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“L’esercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria”

Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona. “L’esercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria”. Alberto Ciacciarelli. CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA. 1) INVECCHIAMENTO. Diminuisce la massa muscolare SARCOPENIA. Attivi. 60. Forza (kg). 40. Sedentari. 20.

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  1. Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI di Verona “L’esercizio fisico come mezzo di prevenzione primaria e secondaria” Alberto Ciacciarelli

  2. CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 1) INVECCHIAMENTO Diminuisce la massa muscolareSARCOPENIA

  3. Attivi 60 Forza (kg) 40 Sedentari 20 80 60 20 40 Età (anni) INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO I soggetti allenati mantengono migliori livelli di forza rispetto ai non allenati indipendentemente dall’età

  4. 80 70 60 V’O2 max (ml/kg/min) 50 atleti 40 sedentari 30 Età (anni) 20 90 80 60 70 50 40 30 20 INVECCHIAMENTO vs ALLENAMENTO I soggetti allenati mantengono migliori livelli di resistenza rispetto ai non allenati indipendentemente dall’età

  5. Rischio di fratture dell’anca in 61200 donne post-menopausa Twisk, Sports Med 2001 Feskanich et al., JAMA, 2002 INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI L’allenamento riduce i rischi di fratture

  6. INVECCHIAMENTO E OSTEOPOROSI Gli effetti sono più marcati se l’attività motoria inizia in età giovanile

  7. CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 2) IPOCINESIA (spesso associata ad OBESITA’)

  8. Obesi in Italia 4.000.000Multiscopio 9-12/1999 Peso (kg) BMI = Statura2 (m) OBESITA’

  9. CAUSE DI RIDOTTA EFFICIENZA FISICA 3) PATOLOGIE

  10. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA svantaggi vantaggi

  11. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA: EVIDENZE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA • Riduzione del 20% mortalità totale; • Riduzione del 26% mortalità cardiovascolare. Taylor R.S. Brown A., Ebrahim S. et al. - Am J Med 2004; 116:682-92

  12. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • NEOPLASIE Dose-risposta: > 4.5 MET- h/settimana colon:  rischio del 40-50% seno:  rischio del 30-40% Friedenreich et al., J Nutr, 2002 Thune et al,. Med Sci Sports Exerc, 2001

  13. Allenamento endurance Clomipramine Placebo Severità dei sintomi Pretrattamento 6 sett. 10 sett. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • DISTURBI PSICHICI L’attività fisica ha effetti sulla depressione simili al farmaco Meyer e Brooks, Sports Med 2000

  14. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • MALATTIE CARDIOVASCOLARI I soggetti allenati (> 8 MET di potenza aerobica) presentano un rischio cardio-vascolare ridotto della metà rispetto ai non allenati Myers J, Prakash M et al.

  15. MET = metabolic equivalent of taskhttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/met.htm  Quantità di energia, o di ossigeno, utilizzata quando una persona è seduta e parla al telefono o legge un libro  Un’attività in cui si consumano 3-6 MET è considerata moderata  Un’attività in cui si consumano >6 MET è considerata intensa

  16. I FATTORI DI RISCHIO Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale • Malattie cardiovascolari • Coronaropatia 8

  17. SINDROME METABOLICA Circonferenza addominale ≥ 102 cm (uomo) ≥ 88 cm (donna) + altri due fattori di rischio: • 1. Valori pressori ≥ 130/85 mm Hg; • 2. Trigliceridi ≥ 150 mg/dl; • 3. Colesterolo HDL <40 mg/dl (uomo), <50 mg/dl (donna); • Glicemia a digiuno ≥100 mg/dl o diabete. IDF - AHA

  18. P<0.001 per ogni confronto 3234 soggetti con ridotta tolleranza glucidica PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • DIABETE Diabetes Prevention Program Research Group, NEJM 2002 Stile di vita: dieta ipocalorica ed ipolipidica (- 450 kcal/die) associata ad esercizio di moderata intensità di 150 min/sett (camminata veloce) (1079 soggetti) riducono l’incidenza del diabete più del farmaco e del placebo

  19. Riduzione dell’incidenza del diabete di tipo 2 con intervento sullo stile di vita o metforminaDiabetes prevention program research group. N.Engl J Med, vol 346, 2002. 3.234 persone con intolleranza al glucosio, suddivise in 3 gruppi trattati con: • placebo • metformina • modifica degli stili di vita (alimentazione, attività fisica) Sono divenuti diabetici l’11.0 % dei soggetti trattati con placebo, il 7,8 % dei trattati con metformina e il 4,8% dei soggetti sottoposti a intervento sugli stili di vita. L’incidenza è stata ridotta del 58% attraverso la modifica degli stili di vita contro il 31% ottenuto dalla metformina.

  20. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL DIABETE -  rischio di sviluppare la malattia; -  sensibilità all’insulina(diabetici e non diabetici); -  glicemia(diabetici); - eventi cardiovascolari.

  21. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • DISLIPIDEMIA • Miglioramento assetto lipidico: -  colesterolo tot. 7-13 mg/dl -  “ -LDL 3-11 mg/dl -  trigliceridi 14-22 mg/dl -  colesterolo-HDL 2 mg/dl

  22. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • IPERTENSIONE • -Riduzione PA sisto/diastolica ~ 10 mm Hg; • Riduzione massa VS; • Miglioramento funzione endoteliale; • Miglioramento assetto metabolico e coagulativo; • Riduzione peso corporeo; • Riduzione dell’assunzione di farmaci. Documento di consenso “La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico” Med Sport 2006; 59: 171

  23. Riduzione dei valori pressori con i farmaci Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5:131

  24. COME L’ATTIVITA’ FISICA E’ IN GRADO DI RIDURRE I VALORI PRESSORI? - Diminuzione tono simpatico; - Riduzione reattività pressoria agli stimoli stressanti, attraverso un aumento dei livelli di beta-endorfina e beta-lipotropina, che inibiscono l’aumento, indotto dallo stress, di renina e di catecolamine.

  25. CONSEGUENZE DEL DIMINUITO TONO ADRENERGICO   PA;  tachicardia;  miglior assetto lipidico; • miglior sensibilità all’insulina (mediato dall’incremento delle fibre muscolari “rosse”);  attivazione Sistema Renina/Angiotensina/Aldosterone;  migliori trasporti ionici di membrana.

  26. I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE Diabete Fumo Colesterolo Ipertensione arteriosa Obesità addominale PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • CORONAROPATIA

  27. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • Riduzione abitudine al fumo; • Miglioramento assetto lipidico: -  colesterolo tot. 7-13 mg/dl -  “ -LDL 3-11 mg/dl -  trigliceridi 14-22 mg/dl -  colesterolo-HDL 2 mg/dl

  28. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • Controllo dell’ipertensione arteriosa; • Controllo del diabete: -  rischio di sviluppare la malattia; -  sensibilità all’insulina(diabetici e non diabetici); -  glicemia(diabetici).

  29. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • Miglioramento assetto emocoagulativo: -  fibrinogeno -  attività fibrinolitica -  livelli attivatore tissutale plasminogeno  Controllo obesità.

  30. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA Effetti dell’allenamento: • CENTRALI • - tono adrenergico; • - massa e volume miocardici; • - capillarizzazione miocardica (?). • EFFETTO COMPLESSIVO:riduzione consumo di ossigeno miocardico

  31. BENEFICI DELL’ATTIVITA’ FISICA Effetti dell’allenamento: • PERIFERICI: • - n° capillari e rapporto capillari/fibre nei muscoli; - enzimi ossidativi e mioglobina; - Preferenziale utilizzo ac. grassi liberi con risparmio di glicogeno; •  produzione lattato e K cellulare a parità di lavoro • muscolare svolto. • EFFETTO COMPLESSIVO • -  estrazione periferica di O2

  32. IN PARTICOLARE NEL CARDIOPATICO ISCHEMICO • diminuzione consumo di ossigeno miocardico • per: - ridotta f.c. (quindi ridotto doppio prodotto); • - maggior vasodilatazione endotelio mediata • dall’esercizio (riduzione post-carico); • b) ridotta stimolazione simpatica (effetto antiaritmico); • c) sviluppo circoli collaterali (+ neoangiogenesi?); • d) diminuita aggregabilità piastrinica (riduzione viscosità); • e) miglior compliance a stili di vita corretti.

  33. RISULTATO FINALE aumento della soglia ischemica, cioè incremento dell’intensità e della durata dell’attività svolta in assenza di angina. MA NON SOLO cospicua riduzione della mortalità (riduzione del 20% - mortalità totale e del 26% - mortalità cardiovascolare) Taylor R.S., Brown A., Shah E. et al. Am J Med 2004;116:682-92

  34. PATOLOGIE NELLE QUALI L’ESERCIZIO FISICO E’ BENEFICO • SCOMPENSO CARDIACO • Miglioramento capacità funzionale; • Riduzione incidenza eventi cardiaci; • Riduzione tasso di ospedalizzazione; • Riduzione mortalità cardiaca.

  35. L’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ? A fronte di un effetto positivo nella prevenzione e nel trattamento di numerose affezioni, l’attività fisica può comportare anche qualche rischio, in particolare a carico dell’apparato cardiovascolare.

  36. L’ATTIVITA’ FISICA NEL CARDIOPATICO COMPORTA ANCHE DEI RISCHI ? L’esercizio fisico (E.F.), soprattutto se intenso e senza adeguato (graduale) training allenante può rappresentare il trigger dieventi acuti (infarto miocardico, angina pectoris, morte improvvisa) e può essere responsabile di unaevoluzione sfavorevole del quadro clinico della cardiopatia.

  37. IL “PARADOSSO” DELL’ESERCIZIO ATTIVITA’ FISICA REGOLARE: RACCOMANDATA ESERCIZIO FISICO SPORADICO E INTENSO: RISCHIOSO PERCHE’?: EFFETTI OPPOSTI SUL TONO ADRENERGICO E SULL’ATTIVAZIONE PIASTRINICA.

  38. L’incidenza di arresto cardiaco durante attività fisica in programmi di training in coronaropatici non è diversa da quella riscontrabile durante la normale attività quotidiana (1 caso per 112.000 ore).

  39. IMPORTANZA CHIAVE DELL’INTENSITA’ DELL’ESERCIZIO Fino ad un’intensità non superiore al 70-75% del massimale, corrispondente ad un’attività fisica di intensità moderata, la pratica di un regolare esercizio fisico è in grado di indurre effetti benefici sull’organismo e sull’apparato cardiovascolare senza un significativo aumento del rischio.

  40. Attività fisica MODERATAhttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/examples.htm • Cammino a passo veloce • Golf, trasportando le mazze • Ciclismo 8-15 kmh in piano o leggera salita • Tennis (doppio) • Nuoto per svago • Sollevamento pesi (a corpo libero o con macchinari) • Lavori domestici moderati: pulire il pavimento o le finestre • Giardinaggio: usare un tosaerba a motore

  41. Talk testhttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/talk_test.htm Attività leggera: • è possibile svolgerla cantando o chiacchierando animatamente Attività moderata: • è possibile svolgerla parlando Attività intensa: • non è più possibile conversare per l’accelerazione del respiro

  42. Scala di Borghttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/perceived_exertion.htm 6  Nessuno sforzo 7 Leggerissimo 8 9  Molto leggero 10 11  Leggero 12 13  Di modesta intensità 9 Per una persona sana corrisponde a camminare lentamente al proprio ritmo spontaneo 13 E’ percepito come un esercizio di discreta intensità ma non ci sono problemi a continuarlo 17 Una persona sana può ancora continuare questo tipo di sforzo ma deve veramente sforzarsi, lo sforzo è percepito come molto pesante e la persona è molto stanca 19 E’ un esercizio veramente faticoso (per la maggior parte delle persone rappresenta lo sforzo più duro che abbiano mai sperimentato) 14 15  Relativamente intenso 16 17  Molto intenso 18 19  Intensissimo 20  Sforzo massimale

  43. Frequenza cardiacahttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/measuring/target_heart_rate.htm Attività moderata: • 50-70% della frequenza cardiaca massima Attività intensa: • 70-85% della frequenza cardiaca massima Frequenza cardiaca massima: 220 - età della persona es. persona di 50 anni = 220 – 50 = 170 battiti al minuto

  44. COME RIDURRE IL RISCHIO? 1- Graduale e progressivo condizionamento fisico 2 – Adeguato screening preventivo

  45. COME RIDURRE IL RISCHIO? L’attività fisica abituale riduce gli eventi coronarici, ma l’attività vigorosa può anche aumentare in modo acuto e transitorio il rischio di tali eventi nei soggetti suscettibili. L’incidenza sia di infarto che di morte improvvisa è maggiore nei soggetti meno attivi. L’allenamento e la pratica di un’attività fisica regolare possono aiutare a ridurre tali eventi (che nella grande maggioranza dei casi si verificano nei soggetti meno allenati durante un’attività cui non sono abituati). Exercise and cardiovascular events. Circulation 2007;115:2358

  46. LO SCREENING PREVENTIVO: SCOPO E SIGNIFICATO Scopo dello screening è stratificare il rischio associato alla pratica dell’attività fisica ed attivare gli interventi terapeutici eventualmente necessari. Un adeguato screening preventivo permette la prescrizione di un regime di allenamento: - efficace; - sicuro.

  47. SCREENING PREVENTIVO GLI “ATTORI” MEDICO DI FAMIGLIA MEDICO SPORTIVO CARDIOLOGO

  48. SCREENING PREVENTIVO “STRUMENTI” UTILIZZABILI • Anamnesi, esame obiettivo; • ECG; • Cicloergometro; • Ecocardiogramma; • Holter cardiaco.

  49. Raccomandazioni per la raccolta dell’anamnesi e per l’esame fisico nello screening preventivo • ANMNESI FAMILIARE: • Morte Improvvisa giovanile nei familiari di primo grado; • Cardiopatia ischemica:<55 aa se maschi, <65 se femmine. • ANMNESI PERSONALE: • Sintomi cardiovascolari:dolore toracico, dispnea e astenia a riposo o durante sforzo, sincope, presincope, vertigini, palpitazioni, claudicatio arti inferiori; • Fattori di rischio cardiovascolare; • Comorbilità: malattie ortopediche, patologie neurologiche, • malattie pneumologiche; • Livello di attività fisica abituale; • Malattie virali recenti; • Utilizzo di farmaci e integratori.

  50. Raccomandazioni per la raccolta dell’anamnesi e per l’esame fisico nello screening preventivo • ESAME FISICO: • Altezza, peso corporeo e circonferenza addominale; • Pressione arteriosa (entrambe la braccia); • Auscultazione cardiaca; • Valutazionepolsi periferici (presenza, eventuali soffi carotidei e femorali).

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