1 / 101

第三章 外科病人的体液失调

第三章 外科病人的体液失调. 水、电介质代谢和 酸碱平衡的失调. 水、电介质及酸碱平衡在外科的意义. 体液容量、渗透压、电解质、酸碱度：内环境 是机体正常代谢、器官功能正常的保证。 许多外科急、重症如创伤、大面积烧伤、肠梗阻等都可导致脱水、血容量减少、低钾等内环境紊乱。 内环境稳定是手术成功的基本保证。 水、电介质及酸碱平衡的表现形式是多种多样的，应该全面考虑，不要疏漏。 处理体液失调是外科病人治疗中的重要内容。. 机体正常代谢情况下体液 的保证条件. 体液 主要成分：水、电解质 占体重的 60% （男） 50% （女） 80% （新生儿）

jenibelle-perez
Télécharger la présentation

第三章 外科病人的体液失调

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 第三章 外科病人的体液失调

  2. 水、电介质代谢和酸碱平衡的失调

  3. 水、电介质及酸碱平衡在外科的意义 体液容量、渗透压、电解质、酸碱度：内环境 是机体正常代谢、器官功能正常的保证。 • 许多外科急、重症如创伤、大面积烧伤、肠梗阻等都可导致脱水、血容量减少、低钾等内环境紊乱。 • 内环境稳定是手术成功的基本保证。 • 水、电介质及酸碱平衡的表现形式是多种多样的，应该全面考虑，不要疏漏。 • 处理体液失调是外科病人治疗中的重要内容。

  4. 机体正常代谢情况下体液 的保证条件 体液 主要成分：水、电解质 占体重的 60%（男） 50%（女） 80%（新生儿） ∕细胞内液（男：体重40%； 女：30-35%） ＼细胞外液 ∕血浆（5%） （占体重20%）﹨组织间液／有功能性 ﹨无功能性(极少)

  5. 机体正常代谢情况下体液 的保证条件 • 电解质含量 细胞外液: 阳：Na+， 阴：cl-,HCO3-和蛋白质 细胞内液：阳：K+，Mg2+ 阴：HPO42-和蛋白质 • 体液渗透压 290 ~ 310 mmol/L

  6. 血容量的调节：受肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血容量的调节：受肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节 • 血容量 血管内压 肾小球小动脉压力 动脉壁的压力感受器受刺激 ①肾小球滤过 流经远曲小管的钠 ②肾小球旁细胞 致密班钠感受器 肾素 ③（交感兴奋）肾素 肾素 催化 血管紧张素 肾上腺皮质分泌 醛固酮 远曲小管对钠再吸收，促使钾、氢排出 水再吸收，血容量 上升

  7. 渗透压的调节：受神经-内分泌系统的调节 即下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素系统 体液丧失，渗透压升高时：刺激下丘脑--垂体 后叶--抗利尿激素系统 1、渴感作用，主动饮水。 2、抗利尿激素（ADH)分泌增加，肾远曲小管和 集合管对水重吸收增加，减少水排出。 3、醛固酮方面分泌减少，减少钠的重吸收，增 加钠排出。

  8. 酸碱平衡的调节：受血液中的缓冲对，肺，肾共同调节酸碱平衡的调节：受血液中的缓冲对，肺，肾共同调节 • 机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境 • 正常动脉血浆pH为7.35 ~ 7.45 • 血液中的缓冲对： HCO3- / H2CO3= 20:1 • 肺---呼吸，PCO2调节H2CO3 • 肾---Na+-H+交换，排H+； HCO3- 重吸收； 产生NH3与H+结合成NH4盐排出； 尿的酸化，排出H+。

  9. 血容量比渗透压对机体更为重要 • 血容量：通过肾素-醛固酮系统调解 • 渗透压：通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节 • 两系统共同作用于肾，调节水、钠等吸收、排泄 • 当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，机体优先保证血容量。即抗利尿激素的分泌远大于抑制。

  10. 体液代谢失调的表现 • 容量失调：等渗性的减少或增加，细胞 外液量变化，内液容量无变化。 • 浓度失调：细胞外液中的水增或减，使 渗透颗粒的浓度变化，即渗透压变化 。 • 成分失调：低钾或高钾（细胞外液先变化）

  11. 思考题 • 机体正常代谢情况下的基本保证条件有哪些？

  12. 水和钠的代谢紊乱

  13. 等渗性缺水

  14. 等渗性缺水定义： • 又称急性缺水或混合性缺水。 • 是外科病人最容易发生的。 • 定义：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透 压保持正常。 • 病理基础：细胞外液量骤减。

  15. 等渗性缺水病理生理： 1、水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压不 变。细胞内液外移，细胞缺水。 2、肾小球小动脉压力 压力感受器受刺激 肾小球滤过 流经远曲小管的钠 致密班钠感受器 肾素 醛固酮 远曲小管对钠再吸收，水再吸收，细胞外液量上升。

  16. 等渗性缺水病因： 1、消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。 2、体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、畅梗阻、烧伤等。这些丧失的体液成分与细胞外液基本相同。

  17. 等渗性缺水临床表现： 1、病人恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。 2、丧失量达体重的5%，出现血容量不足的表现：脉搏细速、肢端湿冷、血压下降。 3、丧失量达体重的6~7%，出现休克。常伴代谢性酸中毒。

  18. 等渗性缺水诊断： 1、病史：有消化液或其他体液的大量丧失。 2、临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。 3、实验室检查：血液浓缩现象。电解质无明显降低。尿比重增高。 4、动脉血气分析

  19. 等渗性缺水治疗： 1、治疗原发病。 2、静脉滴平衡液或等渗盐水。 3、积极抗休克。 4、严密监测。 5、注意事项：输大量等渗盐水应防止高氯血症、及早纠正酸中毒、先用盐水后用糖水、纠正缺水后应防治低钾血症。

  20. 低渗性缺水

  21. 低渗性缺水定义： • 又称慢性缺水或继发性缺水。 • 失水和失钠同时出现，但是失钠多于失水。 • 血清钠低于正常（135 mmol/L ）血浆渗 透压低于正常（280 mmol/L ） 。

  22. 低渗性缺水病理生理： 1、ADH减少，肾对水重吸收减少，尿量多，提高渗透压。 2、细胞外液总量更少，组织间液进入血液循环，补充血容量。 3、为了避免血容量的再减少，机体不再顾及渗透压，肾素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，减少钠的排出，增加氯和水的再吸收。 4、血容量的下降，失代偿，刺激垂体后叶， ADH分泌增加，水再吸收，无法维持血容量，出现休克。

  23. 低渗性缺水病因： 1、胃肠道消化液的持续丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性畅梗阻等。 2、大创面的慢性渗液。 3、应用排钠利尿剂，未补钠。 4、等渗性缺水治疗时补水过多。

  24. 低渗性缺水临床表现： 一般无口渴，分三度： 轻度： Na+<135 mmol/L ，疲乏、头晕、手足麻木。 中度： Na+< 130 mmol/L 。视物模糊、软弱无力、起立时容易晕倒，尿少腹胀，P↑,BP↓等。 重度： Na+< 120 mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，出现木僵，甚至昏迷，休克。

  25. 低渗性缺水诊断： 1、病史： 2、临床表现： 3、实验室检查 （1）血液浓缩现象。 （2）血清钠低于正常（＜135 mmol/L ）以下。 （3）尿比重在1.010以下，尿Na+、cl-明显减 少。

  26. 低渗性缺水治疗: 1、治疗原发病。 2、静脉滴含盐溶液或高渗盐水。输液原则：输注速度应该先快后慢，总输入量应分次完成。补钠量可按下列公式计算：需补充的钠量(mmol )=[血钠的正常值（mmol/L）- 血钠测的值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6(女性为0.5)3、先积极抗休克，补充血容量，先晶体后胶体，晶体是胶体的2~3倍。 4、严密监测血钠、血气，当日补一半，见尿补钾（尿量＞40ml/h）。

  27. 高渗性缺水

  28. 高渗性缺水定义 • 又称原发性缺水。 • 失水和失钠同时出现，失水多于失钠。 • Na+高于正常（＞145 mmol/L ） • 血浆渗透压高于正常。

  29. 高渗性缺水病理生理： 1、严重的缺水使细胞内液移入细胞外间隙，细胞内 外液量都减少。脑组织缺水导致脑功能障碍。 2、高渗状态刺激口渴中枢，饮水。 高渗使ADH分泌增多，肾对水重吸收增多，尿量 减少，降低渗透压，恢复血容量。 3、严重的缺水使血容量显著减少，醛固酮分泌增加，加强钠和水的再吸收，以维持血容量。

  30. 高渗性缺水病因 1、摄入水不足。 2、水分丧失过多，高热大量出汗（汗中Nacl 0.25%）、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制多尿。

  31. 高渗性缺水临床表现： 轻度：口渴，失水2~4%。 中度：极度口渴、无力、尿少，唇舌干燥， 皮肤无弹性，眼窝凹陷，伴烦躁不安。 安，失水4~6%。 重度：病人躁狂、幻觉、甚至昏迷，失水超 过6%。

  32. 高渗性缺水诊断 1、病史： 2、临床表现： 3、实验室检查 （1）血液浓缩现象。 （2）血清钠高在150mmol/L 以上。 （3）尿比重高。

  33. 高渗性缺水治疗 1、治疗原发病。 2、静脉滴葡萄糖溶液或低渗盐水（0.45%） ，补充已丧失的液体和每天需要量。 3、严密监测。 4、注意补钠。

  34. 注意事项 • 所需补充液体量的估计方法有：a、根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400~500ml；b、根据血NA+浓度计算，补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4。为避免输入过量而致血容量的过分扩张及水中毒，计算所得的补水量不宜在当日一次输入，一般可分为在二天内补给；③应适当补钠；④尿量达40ml/h时应补钾；⑤注意纠正酸中毒。

  35. 水中毒 稀释性低钠血症

  36. 体内 钾 的异常

  37. 体内钾的情况 • 体内98%的钾于细胞内，仅仅2%于细胞外，但具重要性。 • 正常血清钾浓度为3.5~5.5mmol/L。 • 生理功能：参与、维持细胞的正常代谢。 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡。 维持神经肌肉组织的兴奋性。 维持心肌正常功能。

  38. 低钾血症定义： • 低血钾：血清钾浓度低于3.5mmol/L。 • 低钾血症：各种原因引起的血清钾浓度低于3.5mmol/L，导致以肌细胞功能障碍为主的病症。

  39. 低钾血症病因： 1、长期进食不足； 2、补液中钾不足； 3、所有排钾利尿剂（速尿、利尿酸），排钾多； 4、呕吐、胃肠减压、肠漏等肾外丧失； 5、钾向组织内转移，大量葡萄糖、胰岛 素的使用，碱中毒时。

  40. 低钾血症临床表现 1、最早的临床表现是肌无力，先四肢软弱无力，后呼吸困难。 2、肠麻痹表现：厌食，恶心呕吐和腹胀、肠蠕动消失。 3、心脏受累表现：传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为T波降低、变平或倒置，ST降低，QT间期延长和U波。

  41. 心电图

  42. 低钾血症：反常性酸性尿 低钾血症可致代谢性碱中毒，一方面K+由细胞内移出，每移3个K+，即有2个Na+和1个H+移入细胞内，使细胞外的H+浓度下降；另一方面，远曲小管Na+，K+交换减少， Na+，H+交换增加，使排H+增多，病人出现代谢性碱中毒，尿呈酸性。

  43. 低钾血症的诊断 1、病史 2、临床表现 3、血清钾低于3.5 mmol/L。 4、心电图检查可作辅助性诊断手段。

  44. 低钾血症的治疗 1、解除病因。 2、分次补钾，边补边观察。 3、见尿补钾，尿量达40ml/h。 4、轻的可口服，多需要静脉补钾，根据血钾的浓度，每天补40~80mmol，即氯化钾3~6克。注意补钾的速度和浓度，每升输液中含钾不超过40mmol（相当于氯化钾3g），缓慢滴注，应该控制在20mmol/h以下。

  45. 高钾血症 • 高血钾：血清钾浓度高于5.5mmol/L。 • 病因： 1、进入体内的钾太多，补液中钾多；大 量输入库存血等。 2、肾排钾功能减退；应用保钾利尿剂； 盐皮质激素不足。 3、细胞内钾移出，如溶血、组织损伤， 以及酸中毒。

  46. 高钾血症 • 临床表现 1、无特异性。可有神志模糊、感觉异常和 肢体软弱无力等。 2、严重者有微循环障碍的表现：皮肤苍白、 发冷、青紫、低血压。 3、最危险的是高血钾可致心脏骤停。 4、典型的心电图改变为T波高尖，QT间期延 长，随后QRS增宽，PR间期延长。

More Related