Facteurs Humains en Sécurité Aérienne

1. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

2. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

3. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne  Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

5. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne

6. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Quoi ? Federal Aviation Administration (FAA) Human Factors is a multidisciplinary field devoted to optimizing human performance and reducing human error. It incorporates methods and principles of behavioral and social sciences, engineering and physiology. Human Factors is the applied science which studies people working together in concert with machine. Human Factors embraces variables that influence individual performance and team/crew performance. ICAO, Human Factors Digest Nr 1, 1989 Human Factors is about people; it is about people in their working and living environments, and it is about their relationship with equipment, procedures, and the environment. Just as important, it is about their relationship with other people. It involves the over-all performance of human beings within the aviation system. Human Factors seeks to optimize the performance of people by the systematic application of the human sciences, often integrated within the framework of system engineering. Its twin objectives can be seen as safety and efficiency

7. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Quoi ? Les éléments humains qui influencent la sécurité aérienne:  L’homme: body & mind  Dans son environnementde travail : l’aviation  Avec son équipement (avion) et procédures (SOP & checklist)  Comme membre d’unteam: dans le cockpit, dans l’avion, dans le réseau de communication, dans la compagnie aérienne.

8. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Quoi ? Avion Procédures Pilote Environnement Personnel au sol Approche systémique C = f(P,S) C = Comportement; P = Personne; S = Situation

9. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion  Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

10. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Pourquoi ? Tech • Prévention : accidents FH • ICAO: Convention de Chicago, Appendice 1 • (JAA) EASA (EU) & FAA (US) ICAO = International Civil Aviation Organization, executing organ of UN. Convention of Chicago regulates international civil aviation. App 1 regulates professionalism of aviation personnel. Amendment 159 (1989) stipulates the study of Human Factors for professional pilot license JAA = Joint Aviation Authorities  EASA = European Aviation Safety Agency.

11. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Pourquoi ? Errare humanumest Taper mauvais numéro de téléphone: 1/20 Erreurs pendant tâches faciles: 1/100

12. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion  Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

13. Sécurité aérienne • Voler = sûr? Aviation civile Accident Ratio = nombre d’acc / million de départs

14. Evolution du RA par an dans l’aviation civile RA = Ratio d’Accidents (AR = Accident Ratio) Source: Boeing, 1960-2001, accidents parmi les compagnies aéronautiques mondiales les plus représentatives (aviation commercielle) Constatation: RA a diminué depuis 1960; 1 à 2 accidents aéronautiques par million vols depuis les anneés 90

15. Sécurité aérienne • Voler = sûr? Aviation civile Accident Ratio = nombre d’acc / million de départs Aviation militaire Accident Ratio = nombre d’acc/ 10.000 d’heures de vol

16. Moyennes (5 et 10 ans) des RA des accidents de Cat A en aviation militaire Période Pays 1993 – 2002 1993 - 1997 1998 – 2002 Norvège 0,18 0,22 0,12 Danemark 0,19 0,18 0,21 Espagne 0,19 0,18 0,21 Pays-Bas 0,22 0,26 0,17 Royaume-Uni 0,25 0,26 0,23 0,31 0,34 0,29 Belgique Portugal 0,34 0,37 0,29 Italie 0,35 0,33 0,38 Source: Air Forces Flight Safety Committee Europe (AFFSCE) Cat A = fatalité humaine et/ou matérielle Constatation: Composante aérienne belge est en arrière en moyennes de 10 ans, mais amélioration dans les dernières moyennes de 5 ans Conclusion: BE: 0,31 acc / 10.000 hrs/y = 1,2 acc / 40.000 hrs/y = 6 acc / 5y  USAF: 0,15 = 3 acc / 5y

17. Marge de croissance sur le plan de la SA 0,45 Italie 0,40 Portugal 0,35 0,30 Belgique 0,25 AccRatio (Cat A) Royaume-Uni 0,20 Pays-Bas 0,15 0,10 Espagne 0,05 Norvège 0,00 1993-2002 1993-1997 1998-2002 = Facteurs Humains ?

18. Sécurité aérienne • Voler = sûr? • Facts & Figures: •  73 % des accidents causé par Facteurs Humains • ICAO, 1959-1983, 93 accidents, analyse causale FH : 33%: pilote=>ne respecte pas les SOP • Transport aérien commercial: 10 x plus sûr que transport routier • Depuis les années 80: réduction signifiante grâce aux améliorations techniques: Automatisation Standard Operation Procedures (SOP) Training Amélioration technique la plus importante? GPWS

19. Sécurité aérienne • Voler = sûr? • Facts & Figures: •  2 causes importantes des erreurs induites par pilotes: Loss of directional control Poor judgement  Phases du vol sensibles aux accidents: Descendre, atterrir = 63% des accidents Décoller, monter = 31% Vol de croisière = 06%

20. Zones d’accidents

21. Sécurité aérienne • Voler = sûr? JAA / EASA: Aviation in itself is not inherently dangerous but, like the sea, it is inordinately unforgiving of any carelessness, incapacity or neglect. Relativiser fréquence d’accidents: Perception influencée par les média !

22. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion  Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

23. Sécurité aérienne • Causes d’accidents Évolution du nombre relatif d’accidents causés par des facteurs humains et techniques en fonction du temps

24. Sécurité aérienne • Causes d’accidents Une proportion déterminante du FH dans les accidents

25. Sécurité aérienne • Causes d’accidents Une proportion déterminante du FH dans les accidents au sein de la composante aérienne belge

26. ¾des accidents est causé par “Human Failure”. Cela vaut aussi bien pour les accidents de voitures …

27. ¾des accidents est causé par “Human Failure”. … que pour les accidents d’avions …

28. Sécurité aérienne • Causes d’accidents Quel Facteur Humain ?

29. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Causes d’accidents (FH) ICAO, 1959-1983, 93 accidents aériens graves mondials

30. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Causes of accidents (HF) Design & Construction Infrastructure Organisation Maintenance Procédures Météo Crew ATC Facteurs humains

31. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne • Causes of accidents (HF) Misc Airport/ATC ¾ Weather Human Airplane Maintenance Other Violation High Workload Diminished Human Performance Poor CRM Low Skill Error rate : Human 1/100 Airplane 1/ 10,000,000

32. Facteurs Humains en Sécurité Aérienne Quoi ? Pourquoi ? Voler = sûr ? Causes des accidents Approche du FH en SA Conclusion  Major d’Aviation Psy Veerle TIBAX

33. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne • Méthode réactive • Quoi ? Enquête d’accidents • Qui ? ASD • Comment ? Approche systémique Pilot error = System error Blaming an error on the pilot is like blaming a mechanical failure on the aircraft

34. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne Approche systémique • SHELL - Modèle de Edwards (1972) adapté au milieu aéronautique par Hawkins (1988) Swiss Cheese - Modèle de Reason (1990)

35. Modèle SHELL de Edwards H Interaction entre homme et machine: design des displays, position & visibilité,… Hardware Procédures, Checklist, Planning, Policy, Maps, … Environnement interne (cockpit): t°, bruit, vibration,… Environnement externe: visibilité, terrain,… L E S Software Liveware Environment L Liveware Erreur ≠ 1 Personne Erreur = interaction SHELL  Approche systémique Interaction entre individus: pilote, crew, personnel sol, passagers,…

36. Modèle de Reason Latent conditions Organizational Factors Latent conditions Unsafe Supervision Latent conditions Preconditions for Unsafe Acts Active conditions Unsafe Acts Failed or Absent Defenses

37. Classification HFACS Mgt décide d’épargner sur Trg Supervision charge pilotes moins expérimentés avec tâches complexes CRM inadéquate Human error HFACS = Human Factors Analysis and Classification System

38. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne Preconditions for Unsafe Acts Unsafe Acts Organizational Influences Unsafe Supervision Défenses Approche réactive Approche proactive

39. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne • Méthode réactive • Quoi ? Enquête d’accidents • Qui ? ASD • Comment ? Approche systémique  Méthode proactive • Quoi ? Enquête d’incidents • Qui ? Pers SA de l’unité • Comment ? Rapporter

40. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne Rapporter (élève) pilote  SASO  WASO  FSRMS / ASMS  ASD FSRMS = Flight Safety Reporting Management System ASMS = Aviation Safety Management System

41. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne • Méthode réactive • Quoi ? Enquête d’accidents • Qui ? ASD • Comment ? Approche systémique  Méthode proactive • Quoi ? Enquête d’incidents • Qui ? Pers SA de l’unité • Comment ? Rapporter • Pourquoi ?

42. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne Rapporter Information relative accident incident événement pas rapporté Nombre d’événements Pyramide de Heinrich

43. Approche de la SA au sein de l’AC • Optimalisation de la sécurité aérienne Prévention

44. Mesures préventives Organizational Factors Boucher les trous du modèle de fromage suisse! Latent conditions Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Active conditions Unsafe Acts Working Defences

45. Mesures préventives FH • Concept “Safety health” • Fmn FH • Promotion SA • Optimalisation procédures • Directives de design Organisation Supervision • Conseil FH • Scoring List Stress méchanismes de défense  • CRM • ORM • Mgt Fatigue • Mgt Stress • Actions PsySoc (CISD) Actes dangereux Conditions des actes dangereux • Technique d’incident • critique

46. CRM 1940: Combat Resource Management 1970: Cockpit Resource Management 1990: Crew Resource Management Exigence JAA: tous les pilotes et l’équipage doivent suivre CRM training: Initial Recurrent (4-year cycle) Combined training for flight deck & cabin crew

47. CRM fait la différence entre: KLM 4805 - PanAm 1736 versus United 232

48. KLM 4805 - PanAm 1736 (Tenerife, 1977) • Diversion => environnement inattendu, aéroport trop petit => PanAm crew « lost in taxi» • KLM capitaine: pilote expérimenté, MAIS: instructeur depuis 10 ans, surtout sur vols simulés. • Temps => brouillard épais • Stress & Fatigue => 8 hrs duty pour KLM crew • Communication: malentendu (« cleared for T/O » versus « stand by for T/O ») • F/O & F/E expriment souci, mais capitaine néglige leur input

49. Résultat Total crew: 30 Total PAX: 614 Total casualties: 583

50. United 232 (Sioux City, 1989) C-10 crash: essayait emergency landing - mais perte totale du système hydraulique Total crew: 11 Total PAX: 285 Casualties: 111  Conclusion NTSB: Optimal crew performance: pilot, co-p, FE and a DC-10 instructor travelling as a passenger managed to work together and to devise a crude but workable method to partially control the control-less aircraft. Because of their performance, 185 people survived an otherwise unsurvivable situation.