Erişkinlerde obstrüktif uyku apne sendromu: PAP tedavisi

1. Erişkinlerde obstrüktif uyku apne sendromu: PAP tedavisi Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ

2. Sunum Planı • OUAS tedavi yöntemleri • PAP tedavisi etki mekanizması • PAP cihazları • Maskeler • PAP tedavisi endikasyonları • PAP tedavisinin etkileri • Kompliyans • PAP tedavisinde sorunlar ve çözümleri

3. Genel önlemler Ağız içi araç uygulamaları PAP tedavisi CPAP APAP BİPAP Adaptif servo ventilatörler Cerrahi tedavi Nazal Yumuşak damak Dil kökü Maksillomandibular Alternatif tıp Uyku Apne Sendromu Tedavisi

4. Tedavi Algoritmi Ağırlık derecesinin belirlenmesi Gündüz aşırı uyku hali Apne hipopne süresi Apne-hipopne indeksi Arousalindeksi Oksijen desaturasyonu Eşlik eden hastalıklar Kardiyovasküler komplikasyonlar Sempatik aktivite

5. Tedavi Algoritmi (Ağırlık Derecesi) Kendi aralarında korelasyon • Apne-hipopne indeksi • 5-15 Hafif • 16-30 Orta • >30 Ağır • Oksijen desaturasyon indeksi • ODİ (%4) > 10 • Gündüz aşırı uyku hali • Epworth > 10 İnflamasyon belirteçleri CVS komplikasyonlar ? Konsensus oluşturulmuş bir ağırlık kriteri yok

6. Tedavi Algoritmi AHİ 16-30 >30 5-15 Genel önlemler, KBB tarafından anatomik obstrüksiyonun düzeltilmesi CVS komplikasyonlar ve/veya GAUH Yok Var PAP Tedavisi Her olgu kendi şartları içinde risk faktörleri, objektif ağırlık parametreleri, tedaviye olası uyum, ve komplikasyonları dikkate alınarak tedavi edilmelidir Genel önlemler Cerrahi tedavi Ağız içi araç

7. Uykuda sağlıklı solunum Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

8. OUAS Oluşum mekanizması Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

9. Sorun Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç Çözüm ?

10. PAP Tedavisi Üst solunum yolları dilatatör kasları İnspirasyon sırasında oluşan intraluminal negatif basınç

11. PAP cihazları • PAP cihazı oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit kompresördür. • yüksek devirli bir jeneratör, • düşük dirençli bir hortum ve • uygun bir maske ile • üst solunum yoluna pozitif basınç uygulanmasını sağlar.

13. PAP tedavisi modaliteleri • CPAP (Continous Positive Airway Pressure) • Sabit basınçlı CPAP • Otomatik CPAP (APAP) • BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) • Yeni geliştirilen cihazlar • Otomatik BPAP • Adaptif servo ventilatör

17. CPAP cihazları • CPAP cihazları • 2-20 cmH2O basınç • 20-60 L/dak akım • Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için, • ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı azaltır, • inspirasyonda ise basınç düştüğü ölçüde akımı artırır • böylece üst solunum yolunda sürekli sabit basınç sağlar.

18. CPAP etkileri • Üst solunum yolunda pnömatik sabitleme • Fonksiyonel rezidüel kapasitede artma • Üst solunum yolu ödeminde azalma

19. Rampa özelliği • Cihaz belirlenen bir minimum basınçtan belirlenen sürede, etkin basınca yavaş yavaş ulaşacak şekilde ayarlanır. • Hasta istediği anda rampa sistemini devre dışı bırakabileceği gibi gecenin herhangi bir saatinde, uyanıklık sonrası tekrar uykuya dalmak için yeniden devreye sokabilir. • Hasta uyumu ? • Etkinlik ? Hasta uykuya dalana kadar 15-20 dak. yeterlidir.

20. Nemlendirme • Üst solunum yolu müköz membranlarında kuruluğu önleyerek hasta uyumunu arttırdığı bildirilmiştir. • AASM CPAP cihazlarında nemlendirme ünitesi kullanımını rutin olarak önermektedir. AASM. Sleep 2006; 29: 375-80.

21. Otomatik CPAP (APAP) • Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular ortaya çıktığında basınç otomatik olarak yükseltilip, bir süre apne olmadığında düşürülmesi şeklindedir. • horlama • üst solunum yolu rezistansı • üst solunum yolundaki hava akımı • Hasta uyumu ? Etkinlik ? Yeni algoritmalı APAP geliştirme çalışmaları… Bu parametrelerin tümünü uyarı kabul eden cihazlar… Galetke W, et al. Pneumologie. 2009 Feb 19. (Epub ahead of print)

22. APAP • Uyku evresi • Vücut pozisyonu • Alkol ve sedatif kullanımı • Kilo alımı • APAP önerilen durumlar • Titrasyon • Konvansiyonel cihaza uyumsuzluk • Titrasyon gecesi basınç ihtiyacında sık değişiklik- Pozisyonel apne ?? Basınç ihtiyacını değiştirir

23. APAP- Konvansiyonel CPAP • APAP’ların, etkinlik ve kompliyans açısından, konvansiyonel CPAP’a üstün olduğunu gösteren net bir veri yoktur. • OUAS tanısı ile CPAP endikasyonu konulan 20 olguya • 8 hafta sabit basınçlı CPAP • 8 hafta APAP kullanılmış • AHİ’deki düşüş, Epworth skorundaki düzelme ve tedaviye uyum açısından fark saptanmamış • Hastaların %65’i APAP’ı tercih etmiştir. Galetke W, et al. Respiration. 2008; 75: 163-9

24. APAP önerilmeyen durumlar • Santral apne • Obezite-hipoventilasyon sendromu • Aktif kardiyovasküler hastalık • Nöromüsküler hastalık • Göğüs deformitesi • Geçirilmiş uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

25. BPAP • BPAP cihazları, solunum siklusunun inspirasyon (IPAP) ve ekspirasyon (EPAP) fazlarında farklı basınçlar ayarlanmasına olanak tanır. • Hasta konforu • CPAP’ın yetersiz kaldığı haller • KOAH ve OUAS birlikteliği • Obezite hipoventilasyon sendromu • Cheyne-stokes solunumu • Nöromüsküler hastalık • Kifoskolyoz

26. Ek O2 tedavisi • OUAS’da genellikle CPAP intermittant hipoksinin önlenmesi için yeterlidir. • OUAS’da optimal CPAP ile hipoksi önlenemezse maskeden hava kaçağı ve eşlik eden hastalıklar araştırılmalıdır. • Bunlar yoksa CPAP tedavisine O2 eklenmelidir • Eşlik eden KOAH ve/veya Obezite hipoventilasyon sendromu varlığında BPAP ve hatta BPAP + O2 tedavisi gerekli olabilir.

27. Adaptif Servo Ventilatör (ASV) • Santral uyku apne sendromu • Cheyne-stokes solunumu • Kreşendo- dekreşendo arasında apneler vardır, siklus süresi uzundur • Kalp yetmezliği • Serebrovasküler hastalıklar

28. ASV cihazlar

29. Bütçe Uygulama Talimatı (ASV)

30. Maske Seçimi • CPAP cihazının etkinliğinde ve hastanın cihaza uyumunda en önemli etkenlerden birisi ise maske seçimidir. • Maske tipleri • Nazal maske • Oronazal maske • Nazal pillow İlk tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir

31. Nazal Maske • Ekspire edilen havanın yeniden solunmasını engellemek için maskedeki küçük bir delik veya valv ile 10-15 L/dak hava ekspire edilir • Ek O2 uygulanabilir. O2’nin dilüe olacağı unutulmamalıdır.

32. Oronazal maske ve nazal pillow Nazal maskeye uyumsuz hastalarda kullanılabilirler

33. CPAP tedavisi endikasyonları • AASM (American Academy of Sleep Medicine) • Apne İndeksi (Aİ) ≥ 20 • AHİ ≥ 30 • AHİ ≥ 10, ek olarak GAUH, HT, CVS veya SVO olan olgular • Solunumsal arousal indeksi (SSİ) ≥ 10 ve GAUH olan olgular

34. Bütçe Uygulama Talimatı

35. PAP- kontrendikasyon • Kesin bir kontrendikasyonu yoktur. • Büllöz akciğer hastalığı • Tekrarlayan burun • ve sinüs enfeksiyonları Göreceli kontrendikasyon Basner RC. NEJM 2007; 17: 1751-8 CPAP tedavisi sırasında pnömotoraks rapor edilmemiştir. Daha önce kafa travması öyküsü olan bir hastada BOS kaçağı olduğu bildirilmiştir. Kuzniar TJ, et al. Chest 2005; 128: 1882-4.

36. Gebelikte CPAP • Gebede CPAP kullanılabilir mi ? • OUAS tanısı olan 12 gebe, gebeliği boyunca CPAP kullanımı açısından izlenmiş, • gebelerde semptomların düzeldiği, • hiçbir olguda hipertansiyon veya preeklampsi ortaya çıkmadığı, • tüm bebeklerin sağlıklı olduğu belirlenmiş ve • yan etkilerin diğer CPAP kullanıcılarından farklı olmadığı saptanmıştır. Uyku apne sendromlu hamilelerde CPAP tedavisinin güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir Guilleminault C, et al. Sleep Med 2004;5:43-51.

37. PAP tedavisinin etkileri Apne/hipopneler X X X İntratorasik (-) basınç Hipoksemi Arousallar ve uyku bölünmesi Afterload artışı İnflamasyon Sempatik aktivite artışı Ateroskleroz, aritmiler, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon Sistemik hipertansiyon, inme, insülin rezistansı, metabolik sendrom, trafik kazaları, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, depresyon, libido azalması iş ve evlilik sorunları,…

38. CPAP- Horlama ve GAUH • CPAP horlamayı sona erdirir • Subjektif ve objektif GAUH’ni düzeltir • Kognitif fonksiyonlarda düzelme sağlar • Depresyonu azaltır • Yaşam kalitesinde düzelme sağlar

39. “Post-CPAP sleepiness” Rezidüel gündüz uyku hali • PAP tedavisine rağmen uyku hali yakınmasının devam etmesi • Cihaza uyum • Diğer uyku bozuklukları • Huzursuz bacak, narkolepsi,… • Sıklığı • Fransa’da 32 merkezde 502 CPAP olgusu • Cihaza uyum gösteren olguların %12’sinde rezidüel uykululuk • %6 diğer uyku bozuklukları • %6 CPAP tedavisinde primer rezidüel uyku hali Pepin JL, et al. Eur Respir J. 2009; 33: 1062-7.

40. Huzursuz Bacak Sendromu • OUAS olgularının %2-8.3’ünde huzursuz bacak sendromu eşlik eder. • Eşlik eden huzursuz bacak sendromunun, OUAS’da CPAP tedavisinin GAUH ve depresyon üzerine etkinliğini olumsuz yönde etkilediği tespit edilmiştir. Lakshminarayanan S, et al. Mov Disord 2005; 20: 501-3. Rodrigues RND, et al. Arq Neuropsiquiatr 2007; 65: 54-8.

41. CPAP- Hipertansiyon • Çok sayıda geniş serili çalışma ile OUAS ile hipertansiyon arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. • Esansiyel hipertansiyon tanısı alan olguların da %22-30’unda OUAS olduğu saptanmıştır. • CPAP tedavisinin hipertansiyon üzerine etkisi ???? Nieto FJ, et al. JAMA 2000;283:1829-1836

42. CPAP- Hipertansiyon • CPAP tedavisinin hipertansif kişilerde kan basıncını düşürdüğü ileri sürülmüştür. • Dimsdale ve ark. • Hipertansif OUAS olgularında CPAP tedavisinin nokturnal kan basıncını azalttığını ancak bu etkinin gündüz devam etmediğini bildirmişlerdir. Pepperell JC, et al. Lancet 2002; 359: 204-10. Becker HF, et al. Circulation 2003; 107:68-73. Dimsdale JE, et al. Hypertension 2000; 35:144-7.

43. CPAP- Hipertansiyon • OUAS tanısı olan ancak gündüz aşırı uyku hali olmayan olgularda CPAP tedavisinin kan basıncını etkilemediği ileri sürülmüştür. • OUAS ve HT tanısı olan 68 olgunun randomize edildiği bir çalışmada • Etkin basınçta CPAP tedavisi ile etkin olmayan basınçta CPAP (1 cmH2O) karşılaştırılmış • CPAP tedavisi ile 4 hafta sonunda sistolik ve diastolik kan basıncında anlamlı düşme saptanmamıştır. Robinson GV, et al. Eur Respir J 2006; 27: 1229-35. Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2006; 129: 1459-67.

44. CPAP- Hipertansiyon • Kontrolsüz HT olan 60 olguya PSG yapılmış • 39 olguda AHİ>15 saptanmış, 33 olgu çalışmayı tamamlamış • 3 aylık CPAP tedavisi sonrası kan basıncı holteri ile yapılan kontrolde • Sistolik kan basıncında ortalama • gündüz -5.3 mmHg, gece -7.3 mmHg düşüş sağlanmış (anlamlı) • Diastolik kan basıncında ise anlamlı düşüş saptanmamış. Martinez Garcia MA, et al. Eur Respir J 2007; Epub print.

45. OUAS- İnflamasyon ve Ateroskleroz • OUAS’da tekrarlayan hipoksi ataklarının, çeşitli inflamatuar mediatörlerin salınımına ve bu yolla aterogenesisin ilerlemesine yol açtığı ileri sürülmüştür. • sempatik aktivasyon, • hipertansiyon, • obezite, insülin rezistansı ve dislipidemi Köktürk O, et al. Respir Med 2006; 100: 536-41. Ursavas A, et al. Respiration 2006; Epub print CPAP tedavisi ile inflamasyon belirteçlerinin gerilediği bildirilmiştir.

46. CPAP- Kalp yetmezliği • CPAP tedavisi • Sempatik aktiviteyi azaltır • Kalbin afterloadını azaltır • Ejeksiyon fraksiyonunu arttırır (EF kalp yetmezliğinde sürvi için en iyi prediktördür.) • Myokardın O2 ihtiyacı • OUAS’da PET ile myokardial C11 asetat tutulumunun (myokardın oksidatif metabolizması) arttığı • CPAP tedavisi ile tutulumun anlamlı düzeyde azaldığı saptanmıştır Bradley TD, et al. Circulation 2003; 107: 1671-8. Yoshinaga K, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 450-8.

47. CPAP- Akut CVS olay • 377 basit horlama, 403 tedavisiz hafif-orta OUAS, 235 tedavisiz ağır OUAS, 372 CPAP kullanan OUAS ve 264 sağlıklı erişkin • Ortalama 10.1± 1.6 yıl izlenmiş, fatal ve nonfatal CVS olay açısından izlenmiş. 100 olguda yıllık Marin JM, et al. Lancet 2005; 365: 1046-53.

48. CPAP- KKY ve Mortalite • Kalp yetmezlikli olgularda santral apne mortalite ilişkisi çok araştırılmıştır. • Kalp yetmezliği- OUAS- CPAP mortalite • Sol kalp yetmezlikli 145 olgu tümüne PSG • AHİ>15 olan 51 olgu; 14’ü düzenli CPAP kullanmış (ortalama 7 yıl izlem) • Tedavisiz OUAS’da, OUAS olmayan Kalp yetmezliklerine göre mortalite anlamlı yüksek • CPAP kullanan 14 olguda ise mortalite yok. • KKY+OUAS da CPAP mortaliteyi azaltır. Wang H, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1625-31.

49. Cheyne-stokes solunumu • En sık nedeni sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı konjestif kalp yetmezliğidir (KKY) • KKY hastalarında (EF<%45) • %10-15’inde obstrüktif uyku apnesi • %30-60’ında ise Cheyne-stokes solunumu saptanmaktadır Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

50. CPAP- Mortalite • Ağır OUAS tanılı olguların retrospektif değerlendirmesinde 5 yıllık sürvi • CPAP kullananlarda %97 ve CPAP kullanamayanlarda %80 (p<0.05). • CPAP kullananlarda (6 saat/gün) %96.4 ve CPAP kullanamayanlarda (1 saat/günden az) %85.5 (p<0.05). Marti S, et al. ERJ 2002; 20: 1511-8. Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2005; 128: 624-33