الزمر الدموية و نقل الدم

1. الزمر الدموية و نقل الدم

2. لمحة تاريخية • لقد جرب نقل الدم منذ مئات السنين,حتى عام 1901 عندما العالم النمساوي كارل لاندشتاينرLandsteiner اكتشف الزمر الدموية و أصبح نقل الدم أكثر أمانا, و في عام 1930 منح جائزة نوبل في الطب • وفي عام 1917 أضاف هيدون Hedon إلى الدم مادة سترات الصوديوم لمنع تخثره0 وفي عام 1940 اكتشف لاند شتاينر Landsteiner و واينر Wiener عامل الريزوس

3. تركيب الدم • 55% بلاسما • 45% خلايا و أجزاء خلايا • وظيفة الدم: • هي نقل الأكسجين • وثاني اكسيد الكربون • المواد الغذائية • الفضلات

4. الزمر الدموية الأساسيةABO • وهناك أربعة زمر دموية رئيسية هي: • A.B.AB.O وهذا ما يشكل النمط الظاهري Phenotype أما النمط الوراثي Genotypeفيصعب تحديده بالطرق المباشرة مثال A-AO-AA B-BO-BB

5. إن الدم يحوي أضداد نظامية عبارة عن IGM خاصة بالزمر التالية : • A--- ANTI B الزمرة • B--- ANTI A الزمرة • O--- ANTI AB الزمرة • فنرى من هذا الشكل أن الشخص ذو الزمرة A يحوي مصله الضد ANTI B وذو الزمرة B يحوي مصله ANTI A وذو الزمرة O يحوي مصله ANTI AB ولا يوجد ضد نوعي للزمرة O أي لا يوجد ANTI O

7. المعطيDonor • الزمرة O :و يسمى حاملها معطي عام و لا يوجد مولدات تراص على سطح الكريات وهي الأكثر شيوعا,و يوجد لديه راصات لمولدات التراص A,B تجول في البلاسما • الزمرة B : يمكن أن يعطي حاملها لحاملي الزمرة AB أوB فقط • الزمرة A: يمكن أن يعطي حاملها لحاملي الزمرة AB أو A فقط

8. الأخذRecipient • الزمرةAB : ويسمى حاملها أخذ عام ويوجد على سطح الكريات مولدات التراص A,B ولا يوجد راصات تجول في البلاسما لذلك يمكن أن يأخذ من كل الزمر • الزمرة O : حاملها لا يمكن أن يأخذ الا من حملة الزمرةO لأن لديه راصات في البلاسماA,B

9. عامل ريزوسRh Blood Group • يتكون من العديد من مولدات التراص, العديد منها صغيرة ولا تسبب حساسية عند نقل الدم وتسمىRh- , أما التي تسبب حساسية عند نقل الدم فتسمى Rh+ . • الأجسام المضادة ل Rh D antigenموجودة فقط في الزمرRh-وكاختلاط لنقل الدم والحمل وهي من نوعIgG

11. حفظ الدم • يحفظ الدم في أكياس من البلاستيك أو في زجاجات عقيمة بعد اضافة مانعات التخثر مثل سترات ثلاثية الصوديوم0 ليمونات الصوديوم الحامضية0سترات الصوديوم0 • ويمكن حفظ الدم لمدة 21 يوم بدرجة +4 سنتغراد0

12. ما يجب إجراءه عند نقل الدم • 1- توافق زمرة المريض مع زمرة الدم الذي سيعطى له والتأكد من اسم المريض قبل نقل الدم0 • 2- توافق فحص التصالب0 • 3- تسخين الدم: حيث يجرى تسخينه إلى درجة 32وحتى 37 باستعمال إما حمام مائي أو بواسطة جهاز تسخين كهربائي0 والانتباه إلى انحلال الدم في الدرجات العالية0 وإن الدم البارد قد يسبب الرجفان القلبي ويبطئ من استقلاب السترات ويزيد خطر نقص الكالسيوم وخطر الاحمضاض وقد يؤدي إلى توقف القلب ولا سيما إذا نقل بكمية كبيرة0

13. 4- استعمال المصفاة الدقيقة micro-filter لمنع مرور الترسبات الدقيقة التي قد تسبب (اصابة ميكانيكية ومناعية) تتظاهر سريرياً بالتناذر الرئوي أو الترفع الحروري والعرواءات0 • 5- استعمال ابرة أو قثطار وريدي خاص لنقل الدم حيث أن معدل سرعة نقل الدم يعتمد على ضغط الحقن وقطر الابرة وقطر الوعاء الدموي ولزوجة الدم0 وقد نحتاج أحياناً لنقل كميات كبيرة من الدم مثال: 500سم3 خلال 10 دقائق في حالات النزوف الشديدة0 • 6- مراقبة عملية نقل الدم لاكتشاف أي اختلاط بوقت مبكر0

14. اختلاطات نقل الدم يمكن تصنيف هذه الاختلاطات بطريقتين: آ- حسب آلية حدوثها إلى : 1- اختلاطات مناعية 2- اختلاطات غير مناعية ب- حسب تاريخ ظهورها : 1- اختلاطات فورية 2- اختلاطات متأخرة والتصنيف الأخير أقرب إلى التظاهرات السريرية فلذا سنتبعه0

15. الاختلاطات الفورية • 1- الاختلاطات الانحلالية • 2- الصدمة نتيجة نقل دم ملوث • 3 - التظاهرات التحسسية • 4- تظاهرات الترفع الحروري والعرواءات (التيبس الحراري • 5- وذمة الرئة الحادة • 6- الاختلاطات الاستقلابية • 7- الاختلاطات من منشأ تقني

16. الاختلاطات الانحلالية • أسبابها: آ- مناعية: أضداد طبيعية نظامية أي خطأ بنقل زمرة مغايرة أضداد غير نظامية ب- ميكانيكية

17. التظاهرات السريرية • الشكل الوصفي هو حدوث الانحلال الدموي داخل الوعائي حيث بعد اعطاء حوالي 10-50 مل من الدم يظهر على المريض الأعراض التالية : • التوعك- التهيج- احساس بالحرارة- احساس بالحرقة داخل الوريد المحقون- الصداع- ضيق الصدر- آلام قطنية ثم يحدث الشحوب مع التعرق البارد وتسرع التنفس وتسرع النبض وضعفه وانخفاض التوتر الشرياني الانقباضي والاقياءات وفيما بعد يظهر الترفع الحروري والعرواءات والشرى0والتناذر النزفي الناجم عن التخثر داخل الأوعية المنتشر DIC ويتظاهر بالبيلة الخضابية حيث يظهرالبول بلون أسود ويلي ذلك بساعات حدوث اليرقان

18. بحالة المريض المخدر يعتمد على : • 1- تسارع القلب 2- انخفاض الضغط الانقباضي المفاجئ 3- ظهور التناذر النزفي على مستوى منطقة العمل الجراحي0

19. العلاج عند ظهور الأعراض التي سبق ذكرها ويبقى أهمها الألم القطني0 يجب فورا ايقاف نقل الدم مع الحفاظ على الابرة داخل الوريد ويجرى أخذ عينة من دم المريض والتأكد من هوية المريض وزمرته ومقارنتها مع كيس الدم المعطى له ويرسل إلى المخبر كيس الدم وعينة من دم المريض ( قبل نقل الدم إذا توفرت في المخبر0 وعينة بعد نقل الدم) ويراقب المريض ( ضغط- نبض- سرعة التنفس- البول- الضغط الوريدي المركزي)

20. 1- تجنب دخول المريض بالصدمة باعطاءه (البلاسما أو الألبومين الممدد) ويعطى بيكربونات الصوديوم للوقاية من الاحمضاض0 • 2- تجنب أو علاج التخثر داخل الوعائي المنتشر وذلك بمراقبة المريض مخبرياً وإعطاءه المعالجة بالهيبارين عند اللزوم0 • 3- الوقاية من القصور الكلوي: باعطاء المدرات furosemide 2،4 ملغ/ كغ كل 2-4 ساعات ويجب عدم تجاوز 1-2 غ/24 سا أو يعطى المانتولmannitol

21. 2- الصدمة نتيجة نقل دم ملوث • نادرة الحدوث نسبة حدوثها 1-20/20000 ولكنها خطرة جداً لأنها صدمة سمية0 أما الجراثيم المسبة فهي- جراثيم سلبية الغرام 9% من الحالات وإنذارها سئ في 80% من العلاج • جراثيم ايجابية الغرام 74% من الحالات أقل خطورة من سابقتها0 • الفطور 17% من الحالات ولا تسبب الوفاة0

22. أسباب التلوث: • - سوء تعقيم أدوات الحفظ • - أخذ الدم من المعطي بفترة بعد الطعام حيث تترفع نسبة البكتريا في الدم bacteremia والتي تعدل عادة بالتأثير القاتل للجراثيم للبلازما0 • - سوء تطهير الجلد عند أخذ الدم من المعطي0 • - سوء حفظ الدم بدرجة 4 سنتغراد0

23. التظاهرات السريرية: • بعد نقل حوالي 40 مل من الدم تظهر الأعراض التالية : التوعك0 العرواءات العنيفة والطويلة الأمد والتهيج وسخونة الوجه والآلام البطنية مع غثيان واقياء واسهال غزير ذو رائحة كريهة0 والصداع والآلام العضلية والعظمية والقطنية والتعرق مع برودة الأطراف وبعد فترة تتحسن حالة المريض ولكن سرعان ما يشكو بعد ساعات من ترفع حروري 40-41 درجة ويحدث الوهط الدوراني وقد يحدث أعراض التخثر داخل الوعائي المنتشر الذي يتجلى بظهور الكدمات والنزف من نقاط حقن الابر أو الاقياء الدموي أو التغوط الدموي0

24. تطور الحالة: في 50% من الحالات يدخل المريض بالصدمة والوفاة0 • في 50% من الحالات الانذار جيد بعد حدوث - سبات مؤقت – شلل معوي مؤقت – قصور كلوي حاد يعالج بالكلية الاصطناعية0

25. العلاج • ايقاف نقل الدم والحفاظ على الطريق الوريدي : أخذ عينة من دم المريض للمخبر لفحصها مباشرة وزرعها0 ارسال كيس الدم بكامله للمخبر لدراسته مباشرة واجراء الزرع0 اعطاء hydro cotison 5-6 اعطاء المضادات الحيوية معالجة الصدمة ومعالجة الاختلاطات ( التخثر داخل الوعائي المنتشر والقصور الكلوي الحاد)0

26. 3-التظاهرات التحسسية • تعتبر ثاني أهم اختلاط لنقل الدم وتحدث بنسبة 0،5- 3% من حالات نقل الدم0 • الأسباب: • التمنيع ضد الغلوبيولينات المناعية • ان الأشخاص الذين يصابون بالتظاهرات التحسسية يكون قد سبق ونقل لهم دم لمرات عديدة0 • تفاعلات بسبب IGA

27. التظاهرات السريرية والعلاج • تظهر الأعراض غالباً أثناء عملية نقل الدم وأحياناً قد تظهر بعد ساعات من نقله يشكو المريض من شرى موضع أو معمم وغالباً ما يترافق مع ترفع حروري0أو قد تكون التظاهرات أشد على شكل تناذر ربوي أو صدمة تحسسية أو وذمة • -ايقاف نقل الدم والحفاظ على الطريق الوريدي0 • - اعطاء الكورتيزون في الوريد وتعالج الحالات الخطرة كالتظاهرات الربوية والصدمة عند حدوثها0

28. 4- تظاهرات الترفع الحروري والعرواءات (التيبس الحراري) • تحدث بنسبة 1-2% من حالات نقل الدم • الأسباب: - تمنيع ضد الكريات البيض والصفيحات (يشاهد عند الولودات وعند الذين نقل لهم دم لمرات عديدة) فيحدث انحلال الكريات البيض ويتحرر بذلك مواد لها تأثير محمة • - تمنيع ضد الكريات الحمر • - عدم توافق في البروتين الشحمي lioprotein

29. التظاهرات السريرية و العلاج • بعد بدء نقل الدم بحوالي 1/2 –ا ساعة يظهر على المريض التوعك العام مع العرواءات والصداع والغثيان وأحياناً تظهر حويصلات الحلا herpes ويحدث الترفع الحروري 39-40 درجة دون أي تغيرات في الضغط الشرياني0 • تطور الحالة: جيد حيث أن الحرارة قد تظل لفترة 8-10 ساعات أو 24 ساعة ثم تنخفض تلقائياً0 • ايقاف نقل الدم والحفاظ على الطريق الوريدي0 ومراقبة الضغط والحرارة والبول وزرق الكورتيزون في الوريد0

30. 5-وذمة الرئة الحادة • 1- وذمة الرئة الحادة بزيادة التحمل الدوراني0 • 2- وذمة الرئة الحادة بدون زيادة التحمل الدوراني0

31. وذمة الرئة الحادة بزيادة التحمل الدوراني • اصبحت نادرة الحدوث حالياً فتقدر نسبة حدوثها بـ 0،01 % من حالات نقل الدم وتحدث غالباً عند المرضى المصابين بقصور قلب أيسر أو عام أو ارتفاع التوتر الشرياني أو المصابين بآفة في الصمام التاجي والمسنين وبحالات فقر الدم الشديد الخضاب أقل من 5 وتشاهد في الأطفال والمسنين أكثر من غيرهم0 • التظاهرات السريرية: يشكو المريض من ضيق في الصدر مع نوبات من السعال الاشتدادي وانتباج الأوردة الوداجية وألم كبدي0 • العلاج: ايقاف نقل الدم والحفاظ على الطريق الوريدي واعطاء المدرات واعطاء المورفين0

32. وذمة الرئة الحادة بدون زيادة التحمل الدوراني • نادرة الحدوث ولكن نسبة الوفيات فيها عالية قد تصل إلى 50% من الحالات0 • الأسباب: الآلية غير معروفة • التظاهرات السريرية: بعد حوالي ساعة من نقل الدم يحدث لدى المريض الترفع الحروري والعرواءات مع أعراض صدرية (سعال جاف دون قشع0 ذلة تنفسية 0 ألم صدري) تسرع قلب0 ازرقاق ويبقى الضغط الشرياني طبيعي وبصورة الصدر: نجد ارتشاح تناظر في الساحتين الرثويتين وخاصة بالقاعدتين0 • العلاج: ايقاف نقل الدم والحفاظ على الطريق الوريد اعطاء 100-150 ملغ من الـ hydro costison وريدياً ونقل المريض فوراً إلى قسم الانعاش التنفسي0

33. 6- الاختلاطات الاستقلابية • - فرط السترات: ان السترات تتفاعل مع كالسيوم البلازما مؤدية لنقصه في الدم وتستقلب السترات في الكبد وتطرح عن طريق البول ولذا فإن سبب حدوث فرط السترات هو: • - نقل كمية كبيرة من الدم أو نقل الدم بسرعة مثال ال/10 دقائق • - بحالة القصور الكبدي • - بحالة الصدمة المؤقتة • التظاهرات السريرية: يحدث لدى المريض مذل paresthesia حول الفم ورجفانات عضلية مع تعب عام وتباطئ في النبض وانخفاض الضغط ونادراً ما يحدث التكزز وقد يحدث الرجفان البطيني أو وذمة الرئة الحادة0 • العلاج: ان الوقاية تقوم على اعطاء غلوغونات الكالسيوم 10 مل من محلول 10% عند نقل وحدتين من الدم وتعطى بالوريد وببطء شديد ويفضل اعطاءها تحت الـ ECG ولا يحقن مطلقاً في كيس الدم أو داخل أنبوبة نقل الدم لخطر التخثر0 • أما علاج الحالة فيكون بحقن 1-2 غ من غلوغونات الكالسيوم وريدياً وببطء وتحت المراقبة بال ecg

34. 2-فرط البوتاسيوم: ان حفظ الدم يؤدي لرفع نسبة البوتاسيوم فمثلاً بعد 3 أسابيع من حفظ الدم تصل نسبة البوتاسيوم فيه إلى 20-30 ملي مكافئ ليتر0 فإن اسباب فرط البوتاسيوم هي: • - نقل كمية كبيرة من الدم الذي سبق حفظه لفترة طويلة0 • - المرضى المصابون بقصور كلوي0 • - المرضى المصابون بالاحمضاض0 • التظاهرات السريرية: بعد حوالي نصف – 1 ساعة من بدء نقل الدم يشكو المريض من خذل • الأطراف وغياب المنعكسات الوترية ونادراً ما يحدث شلل في الأطراف أو توقف قلب أما العلامات القلبية بالتخطيط الكهربائي للقلب فهي ( موجة t عالية ومدببة

35. 7- الاختلاطات من منشأ تقني 1- انحلال الدم: أسبابه: • - حقن سوائل ناقصة التوتر باستعمال نفس الجهاز لنقل الدم0 • - أسباب ميكانيكية: حقن الدم بقوة عبر ابرة رفيعة • - أسباب حرارية: -دم مجمد يؤدي لحدوث البيلة الخضابية ولكن الانذار جيد • - دم مسخن لأكثر من 45 درجة • - بحالة عدم استعمال كيس الدم الذي تم سحبه من البراد وجرى تسخينه فإن اعادته من جديد للبراد وعودة استعماله بعد فترة يشكل خطر انحلال الدم0 • العلاج: ايقاف نقل الدم والمحافظة على الطريق الوريد ومراقبة حجم البول وحالة القلب والدوران0

36. اختلاطات تشاهد بكل حالات الزرق الوريدي: - التهاب الأوردة • - الصمات: سواء هوائية أو خثرية • - فرط اعطاء الهيبارين وخاصة في الجراحة القلبية والدوران خارج القلب

37. الاختلاطات المتأخرة • تحدث هذه الاختلاطات بعد أيام أو أسابيع من عملية نقل الدم0 • 1- الاختلاطات المناعية: • آ- اليرقان الانحلالي بعد نقل الدم: يحدث عند الولودات وعند الأشخاص الذين سبق ونقل لهم دم لمرات عديدة0 فيوجد عندهم تمنيع عبارة عن أضداد من نوع tgm تتثبت على الكريات الحمراء مسببة انحلال الدم خارج الوعائي بواسطة خلايا البلعمة الكبدية والطحالية0 • التظاهرات السريرية: بعد عملية نقل الدم جرت بشكل جيد نجد في اليوم التالي حدوث اليرقان أو بعد 5-8 أيام أو حتى 3 أسابيع هذا اليرقان واضح مع براز ملون وأحياناً بيلة خضابية ونجد عدم اصلاح حالة فقر الدم ونادراً ما يحدث القصور الكلوي 0 • العلاج: الشفاء تلقائيا0

38. ب - الفرفرية بعد نقل الدم : حوادث نادرة جداً فعند بعض النساء يكون النمط الوراثي للصفيحات gentybe من نوع pl a2/pla2 فيحدث عند بعضهم تمنيع ضد المستضد الصفيحي pla1 خلال فترات الحمل السابقة أو نتيجة نقل دم سابق0 • التظاهرات السريرية: بعد 5-10 أيام من نقل الدم تظهر الفرفرية الحادة ويظهر عدد الصفيحات أقل من 10000 صفيحة / ملم 30 • العلاج: اعطاء الكورتيزون ونقل الصفيحات

39. 2- الاختلاطات الانتانية • - التهاب الكبد الفيروسي، تناذر وحيدات النوى- الزهري- الحمى المالطية- داء الملاريا- داء المقوسات- داء شاغاس- الداء الأسود وحالياً تناذر نقص المناعة المكتسب AIDS

40. مشتقات الدم المتوفرة • الدم الكلي:وهو المفضل عند حدوث النزف • الدم الكلي الطازج: من الصعب تأمينه بسبب الحاجة لاجراء الفحوصات الالزامية لفيروس وفيروس التهاب الكبد • الدم المكثف(كتلة الكريات الحمر):هو أفضل اختيار في معظم الحالات, و متوفر في كل المراكز, الدم مثفل و تفصل الكريات الحمر عن عن معظم مكونات الدم و البلاسما. • الفوائد:1-ان نقل 4مل/كغ سوف يرفع الخضاب 1غ • 2-ان خطر فرط الحمل هو أقل عند المرضى المؤهبين

41. البلاسما الطازجةFresh Frozen Plasma • 200-300 سم يتم الحصول عليها من وحدة دم وتخزن بدرجة-30 مئوية حتى عام واحد • تحوي ألبومين, و الغلوبولينات المناعية و عوامل التخثر. • يجب أن تكون من نفس الزمرة وتعطى خلال 4 ساعات من التدفئة • جرعة البالغ 3-4 وحدات • تستعمل في التخثر داخل الأوعية المنتشرDIC و التسمم بالوارفيرين

42. الألبومين البشريHuman Albumin • يتم تحضيره من تجميع كميات كبيرة من البلاسما مع تحضير و بسترة بدرجة 60 مئوية • عامل الأمان من نقل الفيروسات عالي • لاداعي لفحص الزمرة و التصالب • يستعمل تركيز 5% في حالات زيادة النفوذية الوعائية(الحروق مثلا) و في حالات فقر الدم الحاد ريثما يؤمن الدم • تركيز 20% يستعمل في حالات نقص بروتينات الدم المترافق مع وذمة و المعند على المدرات(متلازمة النفروز,قصور الكبد)

43. الصفيحات • يمكن الحصول على 50-60مل من وحدة دم بالتثفيل و يمكن أن تخزن لفترة 5 أيام في حرارة 20-24 درجة مئوية • جرعة البالغ تجمع من أربع وحدات فخطر الانتان أكثر • تعطى خلال 30 دقيقة في جهاز نقل دم و يعطى من نفس الزمرة(لانها تحوي بعض الكريات الحمر و قليل من البلاسما) • الاستطبابات:نقص الصفيحات الأساسي, نقل دم بكميات كبيرة

44. نقل الدم الذاتي • المريض هنا يتبرع دمه قبل الجراحة التي تحتاج لنقل دم خاصة عند المرضى ذوي الزمرة النادرة أو الذين يحملون أجسام مضادة متعددة,هذه الطريقة تجنب خطر نقل الأضداد • تمديد الدم مع الحفاظ على الحجمNormovolaemic haemodilution:يعطي المريض الدم قبل الجراحة(حتى 2 ليتر) مباشرة و يتم اعطاءه المحاليل الغروية و نادرا مايحتاج لنقل دم اضافي • تقنية الحفاظ على الدمBlood salvage techniques:الدم المفقود أثناء الجراحة يتم جمعه في حافظة و يعاد نقله للمريض

45. استطبابات نقل الدم • فقر الدم الحاد: اذا فقد الدم بحوالي 25-30% فهناك استطباب لنقل الدم(حوالي 1,5 ل لرجل وزنه 70كغ).أما اذا كانت كمية الدم المفقودة أقل من25% فيكتفى بالمحاليل البلورية(محلول ملحي ومحلول رينغر) • حالات الرضوض و الكسور: يفقد المريض في كسور الفخذ حوالي 1 ل وفي كسور الحوض عدة ليترات. في رضوض البطن قد يفقد كميات كبيرة • فقر الدم المزمن :مثل الثلاسيميا,قصور كلية مزمن ....الخ

46. الدم الصناعي (السوائل المانحة للأكسجين) • مثل بيرفلوروكاربون و محاليل الهيموغلوبين • البيرفلوروكاربون الحامل للأكسجين(Perfluorocarbon (oxygen carriersالجزيء الفعال يحوي ذرة كاربون خامد مع البروم والفلوريمكنها أن تحمل كميات مفيدة من الأكسجين باستعمال أكسجين بتراكيز عالية • محاليل الهيموغلوبين(Haemoglobin (Hb) solutions:تحمل الأكسجين بشكل جيد لا تحوي انتيجين الكريات الحمر قد تسبب ارتفاع توتر شرياني و فترة تأثيرها قصيرة