, zhojenie dekubitu, hypoalbumin�miu re�imov� opatrenia pocas stravovania polohovanie strava vo forme �el�, pyr�, pudingov� konzistencia s fortifik�ciou sipping- Nutridrink multifibre, Fresubin fibre, Diben doplnky mikroelementov- Zinok, Chr�m

38. Zhrnutie Poruchy v��ivy v star�om veku obezita- 55% vs 22% malnutr�cia- 7% vs 12-40% nedostatok mikroelementov- 80%

39. Zhrnutie Najcastej�ie ochorenia spojen� s malnutr�ciou malignity- prostata, pl�ca, GIT- 85% crevn� och.- 80% respir. ochorenia- 45% ochorenia KVS- 5% diabetes 2% depresia,demencia- 40% imobiln� pac.-60-70%

40. Zhrnutie Najcastej�ie pr�ciny malnutr�cie anorexia malabsorpcia poruchy pr�jmu potravy neschopnost zaobstarat a pripravit potravu nespr�vne zlo�enie potravy zv��en� v�daj energie a �iv�n

41. Zhrnutie Anorexia fyziol. oslabenie cuchu a chute zv��en� pocit s�tosti- spomalen� vypr�zdnovanie �al�dka, zv��enie s�tiaceho �cinku cholecystokin�nu a opioidov lieky - digox�n, teofyl�n ( aj v Th d�vkach ) - antidepres�va + ost. lieky malignita (priame p�sobenie TU al.jeho p�sobkov) avitamin�zy, psychick� poruchy, bolest m�lo pr�ta�liv� di�ta, zmena zlo�enia stravy alebo casu jej pod�vania imobilita z�pcha dehydrat�cia

42. Zhrnutie Malabsorpcia zmen�enie poctu a povrchu klkov gastroezofage�lny a duodenogastrick� reflux koloniz�cia tenk�ho creva bakt�riami z hr. creva gastrit�da, hypochl�rhydria po�kodenie creva liekmi ( cytostatik� a pod.), o�arovan�m, alkoholom isch�mia creva, z�palov� ochorenia creva divertikul�za resekcia tenk�ho alebo hrub�ho creva, �al�dka hnacky prim�rna celiakia insuficiencia pankreasu, hepatopatie interakcie liekov a �iv�n

43. Zhrnutie Poruchy pr�jmu potravy xerost�mia (lieky, infekcie D�, in� po�kodenie sliznice D�) dent�cia poruchy prehltania - NCMP - bulb�rny, pseudobulb�rny syndr�m - prek�ka v hornej casti GITu (intra- lumin�lna alebo extramur�lna) - ezofagit�da psych. a ost. neurol. pr�ciny ( demencia a pod. ) soci�lna izol�cia, depresia chorobn� stavy, ktor� nepriamo ovplyvnuj� pr�jem potravy (bolest, dyspnoe, ap.)

44. Zhrnutie Poruchy zlo�enia stravy m�lo ovocia, zeleniny, vl�kniny m�lo pestr� strava karencia vitam�nov, stop. prvkov, bielkov�n prevaha tukov a glycidov

45. Zhrnutie Poruchy pr�pravy stravy imobilita soci�lna izol�cia ekonomick� situ�cia �nava opatrovatela

46. Zhrnutie Stavy spojen� so zv��en�m v�dajom E short bowel syndrom dren�e, fistuly exsudat�vna enteropatia ren�lne ochorenia ochorenia GIT stresov� hladovanie (katabolizmus)

48. Zhrnutie Patomechanizmus M Jednoduch� hladovanie (prote�novo- kalorick� malnutr�cia) - v popred� je zn�en� energetick� pr�jem; glykogenol�za, proteol�za-300g svalovej hmoty denne, ketogen�za; prote�nov� katabolizmus zac�na pri redukcii tel. hmotnosti na 80% ide�lnej v�hy Stresov� hladovanie - exces�vna proteol�za pri relat�vne zachovanom energet. pr�jme- ; tvorba medi�torov z�palu, zv��en� priepustnost cievnej steny, tvorba stresov�ch horm�nov

49. Zhrnutie D�sledky M zhor�enie imunitn�ho statusu spomalen� hojenie r�n spomalen� rekonvalescencia po oper�ci�ch oslaben� sila kostrov�ho a d�ch. svalstva- imobilita, p�dy, BPN, dekubity, HVT a TECH ovplyvnenie p�sobenia lieciv (hepat. enz�my)

50. Zhrnutie Diagnostika M nutricn� dotazn�k laborat�rne testy antropometrick� ukazovatele

51. Zhrnutie Mo�nosti aplik�cie v��ivy ambulantnou formou fortifik�cia sipping PEG

52. Zhrnutie Indik�cie PEG Nemal�gne ochorenia- stenotizuj�ce ochorenia pa�er�ka (av�ak e�te priechodn� pre fibroskop), centr�lne poruchy prehltania, parkinsonsk� syndr�m, demencia Mal�gne ochorenia KI PEG- �pln� sten�za ezofagu, absencia diafanoskopie

53. Zhrnutie Starostlivost o pacientov s PEG prv�ch 12 hod. nic, potom caj cca 50 ml v pr�pade dobrej tolerancie po 24 hod. strava- bolusovo 200-300 ml v pravideln�ch intervaloch do celk. d�vky 2000 ml /24 hod., medzi porciami caj alebo voda (nie ovocn� �tavy a FR!!) pred ka�d�m podan�m najprv aspir�cia �al. obsahu, v pr�pade stagn�cie prokinetik� pri upchat� PEG preplach s pankreat. enz�mami o�etrovanie okolia by nemalo byt nutn�

54. Zhrnutie Sipping- mo�nosti fa Nutricia- Nutridrink multifibre jahoda, vanilka, pomaranc fa Abott- Ensure plus, Pulmocare fa Fresenius- Fresubin original, energy, energy fibre, Diben

55. Zhrnutie Sipping- prehlad mo�nost� Pacienti bez obstip�cie a in�ch pridru�en�ch ochoren�- Fresubin original, event. Ensure plus; fortifik�cia Pacienti s obstip�ciou bez in�ch prdru�en�ch ochoren�- Nutridrink multifibre, Fresubin fibre Pacienti onkologick� + event. in� katabolick� stavy- Ensure plus, Fresubin energy, E fibre Pacienti s DM- Diben Pacienti s respir. insuficienciou- Pulmocare

56. Dakujem za pozornost...