1 / 61

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES. Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Enero 2014. Relaci ón entre lípidos y cardiopatía coronaria. La hiperlipidemia es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Lípidos y enfermedades cardiovasculares (ECV). PREVENCI ÓN SECUNDARIA: Los pacientes con:

jania
Télécharger la présentation

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Enero 2014

  2. Relación entre lípidos y cardiopatía coronaria La hiperlipidemia es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV)

  3. Lípidos y enfermedades cardiovasculares (ECV) • PREVENCIÓN SECUNDARIA: Los pacientes con: • Enfermedad coronaria: IAM, angina, revascularización coronaria • Otra enfermedad cardiovascular: enfermedad carotídea sintomática, enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal • Combinación de FRCV que resulten en un riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mayor del 20%SE BENEFICIAN CLARAMENTE DE TRATAMIENTO CON ESTATINAS, y posiblemente de otros hipolipemiantes si la estatina no reduce LDL-C o está contrindicada • PREVENCIÓN PRIMARIA: Los paciente SIN enfermedad cardiovascular conocida tienen generalmente mucho menos riesgo de ECV y el tratamiento depende de la determinación del RCV global

  4. Otros factores de riesgo para CC • EDAD • Tabaco • Hipertensión Arterial • Obesidad • Diabetes • …

  5. Fisiopatología • En plasma se componen principalmente de lipoproteínas (lípidos+apolipoproteína) • Por orden de aterogenicidad: • LDL>VLDL>Quilomicrones>HDL • El riesgo de CC se relaciona con: • Niveles de colesterol total y LDL • Los niveles de HDL son PROTECTORES • Objetivo: disminución de niveles de LDL

  6. Opciones de tratamiento para la hipercolesterolemia • Cambio de estilo de vida: • Vida activa, ejercicio, disminución de peso • Pequeño descenso de LDL y aumento de HDL • Reducción de peso • Consumo moderado de alcohol • Dieta con restricción de grasas • Fármacos

  7. Fármacos hipolipemiantes • Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (ESTATINAS) • Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina • Fibratos • Gemfibrozilo, Fenofibrato • (Ácido Nicotínico/Laropiprant hasta enero 2013) • Inhibidores de la absorción de colesterol: • Ezetimiba • Secuestradores de los ácidos biliares • Colesevelam, colestipol, colesteramina • Ácidos grasos Omega 3 • Ácidos docosahexaenoico y eicosapentaenoico

  8. Objetivos control hipercolesterolemia

  9. Objetivos de tratamiento para la hipertrigliceridemia • Tienen asociación independiente con mayor riesgo de CC • Dieta y ejercicio • Tratamiento farmacológico: Ácido Nicotínico y fibratos

  10. Fármacos hipolipemiantes

  11. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ESTATINAS) • Reducen los niveles de LDL • Reduccion demostrada de eventos coronarios y muertes por CC • Pacientes afectos de CC con o SIN hiperlipidemia • Varones con hiperlipidemia y SIN CC conocida • Pacientes con niveles medios de Colesterol total y LDL y SIN CC conocida • De primera elección y más eficaces • Inhiben el primer paso enzimático de la síntesis del colesterol • Efectos biológicos: • Estabilizan las placas de ateroma • Mejoría funcional del endotelio • Inhiben la formación de trombos plaquetarios • Acción aintiinflamatoria • Posología: un comprimido al día (distintos tipos y presentaciones)

  12. Importancia de las estatinas • Las estatinas han demostrado ser beneficiosas tanto en prevención primaria como en secundarias • Los hipolipemiantes distintos a estatinas producen un beneficio pequeño en prevención primaria • Las estatinas reducen el riesgo vascular en un 20-30% independientemente del nivel basal de LDL • Debedecidirsesiestareducción del riesgo se traduce en unareducciónabsoluta del riesgoquemerezca los costesyefectossecundariosposibles del tratamiento con estatina

  13. Estatinas: fármacos y potencia • Análogos de HMG • Rosuvastatina: • Atorvastatina: • Pitavastatina • Simvastatina: • Pravastatina: • Lovastatina: • Fluvastatina: Potencia

  14. Estatinas: Mecanismo de acción

  15. Estatinas: Manejo terapéutico • Todo tipo de hiperlipidemias • Los homocigotos para hipercolesterolemia familiar carecen de receptores de LDL Eficacia reducida • Prevención primaria: dosis moderada • 40 mglovastatina, pravastatinaosimvastatina • 20 mg atorvastatina • 5 mg rosuvastatina • Prevenciónsecundaria: dosisintensiva • 80 mg atorvastatina • 10-20 mg rosuvastatina • Seguimiento del paciente: medición deLDL-Cmedido a las 6 semanas del inicio del tratamientoyposteriormentecada 6-12 mesesocuando la situaciónclínica lo requiera

  16. Estatinas: Farmacocinética • Pravastatina y fluvastatina: • Absorción oral 100% aprox. • Activas per se • Lovastatina y simvastatina: • Absorción oral 30-50% • Precisan hidrólisis para ser activadas • Metabolismo por Citocromo P450 3A4: lovastatina, simvastatina y atorvastatina • Acción primaria en el hígado • Excreción biliar, heces y parcialmente por orina • Vida media: 1,5 y 2 horas

  17. Características de estatinas

  18. Estatinas: Efectos adversos • HIGADO • Alteración bioquímica de la función hepática • Normalización tras la suspensión del fármaco • TEJIDO MUSCULAR (Ver) • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Warfarina • CONTRAINDICACIONES • Embarazadas o mujeres en lactancia • Niños o adolescentes

  19. Miopatía por estatinas • El daño muscular es infrecuente tomando estatinas sólo: mialgias: 2-11%; miositis 0,5%; rabdomiolisis <1% • Las mialgias se pueden experimentar SIN elevación de CPK • Los SINTOMAS musculares generalmente se inician semanas-meses después del inicio del tratamiento. Los síntomas y la normalización de CPK se normalizan en días-semanas tras suspensión del tratamiento • RIESGO de miopatía aumenta en pacientes con I. Renal, patología biliar e hipotiroidismo • Menor miotoxicidad: pravastatina y fluvastatina • Riesgo de daño muscular aumenta cuando se toma una estatina metabolizada por citocromo P450 3A4 (lovastatina, simvastatina, atorvastatina) con otro medicamento que interfiere con CYP3A4 (tabla) • FIBRATOS: • Para asociar con gemfibrozilo usar pravastatina o fluvastatina. • El mejor fibrato para combinar es fenofibrato • Intolerancia a pesar de todo: • En los pacientes que no toleran pravastatina o fluvastatina se recomienda dosis en días alternos. • En los pacientes que no toleran estatina no debe administrarse otro hipolipemiante en PREVENCIÓN PRIMARIA  modificaciones de estilo de vida y/o antiagregante si es preciso

  20. Inhibidores e inductores del citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

  21. Fibratos: Gemfibrozilo y fenofibrato • Derivados del ácido fíbrico • TGL y HDL • Fenofibrato: eficacia mayor • Posología: • Fenofibrato: 145-250 mg al día con comidas • Gemfibrozilo: • 600 mg cada 12 horas tomados antes del desayuno y cena • 900 mg antes de la cena • Máximo 1500 mg/día

  22. Fibratos: Mecanismo de acción

  23. Fibratos: Usos terapéuticos • Principalmente en hipertrigliceridemias • Muy útiles en hiperlipemia tipo III (disbetalipoproteinemia, acumulación de IDLs) • Usar en no respondedores a tratamiento en: • Hipertrigliceridemia tipo IV (VLDL) • Hipertrigliceridemia tipo V (VLDL y Quilomicrones) • Absorción completa tras administración oral • Amplia distribución (unidos a Albúmina) • Extensa biotrasformación y excreción por la orina Fibratos: Farmacocinética

  24. Fibratos: Efectos secundarios • DIGESTIVOS • Ligeros, disminuyen al continuar el tratamiento • LITIASIS BILIAR • Por aumento de excreción de colesterol por la bilis • TEJIDO MUSCULAR • Miositis • Más riesgo en I. Renal • Miopatía importante si combinación con estatina (lovastatina) • INTERACCIONES • Acción anticoagulante transitoria • Niveles de sulfonilureastransitorio • CONTRAINDICACIONES • Seguridad desconocida en embarazadas o lactantes • No en patología grave hepática ni renal

  25. Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba • Inhibición selectiva de la absorción intestinal de colesterol alimienticio y biliar • Disminuye los depósitos hepáticos de colesterol y aumenta la eliminación de la sangre • 17% los niveles de LDL, 7% de TGL y  HDL en un 1,3%. • Metabolismo principal en I. Delgado e hígado (glucoronoconjugación), posterior excreción biliar y renal • Semivida 22h • Escasa repercusión en la absorción de vitaminas liposolubles • Contraindicación en I. Hepática moderada o grave

  26. Resinas de fijación de ác. Biliares: mecanismo de acción

  27. Resinas: Usos terapéuticos • Colestiramina, Colestipol, Cosevelam • De elección para tratar Hiperlipemias tipo IIa y Iib • Efecto escaso para homocigotos IIa por carencia de receptores LDL funcionales • Colestiramina: alivia prurito por acumulación de ácidos biliares en pacientes con obstrucción biliar. • Tratamiento de la diarrea • Administración oral • Por su insolubilidad NO se absorben: Excreción 100% fecal • Posología • Colestiramina: 4 g 1-2 veces al día • Colestipol: 5g 1-2 veces al día Resinas: Farmacocinética

  28. Resinas: Efectos adversos • DIGESTIVOS • Estreñimiento, náuseas y flatulencia • TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN • absorción de vitaminas liposolubles a altas dosis (no cosevelam) • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Interferencia en la absorción intestinal de tetraciclina, fenobarbital, digoxina, warfarina, pravastatina, fluvastatina, AAS y diuréticos tiazídicos • Tomar estos fármacos 1 ó 2h anteso 4 a 6 h después que la resina

  29. Ácido Nicotínico • Puede reducir entre un 10-20% los niveles de LDL • La sustancia MÁS eficaz para elevar el HDL • Puede usarse en combinación con las estatinas • Presentaciones y posología: • Ácido nicotínico comp. 100 mg cada 8 horas • Ácido nicotínico+Laropiprant 1 comp al día y en 4 semanas progresar a 2 comprimidos juntos

  30. Ác. Nicotínico: Mecanismo de acción • Inhibición de la lipolisis en el tejido adiposo • Reducción de la síntesis hepática de TGL, necesario para la producción de VLDL • Se reducen los niveles de LDL • Elevación de HDL • Puede contribuir a contrarrestar algunas disfunciones endoteliales

  31. Ác. Nicotínico: Usos terapéuticos • Reducción de Colesterol y TGL • Útil en hiperlipemias familiares • Hipercolesterolemias graves (tratamiento combinado) • El principio activo más eficaz para la elevación de HDL (indicación más habitual) • Administración oral • Conversión a nicotinamida que se incorpora al cofactor dinucleótido nicotinamida adenina (NAD+) • Excreción urinaria Ác. Nicotínico: Farmacocinética

  32. Ác. Nicotínico. Efectos adversos • Intensa rubefacción cutánea y acaloramiento desagradable • La administración de AAS disminuye el efecto • Lapiroprant y formulaciones de acción prolongada • Náuseas y dolor abdominal • Inhibición de secreción tubular de ácido úrico • Contraindicado: • Disfunción hepática importante • Ulcera péptica activa

  33. Tratamiento combinado • Necesidad frecuente • Hiperlipidemia tipo II: • Ác. Nicotínico y resina (colestiramina) • Reducción de LDL: • Estatina y resina • Estatina dosis baja + ezetimiba • Estatina y fibrato

  34. Resumen de características

  35. Hiperlipidemia Aspectos clínicos: Recomendaciones ATP III Manejo de efectos secundarios de las estatinas

  36. Decidir a quién tratar • Debedecidirsesi la reducción del riesgo vascular con estatina se traduce en unareducciónabsoluta del riesgoquemerezca los costesyefectossecundariosposibles del tratamiento con estatina • Unamujer de 45 años, no fumadoraynormotensa: • Colesterol 240 mg/dLy HDL-colesterol 40 mg/dLtiene un riesgo a 10 años del 1%. Podríareducirse a un 0,2 ó 0,3% si la pacientetomase estatinas durante 10 años • Un varón de 60 años, no fumadorynormotenso; • Cholesterol de 240 mg/dLy HDL-colesterol 40 mg/dLtiene un riesgo a 10 años del 12%. El uso de una estatina lo reduciría a un 8 ó 9%.

  37. ATP III: Una Guía de Práctica Clínica • GPC: AdultTreatment Panel III, NationalCholesterolEducationPromgram • Basada en las observaciones epidemiológicas que muestran la relación entre los niveles de colesterol y el riesgo coronario • Un metanálisis de 38 estudios mostró que una reducción del colesterol del 10% supone: • Mortalidad por enfermedad cardíaca: ⬇15% • Mortalidad global: ⬇11% • Las recomendaciones se basan en el nivel de LDL y la coexistencia de CC y el número añadido de Factores de Riesgo Vascular (FRCV)

  38. Paso 1: diagnosticar

  39. Paso 2: Identificar CC o equivalentes • Diabetes Mellitus • Enfermedad de arteria carótida sintomática • Enfermedad arterial periférica • Aneurisma de aorta abdominal • I. Renal (creatinina >1,5 mg/dL ó CCr <60 ml/min) Varios FRCV confieren un riesgo de CC >20%

  40. Paso 3: Identificar FRCV • Tabaquismo • Hipertensión arterial • Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) • Historia familiar de CC prematura (parentesco primer grado varones <55 años, mujeres <65) • Edad: varones >45 años, mujeres >55 años HDL>60 mg/dL cuenta como FRCV “negativo”

  41. Paso 4: Cálculo del riesgo vascular • Si ≥2 FRCV distintos de LDL en paciente sin CC o equivalente: • Calcular riesgo de CC a 10 años (calculadora/tabla) • hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof • 0 ó 1 FRCV se asume riesgo <10%

  42. Cálculo del riesgo vascular Fuente: UpToDate

  43. Paso 5: Determinar el objetivo de LDL

  44. Anomalías hereditarias del metabolismo del LDL • Las hiperlipidemias primarias están asociadas a una sobreproducción y/o eliminación disminuida de lipoproteínas. • La prevalencia es variable, pero la incidencia es mayor en pacientes con enfermedad coronaria precoz (<55-60 años en varones; <65 años mujeres). La prevalencia puede ser del 75-85% • Los trastornos más frecuentes son: • Hipercolesterolemia familiar • Hiperlipidemia combinada familiar • Debe recomendarse realización de perfil lipídico a todos los familiares de primer grado de un paciente con Hiperlipidemia Familiar • Peculiaridades de manejo: • Mayor incidencia de enfermedad cardiovascular • Manejo más complicado para reducir los niveles de LDL

  45. Tratamiento de la hipercolesterolemia resistente • Heterocigotos para Hipercolesterolemia Familiar (HF) que tras 6 semanas de Tto. • LDL-C>300 sin ECV previa • LDL-C>200 con ECV previa Aféresis de lipoproteinasAféresis de lipoproteinas de baja densidad (LDL) • Homocigotos para HF con tratamiento médico máximo • LDL-C >160 en <18 años con ECV previa • LDL-C >250 en <18 años sin ECV previa • LDL-C 160-190 en adultos con ECV previa • LDL-C >190 en adultos sin ECV previaAféresis o trasplante hepático

  46. Caso clínico 1 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

  47. SIMVASTATINA 10 mg/ día

  48. Sin tratamiento

More Related