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La trasmissione degli ECG dalle ambulanze

La trasmissione degli ECG dalle ambulanze. Progetto PROMETEO Francesco Lorito A.A.T 118 Milano. Perché l’IMASTE.

javier
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La trasmissione degli ECG dalle ambulanze

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Presentation Transcript

  1. La trasmissione degli ECGdalle ambulanze Progetto PROMETEO Francesco Lorito A.A.T 118 Milano

  2. Perché l’IMASTE La patologia cardiovascolare è la prima causa di morte in Italia nella popolazione adulta in particolarel’Infarto Miocardico Acutoè responsabile del maggior numero di morti improvvise Incidenza: 650 – 700 casi al mese (casi stimati in Lombardia) Mortalità: 8 % (Italia) (dati ISS)

  3. Lo Scenario: Area di competenza Lo Scenario: Area di competenza • 118 comuni (1440 Km2) • 3 milioni di residenti • 1 milione di visitatori/die • 350 km di autostrade & tangenziali Al 118 di Milano compete il distretto telefonico 02: 2000 chiamate/die 900 missioni/die

  4. Mezzi di Soccorso Mezzi di Soccorso 24 - Mezzi di Base su Milano 28 - Mezzi di Base sulla Provincia 5 - Mezzi avanzati su Milano 4 - Mezzi avanzati sulla Provincia 1 - Elicottero

  5. La Rete Cardiologica Milanese La Rete Cardiologica Milanese

  6. Da dove nasce il problema Da dove nasce il problema A partire dal 2006 in collaborazione con AREU – Regione Lombardia e la Rete Cardiologica è iniziato un sistematico lavoro di raccolta e analisi dei dati relativi agli Infarti Miocardici STE ricoverati negli ospedali di Milano. • Promuovere il miglior utilizzo possibile delle differenti strategie riperfusive • Ridurre i ritardi nei trattamenti e nei trasporti • Aumentare il numero di pazienti sottoposti ad Angioplastica Primaria (PTCA) entro i 90 minuti dall’ingresso in PS (linee guida AHA/ACC) • Traffico Congestionato • Errato riconoscimento sintomi • Mancato preallertamento

  7. I dati del progetto MOMI2 I dati del progetto MOMI2 Dati Demografici • Età • Sesso Dati Clinici • Sintomo • Terapia • Classe di Killip MOMI2 (one MOnth MOnitoring Myocardial Infarction in MIlan) Dati Organizzativi • Modalità di accesso • Fast Track Raccolte Dati: MOMI2.1 1 giu - 30 giu 2006 90 pz. MOMI2.2 15 nov - 15 dic 2006 147 pz. MOMI2.3 1 giu - 31 lug 2007 220 pz. MOMI2.4 15 nov - 15 dic 2007 131 pz. MOMI2.5 1 giu - 30 giu 2008 120 pz. MOMI2.6 28 gen – 28 feb 2008 133 pz. Tempistiche • DB Door to Balloon • ONSET dal sintomo • ECG • OB Onset to Balloon Outcome • Mortalità • Riduzione segmento ST Studio retrospettivo osservazionale

  8. Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE Analisi descrittiva MOMI2 - GLOBALE Angioplastica:82.07 % 586 casi, di cui 541 ( 92.32% ) primarie 12 ( 2.05% ) rescue 33 ( 5.63% ) elettive (28 dati mancanti) Trombolisi:8.8 % 56 casi, di cui 4 pre-ospedaliere (108 dati mancanti) Non trattati: 100 casi (Diagnosi Tardiva o Riperfusione Spontanea) Modalità di accesso in Ospedale Modalità di accesso per i pz gestiti dal 118

  9. PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2 PTCA - Analisi di Contingenza MOMI2 Esempi di Correlazioni significative: Verifica di dati noti in letteratura clinica a partire dai dati di registro e ripercussioni sulla gestione e l’allocazione delle risorse SESSO vs SINTOMO Le donne tendono a presentare una sintomatologia maggiormente atipica Chi-square test: p-value=0.002 IL PAZIENTE GIUSTO nel POSTO GIUSTO nel MINOR TEMPO POSSIBILE La patologia tende a manifestarsi attraverso una sintomatologia tanto più atipica quanto più si è anziani ETA’ vs SINTOMO Chi-square test: p-value=0.045 MODO vs SINTOMO Sulle sintomatologieatipiche è più difficile effettuare una diagnosi corretta. => più frequente l’invio di mezzi di base Chi-square test: p-value=0.020

  10. PTCA - Analisi descrittiva MOMI2 PTCA - Analisi descrittiva MOMI2 Fattori significativi: • MODO(p-value = 3.510*10-15 ) • FT(p-value = 4.183*10-14) • FESTIVO(p-value = 5.28*10-4) • ECG(p-value = 1.221*10-14)

  11. PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente PTCA - Il mezzo di trasporto del paziente I mezzi medicalizzati (MSA) godono di un percorso privilegiato di accesso all’ospedale (Fast-Track) poiché sono preceduti dalla diagnosi: “preallertamento”. Perciò i pazienti gestiti da MSA ottengono una angioplastica in tempo minore, risparmiando vite e ‘cuore’. Ritardo Benefici a 1 mese <60 min 65 vite salvate/1000 trattati 1-2 ore 37 vite salvate/1000 trattati 2-3 ore 26 vite salvate/1000 trattati 3-6 ore 29 vite salvate/1000 trattati % di pazienti con DB < 90 min nei diversi mezzi: Tempo di DB entro cui viene trattato il 75% dei pazienti nei diversi mezzi: Vite salvate x 1.000 pazienti Tempo dolore-terapia (ore)

  12. Terapia farmacologica: il protocollo 118 Milano Terapia farmacologica: il protocollo 118 Milano

  13. PROGETTO PROMETEO : (PROgetto Milano Ecg Teletrasmessi ExtraOspedaliero) DIAGNOSI PRECOCE DI INFARTO E RIDUZIONE DEL RITARDO EVITABILE TRAMITE LA TELETRASMISSIONE DI ECG 12 DERIVAZIONI DAL TERRITORIO

  14. Sempre dopo A-B-C In presenza di segni vitali (paziente cosciente, respiro autonomo, circolo presente) PAZIENTE CON Dolore toracico presente o riferito Dolore epigastrico Riferita perdita di coscienza Su indicazione della COEU CRITERI

  15. Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero. (Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 ) “Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835) Rete preospedaliera Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94 “..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.” (NIH Publication 93-3304) Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare

  16. Un’ipotesi affascinante: ECG ai soccorritori laici? Un’ipotesi affascinante: ECG ai soccorritori laici? 18 Ottobre 2010 ore 6.30 AM ! Sebbene la mortalità intraospedaliera per lo STEMI è stata significativamente ridotta dalle moderne tecniche di riperfusione e dal potenziamento della prevenzione secondaria, la mortalità assoluta a 28 giorni è virtualmente immdoificata poichè circa due terzi dei decessi avvengono prima di giungere in ospedale, il più frequentemente a causa di aritmie maligne innescate dall’ischemia. Perciò, la migliore possibilità per migliorare la sopravvivenza ad un attacco ischemico è la riduzione del ritardo dall’insorgenza dei sintomi al primo contatto medico e l’indirizzamento ad un trattamento già dalla fase precoce/pre-ospedaliera. Un ECG a 12-d è il migior strumento diagnostico in caso di sospetta SCA, il tracciato dovrebbe essere registrato e interpretato nel minor tempo possibile dopo il primo contatto con il paziente per facilitare la diagnosi precoce ed il traige. Il traccaito in setting preospedaliero o in PS fornisce utili informazioni diagnostiche se interpretato da personale addestrato. La registrazione di un ECG in preospedaliero permette di preallertare le risorse del centro ricevente e di anticipare le decisioni dello specialsita prima di arrivare in ospedale Soccorritori formati e infermieri possono essere addestrati alla diagnosi ECG dello STEMI senza consulenza medica diretta, fino alla successiva conferma da parte dello specialista come controllo di qualità. Se non vi è possibilità di un’interpretazione certa dell’ECG sul territorio, gli algoritmi computerizzati di interpretazione e/o la teletrasmissione sono da considerarsi alternative ragionevoli..

  17. Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti Tele-ECG preospedaliero: da dove siamo partiti • Aumento dei pazienti trattati nel DEA. • Aumento dei pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001) • Riduzione di mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % (P< 0.001) (dati retrospettivi dal US National Registry of Myocardial Infarction database su 66.995 pz.) CantoJG. JACC 97,29,498 • Evidenza che il rapporto costo/beneficio sia vantaggioso • Evidenza che sia sottoutilizzato per problemi organizzativi Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175

  18. Progetto PROMETEO A partire dal Settembre 2008, grazie al supporto di partner istituzionali e finanziatori privati, abbiamo acquisito 54 apparecchiature per la registrazione e la teletrasmissione via GPRS di un ECG 12 d standard. Inizio della formazione soccorritori Novembre ’08 Prima trasmissione ECG 12 d da parte di laici sul territorio: Dicembre ’08 Ad oggi formati 3200 soccorritori Ad oggi trasmessi oltre 15.000 ECG di qualità diagnostica 2009: 5687 2010: 7416 2011: 2086

  19. Learning curve dei soccorritori. Learning curve dei soccorritori. Qualità ! Qualità !

  20. Conclusioni - 1 Conclusioni - 1 Tutti i pazienti con IMASTE sono stati trattati entro 90’ ! L’incidenza di altre patologie che possono beneficiare di percorsi preordinati era sottovalutata

  21. Le ambulanze (MSB) sono più capillari sul territorio, quindi più veloci nel trasporto Ciò equivale a ridurre la mortalità ed il danno arrecato al cuore. IL TEMPO E’ MUSCOLO!

  22. Le analisi statistiche mostrano come i Pazienti che hanno ricevuto un ECG a casa ricevono un trattamento in ospedale con lastessa rapidità che se fossero stati visti da un MSA! Tutti i mezzi di soccorso a Milano sono in grado di intervenire in caso di Fibrillazione Ventricolare con un Defibrillatore semiautomatico

  23. Prometeo in a Nutshell • ECG trasmessi dai MSB: 15,000 • All’interno dei quali 55% patologici! • STEMI 3,7% • NSTEMI 4,6% • STEMI all’interno della coorte trattati in <90’: 95% • Rete IMASTE milano 410/milione ab/anno • Rete IMASTE PROMETEO 105/millione/anno in aggiunta • Occorre sottolineare che questi pazienti erano quelli che il dispatch primario aveva scartato (sintomi atipici, veryearlysymptomsonset) • Abbiamo concentrato la nostra attenzione sugli IMASTE, ma abbiamo scoperto un mondo di ‘emergenza sommersa’ (FA, TPSV, TV, BAV, etc)

  24. Conclusioni - 2 Conclusioni - 2 Simon Dixon, W.Beaumont Hospital Royal Oak Costi: Formazione 1 allievo: 11 euro Formazione per 1 h24: 25 allievi Costo apparecchiatura: circa 2500 euro Costo singolo ecg: 0,35 euro Costo totale msb-ecg h24: < 3000 euro Costi: Giornata degenza media Lombardia: 473 euro rianimazione: circa 850/950 euro stroke unit: 550 euro 1 gg degenza/guadagnata per 6 Pz. = costo MSB-ECG 24h 24

  25. Conclusioni - 3 Conclusioni - 3 • L’esecuzione da parte di soccorritori di ECG 12d è fattibile. • I costi sono affrontabili => risparmio di risorse (precoce rule in / rule out del Paziente) • La partecipazione attiva di PS e Cardiologie è elemento necessario. • Il modello attualmente utilizzato per i MSB si è dimostrato esportabile anche ad altre realtà

  26. Con ilProgetto PROMETEO abbiamo dato alle comuni Ambulanze quello che le analisistatistiche indicano essere lo strumento più potente nel ridurre il tempo di accesso allaterapia dell’Infarto, ovvero la possibilità di teletrasmettere un ECG direttamente da casa del Paziente • Sono stati formati circa 3200 soccorritori • Che hanno trasmesso ad oggi più di 15000 ECG • Riducendo il dolore e anticipando la terapia di oltre 30’ • Con un risparmio di vite umane e una riduzione della futura disabilità

  27. Grazie per l’attenzione! Grazie per la Vostra attenzione

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