DEMENS MED LEWY-LEGEMER

1. Dag Årsland Karolinska Institutet & Stavanger Universitetssjukehus DEMENS MED LEWY-LEGEMER

2. Oversikt • Definisjoner, kriterier • Epidemiologi • Hjerneforandringer • Klinisk diagnostikk • Diagnostiske markører • Behandling

3. DLB? Finnes det, EGENTLIG?? Kasuistikk Diagnose? AD? PD? Delirium? Vascular demens? • Mann 75 • Parkinsonisme • Kognitiv reduksjon • Fluktuerende oppmerksomhet …..eller kan det være DLB??

4. Diagnosekriterier Konsensusdiagnose frå 1996 Reviderte kriterier 2005 Hovedkriterium demens Kjernekriterier Fluktuasjon Synshallusinasjonar Parkinsonisme Tillegskriterier(2005) Positiv DaTSCAN Nevroleptikahypersensitivitet REM søvn beteendestörning DaTSCAN/CIT-SPECT Demens med Lewylekamar Normal McKeith at al. 1996 & 2005

5. 942 obdusert • 18% hadde Lewy-kroppar • Lewy-kroppar i hjärnbarken assosiert med kognitiv reduktion • Additiv effekt med AD-patologi • Konklusjon: «Lewy-body pathology is common and deleterious»

6. DemVest: 16% av demente har ”sannsynlig” DLB N=150 39% male Age 75.8 Aarsland, Rongve, et al. Dem Geriatr Cogn Disord 2008

7. Har DLB-pasienter “DLB” i hjernen?Prospektiv valideringsstudie Clinical dx DLB: Sens 0.83; Spec 0.95 McKeith et al. Neurology. 2000 Mar 14;54(5):1050-8.

8. Hvordan STARTER DLB? Idiopathic RBD MCI (Non-amnestic) Delirium-tendens? ”DLB” Isolated visual hallucinations Idiopathic PD Primär autonom svikt

9. Presenting symptoms of dementia with Lewy bodies Auning, Rongve, Fladby, Hortobágyi, Ballard, Aarsland. 2011

10. Varför studera DLB? • Klinisk utfordrande å identifisera, særleg blandingsformer1 • Spesielt god effekt av behandling med kolinesterasehemmarar2 • Intoleranse mot bruk av psykosemedisin3 • Høgare kostnader og lågare livskvalitet5 enn ved Alzheimer sjukdom4 • Raskare progresjon av kognitiv svikt6 • Raskare innlegging i sjukeheim7 • Høgare pårørandebelastning7 • Inga godkjend behandling Rongve 2011 • Referansar • McKeith et al. 2000 • Bullock et al 2005 • Baskys 2004 • Bostrøm 2006 • Bostrøm 2007 • McKeith et al 1996 • Rongve et al 2009/2010

11. Kort tid til innleggelse i sjukhem och mortalitet för DLB vs AD Rongve et al. Subm Stubendorff et al 2011

12. Hur diagnostisera DLB kliniskt: • Använda diagnostiska kriterier aktivt! • Anamnes! • Standardiserte skalaer: • kognisjon: MoCA, DRS, MMSE+clock • Fluktuerende kognition: Mayo scale; Newcastle scale • Visual hallucinations: NPI • Parkinsonism: UPDRS, modified UPDRS (Ballard 99) • RBD: Mayo sleep scale • Autonome: SCOPA, NMSS • Søvnighet på dagtid: Epworth

13. Biomarkörer ved DLB: • MRI/CT: mindre grad av MTA • Perfusjons-SPECT: occipital hypoperfusjon • β-cit SPECT: DAT red. i putamen/kaudatus • EEG: slow-wave • CSV: redusert Ab42, normal tau • Neuropsykologi: svekket oppmerksomhet, visuospatiell og ekskekutiv evne • Myocardial scintigraphy: sympatisk innervering av hjertet patologisk

14. Sensitivity: 78% Specificity: 90% PPV: 82.4% NPV: 87.5% EU/US approval for thediagnosis of probable DLB Lancet Neurol 2007

15. ”Possible DLB” (n=44) ble re-undersøkt etter 12 måneder: Sensitivity: 78% Specificity: 93% De som utviklet DLB hadde Patologisk Dat scan 1 år før

16. Medial temporal lappatrofi vs pathologisk diagnose • Tidligere studier basert på klinisk diagnose viste liten spesifisitet DLB vs AD • Men: MTA kan skille patologisk DLB fra AD med høy presisjon: • AUC 0.93, sens 91%, spec 94% Burton et al, Brain 2009;132:195-203

17. CSF biomarkers: Overlap DLB-AD ab42 T-tau Parnetti et al. Biol Psychiatry 2008 P-tau

18. Oppsummert: Biomarkører for DLB • Dopamine transporter SPECT(Dat scan) eneste markør med Nivå-I evidens • Mange små studier rapporterer høy diagnostisk presisjon med MIBG • Nye lovende teknikker for perfusion SPECT, MRI og EEG • CSF: • Classical AD markers not specific • Novel abeta markers may improve accuracy • Alpha-synuclein promising, but technical challenges

19. Behandling av DLB: • Utelukke somatisk sykdom som årsak • Diagnostisere DLB (anamnese, somatisk/nevrologisk status, psykiatrisk/kognitiv status, supplerende us) • Generelle tiltak: eks ortostatisk hypotensjon • discontinuation or modification of antihypertensive treatment • physical activity • supportive stockings • pharmachological treatment? • Medikamentell behandling

20. Medikamentell behandling av DLB • Kognitiv svikt: KEH? Memantin?? • Synshallusinasjoner: KEH; atypiske antipsykotika? • Fluktuerende oppmerksomhet: KEH? • Parkinsonisme: LDOPA? • Depresjon: SSRI? • RBD: clonazepam (0.25-0.5); melatonin; KEH? • Sensitiv balans mellan effekt och biverknader: effekt mot ett symtom kan ge förvärring av ett annat

21. Lancet 2000;356:2031-6

22. A double-blind, placebo-controlled multicentre trial of memantine in patients with PDD and DLB Mean difference: 0.7 (0.03-1.4) (p=0.03) Aarsland, Ballard, et al. Lancet Neurology 2009

23. Antipsychotics in DLB • No systematic evidence of effect • High risk for severe hyper-sensitivity reactions with motor& cognitive side-effects and increased mortality • Case reports suggest some efficacy • Men antipsykotika vid demens: ökad mortalitet; försämrad kognition • Atypical antipsychotics should be used only in severe cases, in low doses, with close monitoring

24. Konklusjoner DLB: • Vanlig, 15-20% av demente • Alvorlig prognose • Karakteristiske kliniske kriterier • Kan diagnostiseres og skilles fra AD • Kliniske kriterier, skalaer, Dat scan • Behandling: Generelle tiltak, råd, medikamenter: • Rivastigmin • Memantin? • L_DOPA? • Antipsykotika?? • SSRI??