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Intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs infiltrantes de vessie

Intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs infiltrantes de vessie. Marc VERGNOLLES. Introduction. CT: gold standard TV infiltrante 25% TV infiltrantes = N+, micro-métastases+++ Facteur majeur de récidive: micro-métastases lors CT 50% staging pré-opératoires erronés

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Intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs infiltrantes de vessie

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Presentation Transcript

  1. Intérêt de la chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs infiltrantes de vessie Marc VERGNOLLES

  2. Introduction • CT: gold standard TV infiltrante • 25% TV infiltrantes = N+, micro-métastases+++ • Facteur majeur de récidive: micro-métastases lors CT • 50% staging pré-opératoires erronés • ADP au TDM 65% N+ • Faux – avec envahissement microscopique • Tumeur peu chimio-sensible et pas de facteur prédictif histologiques de réponse à la chimio • M-VAC • Difficulté adjuvant après CT avec mauvais pronostic • Pas retarder chirurgie, risque progression sous chimiothérapie • Intérêt nouvelles combinaisons de chimio

  3. Neoadjuvant Chemotherapy plus Cystectomy Compared with Cystectomy Alone for Locally Advanced Bladder CancerNEJM, August 2003H. Barton Grossman, M.D., Ronald B. Natale, M.D., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., V.O. Speights, D.O., Nicholas J. Vogelzang, M.D., Donald L. Trump, M.D., Ralph W. deVere White, M.D., Michael F. Sarosdy, M.D., David P. Wood, Jr., M.D., Derek Raghavan, M.D., Ph.D., and E. David Crawford, M.D. • SWOG • CT vs 3 cycles M-VAC néoadjuvant + CT • 317 patients, essai randomisé, suivi 11ans • T2  T4a N0M0 • Performance status 0-1 • Fonction hémato, hépatique et rénale bonne • <65ans vs >65ans • T2 vs T3 T4a

  4. pT0 vs residual disease (R/N) T2 vs T3 T4a

  5. Résultats: • 307 patients éligibles sur 317 (M+, anapath) • Médiane de survie 77 mois vs 46 • M-VAC  38% pT0 vs 15% • ↓ risque de DC de 33% • Taux de survie globale à 5 ans des pT0 de 82 à 85% • Pas d’interaction du néoadjuvant avec le stade tumoral ou l’âge sur les courbes de survie • Délai moyen CT néoadjuvant 115 jours • M-VAC: • 1/3 EI sévères hémato ou gastro mais pas de décès • Pas de perte de chance de bénéficier d’une CT ni de majoration des complications post-op

  6. Ccl: • Augmente l’élimination du K résiduel • Discrète amélioration survie • EI tolérables mais nécessité bonne fonction rénale + surveillance rapprochée

  7. Neoadjuvant cisplatin,methotrexate,and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial International collaboration of trialists on behalf of the Medical Research Council Advanced Bladder Cancer Working Party, EORTC Genito-Urinary Group, Australian Bladder Cancer Study Group, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Finnbladder, Norwegian Bladder Cancer Study Group and Club Urologico Espanol de Tratamiento Oncologico (CUETO) groupLancet 1999 • EORTC/MRC : • Plus grosse étude randomisée: • 976 patients • T2 G3, T3, T4a / N0-NX / MO • 3 cycles CMV puis CT ou Rx • Mortalité: • CMV=1%, CT=3.7% • Amélioration de la survie à 3 ans de 5.5% maxi: • 55,5 vs 50% • Médiane de survie: • 37,5 vs 44 mois • pT0 sur pièces de CT après néoadjuvant: • 32.5% vs 12.3%

  8. Ccl: • Pas les 10% d’amélioration de survie à 3 ans escomptés après les 3 cycles de CMV pour être utilisé en routine • Franche augmentation pT0 • Pas de comparaison efficacité CT vs Rx (randomisation) ni efficacité néoadjuvant sur CT p/r Rx • Efficacité adjuvant > mauvais pronostic (N+, T3, G3), or majorité TV bon pronostic ici  sous-estimation? • ASCO 2002, survie à 7,4 ans améliorée de 5,5%  Maintien de l’effet bénéfique sur la survie au long terme (niveau 1) 976 patients

  9. Chemotherapy for Bladder Cancer: Treatment Guidelines for Neoadjuvant Chemotherapy, Bladder Preservation, Adjuvant Chemotherapy, and Metastatic Cancer Cora N. Sternberga, , , S. Machele Donatb, Joaquim Bellmuntc, Randall E. Millikand, Walter Stadlere, Pieter De Mulderf, Amir Sherifg, Hans von der Maaseh, Taiji Tsukamotoi and Mark S. SolowayjUROLOGY 2007 • Survie séries CT à 5 ans • 65% max • Grosses séries: 36 à 48% (niveau 3) • T3 ou T4 ou N+: 25 à 35% • Néoadjuvant (T2  T4a): • Points + • Ttt micrométastases présentes au diagnostic • Meilleure tolérance (1% DC) avt CT ou Rx et si M0 • 97% ttt néoadjuvant possible vs 77% pour l’adjuvant • Pas d’aggravation de la morbidité péri-opératoire (niveau 1) • Risque de DC diminué de 25% (niveau 1) • Evaluation possible (ttt conservateur)

  10. Points – • Evaluation clinique de la réponse difficile avec discordance jusqu’à 30% entre réponse clinique et anapath (niveau 3) • Délai entre néoadjuvant et CT: mauvais pronostic si mauvais répondeur • Délai > 12 semaines entre diagnostic TV infiltrante et CT: facteur aggravant (niveau 3) • Sélection des patients: plus facile en adjuvant sur critères anapath à risque de récidive • Effet néoadjuvant sur la survie: • Séries récentes: pas de bénéfice ou bénéfice faible • Manque d’effectif • Intérêt du néoadjuvant pour risque moyen (cT2): au mieux modeste • Intérêt plus substantiel pour les cancers à haut risque comme cT3b • Pas d’intérêt porté dans ces études sur la qualité de vie

  11. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report, J Clin Oncol 2004 H.W. Herr, J.R. Faulkner and H.B. Grossman et al • 268 patients issus de SWOG • 106 chir, 109 institutions • 50% M-VAC néoadjuvant • Survie à 5 ans: 54%, taux récurrence: 15% • Amélioration survie: R0, ablation > 10 ggl • Facteur prédictif de récidive: marges positives et ablation < 10 ggl  Qualité de la chirurgie: facteur pronostic indépendant après ajustement des facteurs anapath et néoadjuvant ou non (niveau 2)

  12. Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration, Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis, Lancet361 (2003) • 10 études avec néoadjuvant • 2688 patients • Données de SWOG non disponibles • Pas de mesure possible de l’efficacité du néoadjuvant selon le ttt local: CT, Rx, CT + Rx • Survie globale néoadjuvant avec cisplat seul non modifiée • Survie à 5 ans néoadjuvant avec combinaison dont cisplat améliorée de 5% (45 à 50%) • Majorité de patients issus de EORTC/MRC  résultats identiques à ceux de l’étude (niveau 2)

  13. Neoadjuvantchemotherapy for transitionalcellcarcinoma of the bladder: a systematicreview and meta-analysis, J Urol171 (2004) E. Winquist, T.S. Kirchner and R. Segalet al., Genitourinary Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario Program in Evidence-Based Care Practise Guidelines Initiative • 2605 patients, 11 essais • Survie globale avec combinaison dont cisplat 50 à 56,5% • Mortalité chimiothérapie=1,1% • Amélioration survie globale lors bonne réponse dans 4 essais • Ccl: amélioration survie globale mais effet modeste (niveau 2)

  14. Neoadjuvant Chemotherapy in Invasive Bladder Cancer: Update of a Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient DataAdvanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration European Urology , Volume 48 , Issue 2 , 2005 C . Vale • 98% patients études existantes: 3005 patients 11 études • Augmentation survie globale de 5% (45  50%) si utilisation d’une combinaison de chimiothérapie dont le cisplat

  15. Recommandation AFU • N+ / ≥T3 à l’imagerie: • Néoadjuvant dont cisplat peut être proposé puis réévaluation TDM +/- cystoscopie (niveau 2) • Répondeurs: CT + curage (niveau 3) ou Rx-chimio • N+ / ≥T3 en per-op: • CT + curage si exérèse complète réalisable (niveau 4), sinon néoadjuvant +/- ttt local • N+ / ≥T3 en post-op: • Chimio adjuvante selon nomogrammes risque récidive (niveau 3) • M-VAC ou gemcitabine-cisplat • Dérivation urinaire si insuff rénale obsructive pour maintien cisplat, sinon carboplatine

  16. Conclusion: • CT= “gold standard” TV infiltrantes • Neoadjuvant tentée pour patients opérables T2 to T4a • But: ttt micrométastases présentes lors diagnostic • Pb du staging pré-op • Toxicité et mortalité du néoadjuvant acceptables • Qualité chirurgie: facteur indépendant • Méta-analyses des essais néoadjuvants avec cisplat: 5% bénéfice sur survie (TV ht risque) mais qualité de vie?

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