Kronik Pelvik Ağrı Ayırıcı Tanısı ve Algoritmi

1. Kronik Pelvik Ağrı Ayırıcı Tanısı ve Algoritmi Dr Vedat ATAY

2. Kronik Pelvik Ağrı 6 ay veya daha uzun süreli pelvise, umbilikus seviyesinin altındaki karına, lumbosakral bölgeye ve/veya kalçaya lokalize olarak fonksiyon bozukluğuna yol açan veya tedavi gerektirecek kadar şiddetli olan ağrı

3. Kronik Pelvik Ağrı Prevalansı KPA Migren Astım Bel Ağrısı

4. Kronik Pelvik Ağrı Sıklıkla işeme problemleri, seksüel disfonksiyon, anksiete ve depresyonla birliktedir Jinekolojik L/S indikasyonlarının % 20 (bunların %40-60’nda pelvik patoloji görülmez) Histerektomiendikasyonlarının% 18

5. Kronik Pelvik Ağrıda Temel Prensipler Hastalık değil ‘semptom’ Farklı etyolojilere sahip Farklı etyolojilerin kliniği benzerdir (ayırıcı tanı zor) Sıklıkla birden fazla etyoloji birlikte

6. Kronik Pelvik Ağrıda Yaklaşım • ağrının kendisi tedavi edilmeli • ağrının sebebi saptanmalı ve tedavi edilmeli (ayırıcı tanı ve etkin tedavi zor olup hasta ve hekim için yorucu)

7. MSS / Psikolojik Gastrointestinal Urolojik Jinekolojik Kas iskelet sistemi pelvisetyolojide merkezi konumdadır

8. Primer ağrı Nöropatik ağrı -allodynia -yansıyan ağrı viseroviseral refleks viseromuskuler refleks İdiopatik ağrı -yeni ağrı üretimleri Organik nedenli ağrıya sıklıkla psikojenikko-morbiditeeklenir %100 Psikiyatrik %100 Fiziksel

9. Kronik Pelvik Ağrı Yönetiminde Temel Prensipler • “Ağrı üreten” organ-sistem saptanmalı • Sonradan eklenen yeni ağrı üretenler araştırılmalı Koordineli multidisipliner yaklaşımla birden fazla tedavi modalitesinin birlikte uygulanmalı

10. Jinekolojik • Endometriosis/ adenomyosis/ myom • Kronik pelikinflamatuvarhastalık • Pelvik adezyon • Vulvodini • Primerdismenore • Ovarianremnant sendromu • Pelvikkonjesyon Üriner • Ağrılı mesane sendromu ( IC) • Tekrarlayan sistoüretrit • Üretral sendrom Gastrointestinal • İrrtable barsak sendromu • Ülseratif kolit • Granülamatöz kolit (Crohnhst) • Tekrarlayan apendiküler kolik İskelet Kas Sistemi • Muskulofasyalsendrom • “Triggerpoints” Sistemik Hastalıklar • Fibromyalji • Sistemik lupus • Nörofibromatosis • Abdominal migren

12. Kronik Pelvik Ağrıda Hastanın Tedavi Talebinde Klinik Tablosu • Ağrı ve ilgili organ-sistem semptomları • Evde ve işte belirgin fonksiyon kaybı • Analjezik ilaç ve cerrahi tedavi ile inkomplet rahatlama ve hastalık alevlenmeleri • Uykusuzluk, iştahsızlık, isteksizlik gibi depresyon bulguları

13. Anemnezde Ağrı Özelliklerinin Tanımlanması • ağrı nerede ve neye benziyor? • her zaman mevcut mu, yoksa gelip giden ağrı mı? • başka herhangi bir yere yayılıyor mu? • ağrıyı azaltan/artıran faktörler neler? • ne kadar şiddetli?

14. Ağrı Şiddetinin Subjektif Değerlendirmesi Sözel oran skalaları: hafif, orta, şiddetli ağrı Vizüel Analog Skala(VAS) Kompleks ağrı değerlendirmesi: Brief Pain Inventory (iş gücü-fonksiyon üzerine etkisi) McGill PainQuestionnaire

15. Kronik Pelvik Ağrıda Jinekolojik Anemnez • Ağrının lokalizasyonu • Mensturasyonla ilişkili mi? • Pelvik enfeksiyon anamnezi • jinekolojik cerrahi anamnezi • Seksüel aktivite ile ilişkili mi? • Yeni seks partneri veya deneyimleri mevcut mu? • Kontrasepsiyon yöntemi? • Detaylı doğum anamnezi

16. Kronik Pelvik Ağrıda Ürolojik Anemnez • Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu var mı? • İşemeyle ağrı var mı? • Urgency veya ürinerinkontinans semptomları var mı? • Hematuri? Kronik Pelvik Ağrıda GastrointestinalAnemnez • Barsak hareketlerinin düzeni / huzursuzluk ? • Defekasyonlarahatlama/ ağrı? • Diyare/konstipasyon/şişkinlik? • Hemoroid, fissur, polip öyküsü? • Gaitada kan, mukus?

17. Kronik Pelvik Ağrıda Kas-İskelet Sistemi Anemnezi • Travma öyküsü? • Pozisyonla veya aktiviteyle bağlantısı Kronik Pelvik Ağrıda Psikolojik Anemnez • Zihinsel, fiziksel veya cinsel taciz öyküsü? • Stresle birlikte ağrıda şiddetlenme?

18. Jinekolojik Fizik muayene Her alan ayrı ayrı değerlendirilmelidir • Vulva • Vajina • Uretra,mesane • Serviks • Uterus, adneksler • Pelvik taban kasları • Rektum • Rektovaginal septum Tek başına bimanuel muayene yeterli DEĞİLDİR.

19. Jinekolojik Fizik Muayene • Spekulum muayenesi • Bimanuel muayene • Rektovajinal muayene • Q-tip test (vulvarvestibulit) • Pelvik taban miyaljisiaraştırılımı • Levator kas spasmıaraştırılımı • Düşük perine araştırılımı • Ağrının lokalizasyonu ve yoğunluğuna odaklanarak abdominal, pelvik ve rektal alanların fizik muayenesi X

20. (Özel Bir Durum Olarak) Vulvodini Değerlendirmesi • Vulvarvestibulit sendrom* (idiopatik, antibiotik veya progestin / giriş disparonisi ve yanma) • Klitoral ağrı* (idiopatik, DM, pudendalnöropati ) * cottonswab test • Disparoni (epizyotomiskarı, enfeksiyon, endometriosis) • Pudendalnöropati (ağrı/yanma, düşük perine)

21. Tanıda Sıklıkla Uygulanan İşlemler • Vaginalsmear • Pelvikultrason • Gonorrhea ve Chlamydia • Laparoskopi • Pelvik/Batın MRI or CT Scan • Tam idrar analizi • İdrar kültürü • Sistoskopi • Rektal ultrason • Defakografi • Kolon Grafi • Kolonoskopi • Elektrofizyolojik çalışmalar • Pelviktaban kas EMG • Tümör belirteçleri • Endometrial biyopsi

23. KRONİK PELVİK AĞRI TANI VE YÖNETİM ALGORİTMASI Kronik pelvik ağrı Anamnez Fizik muayene Evet Pelvik ağrı ile ilişkili kronik hastalık iyi bilinen bir hastalığın semptomu Spesifik hastalık tedavisi Hayır İleri tetkikler Ağrı yönetimi Evet Organ spesifik semptom Hayır Gastroenterolojik cerrahi jinekoloji psikoloji Fizik tedavi üroloji nöroloji Hastaya özel multidisipliner araştırma ve ağrı değerlendirmesi

34. Olgu Sunumu Ş.A. / 32 yaşında / primerinfertil Sağ ooferektomi (endometrioma) 3 IUI / 2 IVF L/S sol salpenjektomi + pelvikadezyoliz Hidrosalpenks ile lokalize ağrıbaşlangıcı Sağ salpenjektomi 1 IVF (poorresponder)

35. Olgu Sunumu L/T sol endometrioma drenajı ile ağrı artışı Pelvik /batın CT scan /MRI Post op gabapentin ve GnRHagonisti Ağrı için epidural blokaj / ağrı tedavisi Yetersiz yanıt ile ağrı devamı Psikiatri konsültasyonu-medikal yardım (KC enz )

36. Olgu Sunumu Rektal ağrı nedeniyle kolonoskopi + defakografi L/S ile endometriosisuzaklaştırılımı + PSN GnRHagonisti ve gabapentin AĞRI rekürrensi Epidural blokaj tekrarı Ağrılı miksiyon ve defekasyon , gluteal ağrı Defakografi , ürodinami Gabapentin doz artılımı, pelvik taban fizyoterapi antikolinerjik + periferiknöromodülasyon, antidepresan ve off-lebelaromataz inhibitörü (GnRH-a kısıtlılığı)

37. Olgu Sunumu Psikiyatri konsültasyonu tekrarıyla başlanan antidepresanın 6. ayında ilacın yan etkisiyle mesane hipotonisi ile birlikte ağrılı mesane sendromu şikayetleri artışı / bel ve sırt kas ağrısı ve hassas noktaların gelişimi / sol overlojunda ağrı Antidepresan kesilmesi, SC GnRH-agonisti ve sistit için antibioterapi Şu anda IVF siklusunda …………………

38. Kronik Pelvik Ağrı Yönetiminde ‘Step-by-step Guideline’ Semptomların primer olarak oluştuğu organ sistemi saptanmalı 2. Endometriosis /sistit gibi iyi tanımlanan durumların tanısı konulmalı ve tedavi edilmeli 3. Tedaviye yanıt alınmaz ise L/S, MRI, CT ,sistoskopi gibi testler uygulanmalı 4. Eğer bu testler herhangi bir patolojiyi işaret edersetedavi edilmeli 5. Eğer tedavi etki göstermezse 6. Herhangi iyi tanımlanan bir hastalık yok ise ve ek testler ile de bir patoloji saptanmadıysa, hasta yine ağrı takımına yönlendirilmeli.